Phần mềm mô phỏng bệnh nhân ảo

Case 191

Thảo luận chi tiết

Bệnh nhân này có biểu hiện ngộ độc digoxin cấp tính và cần điều trị kháng thể đơn dòng (fab miễn dịch digoxin) để ngăn ngừa rối loạn nhịp gây chết người.

Chẩn đoán phân biệt chòm sao các triệu chứng của bệnh nhân này (buồn nôn, thay đổi thị giác, đánh trống ngực) rất rộng và bao gồm nhồi máu cơ tim cấp tính gây rối loạn chức năng hệ thống dẫn truyền, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, hạ natri máu, tăng kali máu, đột quỵ thiếu máu cục bộ (tuần hoàn sau), bệnh Lyme (ảnh hưởng đến hệ thống dẫn truyền tim), rung nhĩ với RVR và viêm dạ dày ruột.
Digoxin ức chế bơm Na-K ATPase, dẫn đến tăng nồng độ canxi nội bào trong tế bào cơ tim. Ở cấp độ điều trị, điều này có thể làm tăng co bóp và làm chậm dẫn truyền nút AV; Tuy nhiên, khi dùng quá liều digoxin có thể gây ra một loạt các rối loạn nhịp tim dẫn đến mất bù tim cũng như tăng kali máu. Digoxin có thể tích phân bố rất lớn, được đào thải qua thận và có thể tích tụ trong trường hợp mất nước hoặc các nguyên nhân khác làm giảm tưới máu thận.

Sau khi uống, khởi phát các triệu chứng xảy ra trong vòng 2 giờ và nồng độ digoxin cao nhất xảy ra sau 6 giờ. Ở những bệnh nhân dùng digoxin mãn tính, độc tính có thể xuất hiện trong trường hợp nồng độ huyết thanh điều trị (do khối lượng phân phối thuốc lớn). Độc tính có liên quan đến một loạt các rối loạn nhịp tim bao gồm VT hai chiều, khối dẫn truyền, nhịp nối tăng tốc, nhịp nhanh nhĩ kịch phát với khối AV, AF chậm, VT và VF trong số những người khác. Những điều này có thể gây CHF cấp tính dẫn đến sốc tim. Độc tính cũng có thể gây thay đổi trạng thái tâm thần, mờ mắt, quầng sáng thị giác màu xanh lá cây hoặc màu vàng, chán ăn, nôn mửa và đau bụng.

Cần tập trung ổn định vào việc tiếp cận IV, đặt bệnh nhân lên màn hình và đặt miếng đệm để theo dõi và nhịp độ khử rung tim tiềm năng nếu cần ngoài việc giải quyết hạ huyết áp. Xét nghiệm thiết yếu bao gồm ECG, mức digoxin (phạm vi điều trị 0,5-2 ng / mL; hãy nhớ rằng độc tính mãn tính có thể xảy ra với mức bình thường), bảng hóa học, nồng độ canxi và magiê.

Phương pháp điều trị quan trọng cho bệnh nhân này là tiêm 5-20 lọ IV đẩy (IVP) các mảnh digoxin Fab (Digibind). Chỉ định điều trị theo kinh nghiệm bao gồm:
* Uống >10 mg ở người lớn hoặc 0,2 mg / kg hoặc 4 mg ở trẻ em
* Tăng kali máu >5-5,5 mEq / L
* Rối loạn nhịp tim bao gồm VT, nhịp tim nhanh nhĩ, khối AV thay đổi và nhịp tim chậm không đáp ứng với atropine
* Hạ huyết áp liên quan đến sốc tim sắp xảy raNếu không biết lượng tiêu thụ cũng như mức huyết thanh chính xác (như trong trường hợp này), độc tính cấp tính có thể được điều trị bằng liều theo kinh nghiệm từ 5-10 lọ người lớn hoặc trẻ em (dựa trên tình trạng sẵn có và tình trạng lâm sàng, nhiều người bắt đầu với 1-2 lọ và theo dõi đáp ứng với điều trị). Hướng dẫn từ trung tâm kiểm soát chất độc được khuyến cáo mạnh mẽ trước khi tính toán liều lượng và quản lý. Độc tính mãn tính đòi hỏi liều thấp hơn ở 1-2 lọ ở người lớn hoặc trẻ em. Điều quan trọng, nhiễm độc cấp tính trên mạn tính có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh/tử vong cao hơn. Bắt đầu có hiệu lực là trong vòng 20-30 phút. Lưu ý, nồng độ digoxin không đáng tin cậy sau khi dùng – tăng, giảm hoặc không thay đổi do phức hợp Fab-digoxin. Những phức hợp này được xóa sạch và không thể được loại bỏ bằng hemodialy giải. Các biến chứng của quản lý Digibind bao gồm CHF và AFRVR do sự đảo ngược tác dụng của digoxin, vạch mặt các vấn đề tim tiềm ẩn mà nó có thể đã được kê đơn ban đầu.

Digibind cũng có thể được sử dụng cho độc tính từ việc ăn trúc đào và foxglove, hai nguồn digoxin tự nhiên.
Ngoài Digibind, nên sử dụng magiê và điều trị tăng kali máu còn sót lại (sau điều trị Fab) bằng insulin, dextrose, natri bicarbonate boluses khi cần thiết. Bệnh nhân này cần được đưa vào ICU để tiếp tục theo dõi và có khả năng lặp lại liều Digibind nếu cần.