Phần mềm mô phỏng bệnh nhân ảo

Thảo luận chi tiết

Trường hợp này được trình bày với sự hợp tác của Chương trình giảng dạy mô phỏng nội trú y học khẩn cấp cho nhi khoa (EM ReSCu Peds) và Cuộc sống học thuật trong y học khẩn cấp (ALIEM). Nó được điều chỉnh từ ED ResCU Peds Case 5: Diabetic Ketoacidosis (bởi Tiến sĩ Kimberly Schertzer và Melissa Hersh), có sẵn tại ALIEM.com.

Bệnh nhân của bạn có biểu hiện nôn mửa, mất nước và mệt mỏi và được phát hiện là bị nhiễm toan ceton do tiểu đường (DKA). Dưới đây là các mục tiêu học tập chính cho biểu hiện bệnh nhân này.

1) Mô tả các dấu hiệu / triệu chứng sốc ở trẻ (hiểu).

Sốc là trạng thái lưu lượng máu đến các mô / cơ quan lưu thông không đáp ứng đầy đủ nhu cầu. Trẻ em dễ bị tổn thương tim mạch do sốc vì cả sự khác biệt về sinh lý (so với người lớn) và dự trữ hạn chế của chúng.

– Nói chung, hạ huyết áp là phát hiện muộn trong sốc nhi. Đánh giá tình trạng tưới máu (ví dụ: làm đầy mao mạch) có thể đưa ra dấu hiệu sớm: làm đầy mao mạch chậm gợi ý “sốc lạnh” (nguồn tim mạch hoặc giảm thể tích) và làm đầy mao mạch rất nhanh gợi ý “sốc ấm” (ví dụ: nguyên nhân phản vệ hoặc phân phối) – Một dấu hiệu sốc sớm khác ở trẻ em là nhịp tim nhanh và giảm nạp mao mạch, so với huyết áp thấp.

2) Chứng minh đánh giá sớm của một bệnh nhân bị bệnh nặng (ứng dụng).

Nói chung, việc đánh giá một đứa trẻ bị bệnh nặng đòi hỏi phải đánh giá nhanh tam giác nhi khoa (ngoại hình, hơi thở, màu sắc) kết hợp với khảo sát chính với sự nhấn mạnh vào tình trạng lâm sàng.

Ngoại hình: Trạng thái tinh thần, mức độ kích thích và thay đổi lời nói / tiếng khóc Công việc thở: Lưu ý sự hiện diện của âm thanh hơi thở bất thường, co rút, phập phồng mũi, càu nhàu, ngưng thở

Tuần hoàn đến da: Lưu ý sự hiện diện của xanh xao, chậm nạp mao mạch, lốm đốm, tím tái

Khảo sát chính:

Đường thở: Bệnh nhân có đường thở bằng sáng chế không?
Thở: Nghe tim cho âm thanh hơi thở hai bên.
Tuần hoàn: Đánh giá sự hiện diện/vắng mặt của mạch và mức độ tưới máu ngoại biên, tiếng tim, trướng gan.
Khuyết tật: Báo cáo Thang điểm hôn mê Glasgow, kiểm tra đồng tử, D cho dextrose.
Tiếp xúc: Cho phép hình dung đầy đủ về bệnh nhân.

3) Giải thích các dấu hiệu / triệu chứng và thay đổi trong phòng thí nghiệm của DKA bao gồm tăng đường huyết và nhiễm toan (đánh giá).

Tăng đường huyết >200 mg/dL
– Nhiễm toan: pH tĩnh mạch <7,3 hoặc HCO3- <15 mEq/L Glucose và ketone trong nước tiểu hoặc ketonemia (BOHB >1 mmol/L)
DKA nhẹ (pH: 7,2-7,3) (HCO3-: 10-14 mEq/L)
— DKA vừa phải (pH: 7,1-7,2) (HCO3: 5-9 mEq/L)
— DKA nặng (pH: <7.1) (HCO3-: <5 mEq/L)

4) Xây dựng và thực hiện kế hoạch quản lý ban đầu cho trẻ trong DKA (ứng dụng).

– Bước đầu tiên trong điều trị DKA là đánh giá tình trạng mất nước, cân nặng và tình trạng tinh thần.
– Bước thứ hai trong điều trị DKA liên quan đến xét nghiệm máu:
Xét nghiệm tại điểm chăm sóc (POC):
Mức đường huyết – Beta-hydroxybutyrate trong máu (có thể không có sẵn POC ở tất cả các địa điểm)
Ketone nước tiểu (có thể được tìm thấy trên que thăm nước tiểu)
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm:
Mức đường huyết (để có giá trị chính xác hơn)
Chất điện giải huyết thanh (bao gồm bicarbonate – cho phép tính toán khoảng cách anion)
BUN / creatinine
Công thức máu toàn bộ

– pH / pCO2
– Canxi, phốt pho, magiê

– Bước thứ ba bao gồm thuốc:
Nước muối (xem thảo luận chi tiết bên dưới)
Insulin
+/- Kali
— +/- D10
– Tránh bicarbonate (thiếu lợi ích và khả năng gây hại)

5) Xem xét các nguy cơ truyền dịch tích cực trong trường hợp DKA như phù não (đánh giá).

Tổn thương não (hoặc phù não) là rất hiếm. Tỷ lệ mắc mới có ý nghĩa lâm sàng của nó là từ 0,3-0,9% các đợt ở trẻ em bị DKA. (Nhiều hoặc hầu hết những người khác bị DKA sẽ bị phù não cận lâm sàng mà không có dấu hiệu thần kinh). Nó phổ biến hơn ở trẻ em bị DKA so với người lớn, và những người bị DKA nặng nhất có nguy cơ cao nhất đối với các biến chứng não. Nó có thể xuất hiện trước khi điều trị DKA hoặc trong thời gian đó (từ 3-12 giờ sau khi bắt đầu điều trị). Nguyên nhân không được hiểu hoàn toàn. Công việc ban đầu nghĩ rằng đó có thể là tỷ lệ quản lý chất lỏng nhưng điều này đang bị thách thức với các dòng nghiên cứu hiện tại.

– “Thử nghiệm lâm sàng về tỷ lệ truyền dịch cho nhiễm toan ceton do tiểu đường ở trẻ em”: ngày 14 tháng 6 năm 2018 – N Engl J Med 2018; 378:2275-2287 (DOI: 10.1056/NEJMoa1716816)
Các yếu tố nguy cơ tổn thương não ở DKA: – Có tính axit nặng trên biểu hiện
ban đầu- BUN cao khi biểu hiện (gợi ý giảm thể tích tuần hoàn máu lớn hơn)
PCO2 thấp- Mức natri tăng không đủ khi bắt đầu điều trị DKA – Tuổi trẻ hơn (<3-5 tuổi) khi biểu hiện (vì chẩn đoán thường bị trì hoãn)
Xác định phù não (dụng cụ nguy cơ phù não):
Dương tính nếu có bất kỳ điều nào sau đây:
– 1 tiêu chuẩn
chẩn đoán — Phản ứng bất thường bằng lời nói hoặc vận động đối với cơn đau
Tư thế (decorticate hoặc decerebrate)
Nhìn đôi hoặc liệt dây thần kinh sọ não (III, IV, VI)– Mô hình hô hấp bất thường (Cheyne-Stokes, ngưng thở, càu nhàu, thở nhanh)

-2 tiêu chí
chính- Tiểu không tự chủ không phù hợp với lứa tuổi – Bất thường, dao động hoặc suy giảm trạng thái tinh thần sau khi bắt đầu điều trị (bao gồm cả kích động) Gieo nhịp tim bất thường (giảm hơn 20 nhịp) không được giải thích bằng giấc ngủ hoặc tình trạng
thể tích nội mạch được cải thiện- 1 chính (ở trên) cộng với 2 tiêu chí phụ (tiêu chí phụ được liệt kê bên dưới)
– Nôn mửa *
– Nhức đầu *
– Thờ ơ hoặc cáu kỉnh (đặc biệt nếu bắt đầu / tiếp tục sau khi bắt đầu điều trị DKA)
– Huyết áp cao (ví dụ: huyết áp tâm trương >90 mmHg)
– 1 tiêu chí chính cộng với 1 tiêu chí phụ (nếu <5 tuổi)
Quản lý phù não: Điều trị nên bắt đầu ngay khi nghi ngờ phù não.
Điều trị tăng ICP:
– Tránh các loại thuốc làm tăng ICP
Nâng cao đầu giường 30 độ
– Liệu pháp tăng thẩm thấu:
Điều trị bậc một: Mannitol 0,5-1g/kg IV trên 10-15 phút.

Điều trị bậc hai: Nước muối ưu trương 2,5-5 ml/kg trên 30 phút
Tư vấn phẫu thuật thần kinh để có thể đo
ICP Nguyên tắc chung:
Nước muối IV để cải thiện tổn thương
nội mạch- 10-20 ml/kg nước muối sinh lý hoặc nước muối sinh lý hoặc lactat ringers
– Đảm bảo đường thở đầy đủ và hỗ trợ thông khí khi cần thiết
– Oxy bổ sung khi cần thiết để duy trì mức
02 bình thường- Tránh đặt nội khí quản nếu có thể Nếu cần đặt nội khí quản, hãy thở gấp để duy trì pCO2 mà họ đã có trước khi mất bù. Giảm điều này trong vài giờ.
6) Quản lý hạ kali máu và tăng đường huyết có khả năng hạ đường huyết trong trường hợp sử dụng insulin (ứng dụng).
Bệnh nhân DKA nặng cũng có thể cần bổ sung kali IV. Vì mục tiêu của quản lý insulin là đóng khoảng cách anion, dextrose bổ sung có thể cần thiết khi mức

glucose huyết thanh giảm xuống dưới 250.
Khi thêm dextrose cho glucose <250 mg / dL, bạn có thể sử dụng “phương pháp 2 túi”.
Đầu tiên, tính tỷ lệ duy trì bằng công thức tiêu chuẩn:
cơ thể đầu tiên 2 ml / kg / giờ cho 10 kg trọng lượng cơ thể thứ hai 1 mL / kg / giờ cho trọng lượng
4 mL / kg / giờ cho 10 kg trọng lượng còn lại Trong trường hợp này (pt nặng 30 kg): 70 ml / giờ
Thứ hai, nhân con số này với 1,5x.
Trong trường hợp này: 105 ml / giờ
Cuối cùng, xác định tỷ lệ phần trăm của túi nào sẽ cho.
Hạ kali máu trong DKA biểu thị sự thiếu hụt kali toàn phần sâu sắc. Thận trọng với insulin IV và liệu pháp bicarbonate được bảo đảm, bởi vì nó có thể làm giảm thêm nồng độ kali.

PFCCS (Hỗ trợ chăm sóc quan trọng cơ bản cho trẻ em) khuyến cáo phác đồ thay thế kali IV bảo tồn:
– Nếu K+ 3,0-3,5 mEq/L, dùng 0,25 mEq/kg KCL trong 1 giờ.
Nếu K+ 2,5-3,0 mEq/L, dùng 0,5 mEq/kg trong 2 giờ. Nếu K+ <2,5 mEq/L, dùng 0,75 mEq/kg trong 3 giờ, kiểm tra mức K giữa chừng trong lần truyền này. –
Sau khi xác định ban đầu nhiễm toan ceton do tiểu đường, bệnh nhân cần được điều trị kali, dịch truyền tĩnh mạch và insulin. Bệnh nhân cần được đưa vào ICU nhi khoa để tiếp tục điều trị. Hầu hết các tổ chức áp dụng một giao thức tiêu chuẩn để quản lý tình trạng này.
Đọc thêm:
EM ReSCu Peds 5: Nhiễm toan ceton do tiểu đường. ALIEM (Cuộc sống học thuật trong y học khẩn cấp). https://www.aliem.com/emrescupeds-em-resident- simulation-curriculum-pediatrics/case-5-diabetic- ketoacidosis/