Đau lưng tại cấp cứu

Section I: case

Một người đàn ông 63 tuổi vào khoa cấp cứu (ED) vì đau lưng dưới (low back pain). Ông nói rằng cơn đau bắt đầu âm ỉ và đã tiến triển từ 3 tuần trước. Ông không có chấn thương hay bất kỳ biến cố nào thúc đẩy. Bệnh nhân khu trú sự khó chịu của mình đến vùng thắt lưng trên và vùng dưới ngực. Không có rối loạn chức năng ruột hay bàng quang. Không có tê, ngứa ran, hay yếu 2 chi dưới. Không có sốt, tiểu nhiều, khó tiểu, tiểu máu, táo bón, tiêu chảy hay đau bụng. Ông không có hội chứng mất cảm giác kiểu yên ngựa (saddle anesthesia). Tiền sử có tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường và ung thư tuyến tiền liệt đã được điều trị bằng xạ trị. Các loại thuốc của ông bao gồm hydrochlorothiazide, lisinopril, metformin và simvastatin. Không có dị ứng thuốc, hút thuốc hay ma túy. Thỉnh thoảng ông có uống rượu trong các sự kiện xã hội.

Các dấu hiệu sống: huyết áp 155/81 mmHg, nhịp tim 88 nhịp / phút, nhịp thở 19 lần / phút và nhiệt độ 37,1 C. Khám thực thể ở lưng có bên ngoài bình thường, đau nhẹ khi sờ nắn ở các đoạn T10 đến L2. Thăm khám thần kinh, bao gồm cả dáng đi, cho thấy sức cơ, cảm giác và phản xạ bình thường. Tuyến tiền liệt có u nhỏ nhưng không không đau khi sờ. Trương lực cơ trực tràng bình thường. Không có đau góc sườn cột sống (costovertebral angle) khi gõ. Bệnh nhân đã được chụp X-quang cột sống thắt lưng cho thấy thoái hóa khớp. Ông được cho dùng thuốc giảm đau và xuất viện với chẩn đoán “căng cơ vùng lưng dưới”.

Bệnh nhân đã trở lại ED sau 3 ngày. Tại thời điểm này, bệnh nhân không thể đi lại cho yếu 2 chi dưới, và tiểu không tự chủ. Sau đó, ông đã được làm 1 xét nghiệm khẩn cấp cho thấy chẩn đoán.

Section II: Thảo luận case

Dr Peter Rosen (PR): Nghe có vẻ như đây là một trường hợp ED khá phổ biến mà tất cả chúng ta đều thấy ít nhất một hoặc hai lần trong mỗi ca trực. Bác sĩ Bond, tôi chắc chắn rằng bạn chưa bao giờ làm điều đó, nhưng tôi biết tôi đã làm – đó là khi tôi thấy một BN phàn nàn về chứng đau lưng và tôi nghĩ rằng “Chúa ơi, lại một người nữa tìm kiếm thuốc”. Tôi chắc chắn thêm phần nào khi nhìn thấy tuổi của bệnh nhân. Bởi vì, trong khi tôi thực sự đã nhìn thấy một người tìm kiếm thuốc (drug seeker: người tìm kiếm thuốc/lạm dụng thuốc) ở độ tuổi 80, tôi nghĩ rằng nó khá hiếm, và hầu hết những người tìm kiếm thuốc đều trẻ hơn. Nhưng tôi nghĩ nó làm phong phú cho tầm nhìn của chúng ta về cách chúng ta tiếp cận bệnh nhân – dù chúng ta có muốn hay không. Kiểm tra cơ bản của bạn cho một bệnh nhân bị đau lưng là gì – giả sử như bạn có thể vượt qua sự chán ghét ngay lập tức vì phải đối phó với một người tìm kiếm thuốc khác?

Dr Michael Bond (MB): Chà, bệnh nhân tồi tệ nhất của tôi là một bệnh nhân đau lưng kèm đau răng. Nếu họ chỉ bị đau lưng, tôi nghĩ rằng nên có một bệnh sử và thăm khám toàn diện, điều này đã được thực hiện trong trường hợp này. Một sai lầm lớn mà mọi người mắc phải là họ không cởi quần áo bệnh nhân – bao gồm cả việc cởi giày – để họ có thể thực hiện kiểm tra toàn diện. Các bác sĩ thường quên kiểm tra phần cuối của cơ thể con người – đó là đáy chậu . Trong trường hợp này, họ đã thực hiện kiểm tra trực tràng, điều này còn hơn những gì cần thiết phải làm, vì họ có thể chỉ cần đảm bảo rằng cảm giác đáy chậu còn nguyên vẹn. Khi bạn đã hỏi bệnh sử và thăm khám đầy đủ, thì không cần kiểm tra bổ sung trừ khi có dấu hiệu cờ đỏ nào đó. Người đàn ông này, mặc dù có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt đã được xạ trị. Nếu nó thực sự được kiểm soát, như một thập kỷ trước, bạn có thể đưa ra một lập luận rằng không cần xét nghiệm thêm. Tuy nhiên, vì tuổi tác của ông ấy, tôi sẽ chụp XQ cột sống, và nếu nó bình thường, tôi sẽ điều trị cơn đau của ông ấy, vì hầu hết các cơn đau lưng sẽ là bệnh cơ xương khớp – thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm, hoặc căng cơ – và hầu hết những nguyên nhân này sẽ trở nên tốt hơn bất kể chúng ta làm gì. Tôi nghĩ rằng kiểm tra này là phù hợp. Một lần nữa, yếu tố quan trọng nhất là sự thăm khám lâm sàng tốt.

Dr Ula Hwang (UH): Tôi nghĩ rằng bộc lộ (cởi quần áo) bệnh nhân là một điểm rất quan trọng. Nhìn thấy tình trạng chức năng của họ, vận động và cảm giác đang bị tác động bởi những gì. Nhìn vào làn da của người lớn tuổi, tìm kiếm ban zoster. Điều đó có thể gây đau đớn. Cơn đau của BN này lan tỏa nhiều hơn và không có phát ban zoster.

PR: Tôi không thăm trực tràng ở tất cả BN bị đau lưng. Tuy nhiên, có một lý do ở đây, mà không có ở hầu hết bệnh nhân. Tôi nghĩ rằng bệnh sử của ung thư tuyến tiền liệt, cho dù đã được kiểm soát như thế nào, biện minh cho việc kiểm tra trực tràng hoặc test cảm giác đáy chậu bằng cách sờ đáy chậu. Nếu họ có thể cảm thấy bàn tay của tôi siết chặt đáy chậu của họ thì gần như thăm khám trực tràng tốt, vì nó mang lại cho bạn cảm giác nhưng không cung cấp cho bạn chức năng vận động, điều mà trương lực cơ thắt vòng trực tràng có thể làm. Tôi cũng không chụp phim thắt lưng thường xuyên. Bạn có thể tóm tắt cho chúng tôi chỉ định của bạn cho chụp phim cột sống thắt lưng đơn giản ở bệnh nhân bị đau lưng?

Dr Maura Kennedy (MK): Phim cột sống thắt lưng thường quy là thách thức. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, chúng tôi cần xem xét gãy lún có thể xảy ra mà không có nhiều chấn thương, và nếu có đau khu trú, chúng thỉnh thoảng có thể cung cấp thêm thông tin. Thách thức là trong một tình huống chấn thương với đau lưng, thì XQ thường quy có thể dẫn đến sai lầm. Trong một biến cố chấn thương, những gì dường như là một gãy lún trên X quang đơn giản thực sự có thể là một vết nứt vỡ không ổn định. Một trong những khía cạnh đáng lo ngại của bệnh sử này là cơn đau của ông ấy đã tiến triển trong vài tuần và không cải thiện. Vì lý do này, chụp hình ảnh là rất hợp lý; tuy nhiên, ông ấy bị đau lan tỏa ở nhiều mức, nhưng chụp hình ảnh chỉ được thực hiện ở cột sống thắt lưng. Tôi nghĩ rằng có những yếu tố của bệnh sử và thăm khám bị bỏ sót ở đây nhưng tốt hơn nên phân biệt rõ giữa một nguyên nhân cơ xương khớp đơn thuần so với nguyên nhân đáng lo ngại hơn của đau lưng. Chúng bao gồm liệu ông ta có bất kỳ sự đau bụng nào hay không, và liệu cơn đau của ông ta có tồi tệ hơn khi anh ta đi lại và cải thiện khi anh ta nghỉ ngơi không.

MB: Tôi nghĩ đây là một điểm rất tốt cho đến khi khám bụng; Khi đọc trường hợp này lần đầu tiên, tôi đã nghĩ rằng phình động mạch chủ bụng (AAA) có thể dễ dàng là một nguyên nhân ở bệnh nhân này. Một cuộc thăm khám bụng kỹ lưỡng chắc chắn được thực hiện. Tôi cũng muốn biết liệu ông ấy có bị đau nhiều hơn khi ngủ hay không, trái với việc đau khi đứng lên và đi lại, vì điều này sẽ gợi ý một nguyên nhân phi cơ học của chứng đau lưng. Ở nhóm tuổi này, tôi cũng sẽ lo lắng về chứng hẹp ống sống. Tôi có thể hỏi rằng “cơn đau này có giảm bớt khi cúi xuống và đi bộ với xe đẩy trong trung tâm mua sắm chứ không phải đi bộ thông thường không?”

PR: Liên quan đến chứng hẹp ống sống, tôi sẽ hỏi “bệnh nhân có bị đau khi đi lại không, và đau như thế nào?” điều này gợi ý pseudoclaudication – Tuy nhiên, nó vẫn là một chẩn đoán rất khó để chứng minh trong ED, mặc dù bạn nghĩ rằng bạn đang nhìn thấy nó. Tôi cũng sẽ cho rằng một người đàn ông ở độ tuổi này sẽ bị viêm xương khớp, và đó cũng là một đầu mối của chứng hẹp ống sống.

PR: Tất cả chúng tôi sẽ lo ngại hơn một chút về bệnh nhân này vì độ tuổi của ông ấy. Điều này khiến tôi đặt ông ta vào nhóm cần chụp hình ảnh. Tôi nghĩ rằng bất kỳ tiền sử chấn thương nào, và như bạn đã gợi ý, liệu nỗi đau này có trở nên tồi tệ hơn với tư thế chụp phim hay không. Việc phân tích phim là do bác sĩ cấp cứu hay từ bác sĩ hình ảnh? Nhiều lần, chúng tôi không xem phim chỉ vì chúng tôi được giấy kết quả, và nếu đó là một phim mà chúng tôi không đặc biệt quan tâm, chúng tôi sẽ không phải kiểm tra thêm hình ảnh mở rộng. Là bác sĩ lâm sàng, chúng tôi thường làm tốt hơn một chút là tìm kiếm bệnh lý mà chúng tôi quan tâm vì chúng tôi có bệnh sử lâm sàng thay vì bác sĩ hình ảnh chỉ đọc phim.

UH: Bác sĩ cấp cứu đã phân tích phim lúc đó.

PR: Nó có lẽ chính xác rồi. Chúng tôi có một chút thông tin về tiền sử bệnh của ông ấy. Chúng ta có nồng độ PSA không?

UH: Chúng tôi không làm PSA.

Dr Shamai Grossman (SG): Ít nhất, chúng ta có biết liệu ông ta có theo dõi thường xuyên với bác sĩ ung thư không?

UH: Thông tin đó không có sẵn cho tôi vào thời điểm đó, nhưng tôi sẽ giả định rằng ông ta đã không.

PR: Hãy để tôi hỏi một vài câu hỏi về XN. Nhiều năm trước, chúng tôi đã từng làm XN mức độ phosphatase axit để có thể vừa tìm kiếm ung thư tuyến tiền liệt và tìm kiếm di căn. Nó khá chính xác cho cả hai. Tất nhiên, nó đã được thay thế bằng PSA – chính xác hơn cho ung thư tuyến tiền liệt, nhưng không chính xác hơn cho di căn. Bạn có biết chúng ta vẫn có thể dễ dàng làm XN axit photphatase tại cấp cứu không?

SG: Phosphatase kiềm chúng tôi chắc chắn có thể, nó là một phần của các xét nghiệm chức năng gan thông thường của chúng tôi, nhưng tôi chưa bao giờ chỉ định axit phosphatase và tin rằng nó không có sẵn – chắc chắn không phải tại cấp cứu.

PR: Phosphatase kiềm thực sự là một XN khá dễ dàng để có được, nhưng tôi đoán là bạn đã đúng, hầu hết các ED không có sẵn axit phosphatase. Có lẽ nó là XN mà chúng ta nên xem xét bởi vì tôi nghĩ rằng đây chính xác là loại bệnh nhân mà nó sẽ hữu ích. Hãy nhớ gửi XN của bạn trước khi bạn thăm khám tuyến tiền liệt vì tuyến tiền liệt có chứa phosphatase kiềm, và bạn sẽ khiến nó tăng cao một cách giả tạo nếu bạn thăm khám trực tràng trước khi lấy mẫu XN. Tôi nghĩ rằng chúng ta có thể có được PSA khá dễ dàng. Tôi có xu hướng chỉ định PSA nếu tôi không thể lấy thông tin đó từ bác sĩ gia đình hoặc từ hồ sơ y tế của ông ấy. Tôi luôn lo ngại di căn tuyến tiền liệt trên một BN ở độ tuổi này.

PR: Tôi thích suy nghĩ của bạn về phình động mạch chủ vì chắc chắn đó là nguyên nhân phổ biến của đau lưng trước khi nó bị vỡ, hoặc ngay cả khi nó bị vỡ. Phim XQ có thể cho thấy sự vôi hóa trong thành phình động mạch, dấu hiệu này cũng có thể bị bỏ sót. Sờ nắn phình động mạch có thể không phổ biến như chúng ta muốn tin. Tôi sẽ làm siêu âm tại giường cũng như chụp XQ thắt lưng vì tôi nghĩ rằng đây là một chẩn đoán có khả năng rất cao ở bệnh nhân này.

SG: Một trong những câu hỏi tôi thường đặt ra, khi bệnh nhân vào viện vì đau lưng mà không rõ ràng là do chấn thương, là “bạn đang làm khi cơn đau bắt đầu”. Nếu họ nói với tôi rằng nó đã bắt đầu trong khi họ đang ngủ, thì ít nhất nó cũng cho tôi một chút suy nghĩ rằng khó mà do chấn thương vì cơn đau xảy ra khi họ đang ở trên giường. Nếu cơn đau xảy ra trong khi họ chỉ đơn giản là đang ngồi và hoàn toàn không làm gì, điều đó sẽ khiến tôi lo ngại hơn một chút.

PR: Chấn thương duy nhất tôi có thể nghĩ đến trên giường ngoài quan hệ tình dục là co giật. Tôi nghĩ rằng, bạn đã có một bệnh sử tốt, bất kể chúng ta có quan tâm đến bệnh nhân này nhiều hơn hầu hết các bệnh nhân đau lưng khác. Tôi nghĩ rằng ông ta đã có một cuộc kiểm tra tuyệt vời khiến bạn hoàn toàn không có lý do nào để tiếp tục, bởi vì thực sự không có lý do nào để kiểm tra nhiều hơn nữa dựa trên những gì bạn đã tìm thấy trong trường hợp này, trừ khi bạn có thể tìm thấy một số thông tin đặc biệt khác. Tôi nghĩ rằng cho rằng nỗi đau của anh ấy lan tỏa hơn một chút so với khu trú, và nghe có vẻ hơi giống bệnh cơ xương khớp hơn là đĩa đệm, khi nhìn lại, bạn có xem xét việc thêm một XQ cột sống ngực vào X-quang cột sống thắt lưng của bạn không? Đôi khi, chúng ta có thể thấy di căn trên cột sống ngực mà không thể nhìn thấy ở cột sống thắt lưng.

UH: Tôi nghĩ rằng trong trường hợp này chỉ vì thăm khám của ông ấy đã cho thấy đau lan tỏa hơn và lên đến vùng ngực, thì nhìn lại việc thêm hình ảnh ngực có thể có lợi ích. Nhưng một lần nữa, nếu việc đọc phim là của bác sĩ ED chúng ta và có khả năng không có những phim cũ để so sánh, bạn có thể không phát hiện ra những gì chúng ta phát hiện ra sau đó là bệnh di căn ở các đốt sống của ông ấy. Tiền sử, với những bệnh đồng mắc này – tăng huyết áp, tăng lipid máu – sẽ khiến bạn phải suy nghĩ về những cơn đau không chỉ ung thư di căn mà còn cả AAA, hay bóc tách. Thời gian của cơn đau của ông ta ngụ ý – đây là một quá trình bệnh đã tiến triển trong 3 tuần qua. Nó đã không xảy ra cấp tính như ngày hôm qua. Tuy nhiên, chúng ta phải hỏi đã xảy ra chuyện gì chưa mặc dù không có tiền sử chấn thương,? Với thời gian khởi phát ngắn hơn, bạn cũng nên bắt đầu xem xét nguyên nhân nhiễm trùng. Khi bệnh nhân già đi, họ sẽ có nguy cơ cao hơn đối với những thứ có thể gây đau lưng (nhiều hơn) so với những bệnh nhân trẻ tuổi. Tôi không biết liệu tôi có nhất thiết phải làm xét nghiệm máu/dịch cho tất cả bệnh nhân hay không, nhưng nếu bạn nghi ngờ về một số loại tổn thương ung thư, bạn cũng có thể kiểm tra xem liệu nồng độ canxi có tăng hay không.

PR: Rất tốt, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ung thư vú vì họ có thể bị biến chứng nghiêm trọng do tăng calci máu và chúng ta có xu hướng quên rằng nó có thể điều trị được ngay cả khi họ đã bị di căn. Tôi nghi ngờ rằng chẩn đoán trong trường hợp này chỉ có thể được xác định với MRI và tôi không thấy bất kỳ dấu chỉ điểm nào trong trường hợp này. Chỉ định MRI của tôi tại ED là một hội chứng chèn ép/tắc nghẽn tủy và điều đó không hiện diện khi bạn lần đầu tiên nhìn thấy bệnh nhân này.

MB: Tôi xác định không thấy bất kỳ dấu hiệu nào cho MRI tại ED vào thời điểm này. Chuyển BN đến MRI ngoại trú để đánh giá thoát vị đĩa đệm hoặc các nguyên nhân khác gây đau của ông ấy là hợp lý nếu ông không khá hơn với liệu pháp điều trị bảo tồn. Không có triệu chứng thần kinh nào cả, thật khó để chứng minh chụp MRI cấp cứu là đúng đắn.

SG: Chìa khóa cho trường hợp này là theo dõi. Miễn là bạn rất rõ ràng rằng bệnh nhân này sẽ được theo dõi với bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ ung thư của ông ta trong vài ngày tới, ông ta sẽ được an toàn khi xuất viện. Tôi nghĩ bệnh nhân này cần MRI, nhưng tôi không nghĩ rằng bệnh nhân này cần MRI tại ED. Điều đó cần được truyền đạt cho cả bệnh nhân và người đang theo dõi bệnh nhân. Nó cũng cần phải được ghi chép lại. Trong ghi chú của bạn, bạn có thể nói rằng đây rõ ràng là bệnh cơ xương khớp ở một bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt.

MB: Tôi không đồng ý với điều đó một vài điểm. Tôi sẽ nói miễn là anh ấy có theo dõi tốt – theo dõi bởi bác sĩ gia đình, miễn là anh ấy được theo dõi tốt về bệnh ung thư tuyến tiền liệt của anh ấy, như mức PSA hàng năm, thì tôi không biết liệu anh ấy có cần chụp MRI không. Tôi chắc chắn không muốn đặt ra tiêu chuẩn rằng mọi người có tiền sử ung thư trên 60 tuổi bị đau lưng đều cần chụp MRI, vì phần lớn các trường hợp này vẫn sẽ là đau cơ xương khớp. Càng lớn tuổi, bạn càng có xu hướng đau lưng.

SG: Tôi đồng ý. Tôi nghĩ rằng ông ấy nên được hưởng một khóa trị liệu ngắn để xem như thế nào. Nhưng, rất rõ ràng, chúng ta không nên bỏ qua cơn đau và nói rằng đó là bệnh cơ xương khớp.

MB: Tôi chỉ nói một cách thận trọng rằng ông ấy không thực sự cần MRI, mà cần một sự theo dõi tuyệt vời; ông ấy cần phải có hướng dẫn xuất viện và nói rằng “chúng tôi đang điều trị cơn đau lưng do bệnh cơ xương khớp của ông, nhưng đây có thể là một vấn đề nghiêm trọng hơn, và ông cần phải được theo dõi bởi bác sĩ. Ông cần phải đảm bảo rằng căn bệnh ung thư của ông đang được theo dõi một cách thích hợp.”

PR: Tại thời điểm này, tôi cũng không nghĩ nên chỉ định MRI. Mặt khác, đây là một bệnh nhân khiến tôi lo ngại vì tôi không thực sự có một chẩn đoán để tôi thấy hoàn toàn thoải mái. Bạn có khuynh hướng đưa bệnh nhân này trở lại ED không? Thực tế của hệ thống phân phối y tế của chúng tôi là việc ông ấy được theo dõi với bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ ung thư của ông ấy có lẽ sẽ không xảy ra trong tuần này. Tôi sẽ rất ngạc nhiên nếu bạn có thể có một cuộc hẹn với ông ấy trong 48 giờ. Tôi sẽ ngạc nhiên nếu bạn có thể có một cuộc hẹn cho ông ấy trong tháng tới. Nhưng thực tế là bạn luôn có thể đưa ông ấy trở lại ED. Bạn sẽ có khuynh hướng làm điều đó, hay bạn sẽ có xu hướng quan sát ông ấy một chút để xem liệu bạn có thể giải phóng nỗi đau của ông ấy không, và nếu bạn không thể, thì có lẽ bạn có để sử dụng điều này như là một chỉ dẫn để kiểm tra thêm?

MK: Tôi nghĩ rằng nó phụ thuộc thực sự vào vẻ ngoài của anh ấy và cơn đau của ông ấy nghiêm trọng như thế nào. Trước khi tôi xem xét việc cho xuất viện, tôi muốn chắc chắn rằng ông ấy có thể đi lại và có thể hoạt động tại nhà. Về việc tôi có giữ ông ấy qua đêm hay không sẽ tùy thuộc vào việc cơn đau của ông có được kiểm soát tốt bằng thuốc uống hay không. Tôi có lẽ sẽ chỉ bắt đầu với acetaminophen. Tôi nghĩ chìa khóa ở đây là thảo luận với ông ấy về việc chăm sóc ngoại trú của ông ấy như thế nào. Ông ấy có một bác sĩ gia đình? Đó có phải là người thường xuyên theo dõi ông? Nếu ông ấy đã không gặp một trong những bác sĩ ngoại trú của minh trong một thời gian dài, tôi sẽ nói rằng ông ấy cần được đánh giá lại trong vòng 2 ngày, và nếu ông ấy không thể có được một cuộc hẹn khám ngoại trú trong khung thời gian này, ông ấy nên quay lại ED. Hướng dẫn chung của tôi cho mọi người là nếu các triệu chứng của họ trở nên tồi tệ hơn hoặc nghiêm trọng rõ rệt, hoặc nếu xuất hiện các triệu chứng mới, thì họ nhất định phải quay lại ED.

PR: Chúng ta đã nói về thuốc giảm đau cho người lớn tuổi trước đó. Mặc dù như bạn đã chỉ ra, 63 tuổi hầu như không già, bạn sẽ tiếp cận việc quản lý sự khó chịu của ông ấy như thế nào trong ED? Mặc dù Tylenol có vẻ tốt như mọi thứ khác để giảm đau, nhưng tôi tin rằng chỉ đúng với những người được giảm đau nhờ nó, và có lẽ chỉ có 40%. Nhiều bệnh nhân khác không giảm đau với Tylenol. Bạn sẽ làm gì cho bệnh nhân này nếu ông ấy không đáp ứng với acetaminophen, hoặc bạn sẽ sử dụng thuốc gì khác lúc ban đầu?

UH: Bất cứ khi nào tiếp cận một bệnh nhân liên quan đến quản lý đau, tôi đều hỏi “những gì bạn đã sử dụng ở nhà?” Bệnh nhân này đã thử dùng acetaminophen chưa, và ông ta đã dùng liều bao nhiêu? Nếu không, như Maura đề nghị, tôi sẽ thử nó lúc ban đầu. Nếu không hiệu quả, thì tôi có thể cân nhắc chuyển sang NSAID. Bệnh nhân này không thực sự có bất kỳ bệnh đồng mắc đáng kể nào. Mặc dù ông bị tăng huyết áp, nhưng không có tiền sử bệnh thận, cũng không có tiền sử GERD hay bệnh tiêu hóa nào để chống chỉ định. Với ấn tượng ban đầu của chúng tôi rằng đây là căng cơ lưng, tôi có thể xem xét các NSAID ngắn hạn. Sau đó chuyển sang dùng opiate. Tất cả phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cơn đau. Nếu anh ta cho cơn đau là 10/10 và hoàn toàn không thể hoạt động thể chất vì cơn đau này, điều đó cũng sẽ cho thấy tôi sẽ quyết liệt như thế nào. Tôi có thể bắt đầu với opiate IV thay vì thử bằng đường uống. Nhưng một lần nữa, mục tiêu sẽ là gì, và điều này sẽ được thảo luận với bệnh nhân, “bạn mong đợi điều gì với việc giảm đau? Bạn có mong đợi cơn đau là 0 hay bạn mong đợi cứu trợ chức năng? Có phải cơn đau của bạn tồi tệ đến mức bạn không thể đi lại nữa? Nếu chúng tôi có thể khiến bạn đi lại và giảm đau từ mức 9 xuống 6, điều đó có phù hợp với bạn không?” Thảo luận về những kỳ vọng của bệnh nhân, về cách chúng tôi dự định cố gắng quản lý điều trị đau của ông ấy và làm thế nào để đạt được những mục tiêu đó là rất quan trọng ở những bệnh nhân này. Với người lớn tuổi, mục tiêu ED cuối cùng là quản lý bằng thuốc giảm đau đường uống. Trong trường hợp này, nếu chúng tôi cho họ về với thuốc giảm đau opiate, chúng tôi cũng nên đưa ra chế độ điều trị cho đường ruột.

PR: Để quay trở lại cuộc thảo luận về MRI của chúng tôi thêm một chút nữa, nếu bạn thấy rằng bệnh nhân này không đáp ứng với phác đồ giảm đau và bạn thậm chí phải thêm opiates nhưng mặc dù đã thêm opiates nhưng bệnh nhân vẫn không thoải mái tại ED, bạn sẽ coi đó là một chỉ định cho MRI chứ?

MB: Đây có thể là ý kiến rất chán/khó hiểu của tôi, nhưng tôi nghĩ rằng hầu hết thời gian những người không thể đạt được sự giảm đau tốt mà tôi thấy thì hầu hết là những người tìm kiếm thuốc/lạm dụng thuốc. Ngay cả những người bị áp xe ngoài màng cứng và AAA, hầu hết thời gian cũng đáp ứng với một lượng nhỏ thuốc gây nghiện. Tôi không biết rằng giảm đau là chỉ định tốt nhất cho MRI. Rất nhiều lần, giống như với những bệnh nhân bị sốt mà tôi không mong đợi cơn sốt sẽ biến mất hoàn toàn tại ED, thì với cơn đau, tôi chỉ cố gắng làm cho họ thoải mái. Nguyên tắc của tôi là họ phải có thể ăn và đi bộ; sau đó họ có thể về nhà theo dõi.

PR: Ý tôi là không phải bệnh nhân đau không thuyên giảm hoàn toàn, mà là bệnh nhân đau ngày càng nặng hơn mặc dù có opiates. Tôi đã phát hiện một vài hội chứng chèn ép tủy sống ở những bệnh nhân cụ thể đó trước khi họ biểu hiện ra các dấu hiệu thần kinh, một trong số họ thực sự bị mất trương lực cơ thắt vòng trực tràng khi chụp MRI. Đôi khi, nếu lần thăm khám đầu tiên của bạn là âm tính, mà bạn không thăm khám lại, đặc biệt nếu đó là thăm khám trực tràng. Nhưng tôi sẽ chụp MRI ở một bệnh nhân không giảm đau và ngày càng nặng hơn.

MB: Nếu ông ấy trở nên tồi tệ hơn, tôi chắc chắn sẽ làm MRI. Nhưng rất nhiều lần, tôi rất mệt mỏi với dân Baltimore của chúng tôi – những người “dị ứng” với Tylenol, nhưng có thể dùng Percocet. Một số người trong số họ sẽ không giảm đau vì những vấn đề lợi ích đằng sau đó (để được chụp phim, làm XN thêm hay cho thêm thuốc gây nghiện…). Nhưng nếu tôi nghĩ đó là một cựu chiến binh Việt Nam 63 tuổi khắc kỷ – người không bao giờ phàn nàn về bất cứ điều gì – thì hoàn toàn đúng.

PR: Tôi bắt đầu phải vượt qua một thành kiến chống lại sự đau lưng. Nhưng khi đã vượt qua nó, đây là những bệnh nhân làm tôi lo lắng vì nó rất khó để tìm ra chẩn đoán của họ.

PR: Bạn có thể cho chúng tôi biết những gì đã xảy ra với bệnh nhân tội nghiệp này?

UH: Bệnh nhân này đã trở lại sau 3 ngày từ lần khám đầu tiên. Bây giờ ông ấy đã không thể đi lại do yếu 2 chi dưới và tiểu không tự chủ. Sau đó, ông được chụp MRI khẩn và phát hiện di căn, đáng chú ý nhất là có bằng chứng chèn ép tủy ở L2. Ngay lập tức, ông ấy được tiêm một liều dexamethasone IV để cố gắng giảm sưng nề, được nhập viện và trải qua xạ trị khẩn cấp cho cột sống thắt lưng và phẫu thuật giải phóng chèn ép, nhưng thật không may, các triệu chứng thần kinh của ông đã không cải thiện. Chẩn đoán bệnh nhân này là chèn ép tủy sống ác tính, có khả năng là do ung thư tuyến tiền liệt của ông ấy, và ông ấy đã chết khoảng 5 tháng sau đó do biến chứng của bệnh ung thư tiến triển.

PR: Nhìn lại, những di căn đó có thể quan sát được trên phim XQ cột sống thắt lưng trước đó, hay chúng chỉ xuất hiện trên MRI?

UH: Chúng có thể quan sát được. Khi nhìn lại, nó dễ dàng nhận thấy hơn sau khi bạn biết chẩn đoán.

PR: Chà, một lần nữa tôi sẽ không đổ lỗi cho bất cứ ai vì đã bỏ sót nó. Nó không rõ ràng lắm – nó không giống như đa u tủy rõ ràng của các vùng di căn, và chúng có thể dễ dàng bị bỏ sót. Tôi không biết những gì bạn có thể đã làm trong chuyến thăm đầu tiên đó: xét nghiệm máu/dịch đặc biệt có thể cho bạn manh mối. Tôi không chắc điều đó có tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào không bởi vì nghe có vẻ ông ấy đã không đáp ứng với xạ trị hay steroid. Ông ấy chỉ bị một căn bệnh cực kỳ tồi tệ. Có lẽ trong tương lai, bạn hoàn toàn có xu hướng chỉ định PSA như là một phần trong việc kiểm tra tổng quát của bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng?

SG: Vấn đề với các test, chẳng hạn như PSA hoặc các xét nghiệm khẩn không thường gặp, là chúng sẽ không có kết quả một cách nhanh chóng và thường được thực hiện theo đợt và chỉ chạy một vài lần mỗi tuần. Với kết quả không có sẵn sau 1-2 ngày kể từ lúc chỉ định, lợi ích của chúng trong cấp cứu bị hạn chế nghiêm trọng. Ngoài ra, bất kỳ xét nghiệm nào không có kết quả trong chuyến thăm ED này đều trở thành gánh nặng/khoản nợ khi gặp phải những khó khăn trong việc đảm bảo những kết quả đó được theo dõi một cách thích hợp.

PR: Bạn có ý kiến cuối cùng nào không?

UH: Tôi nghĩ rằng đây là một ví dụ rất hay về case lâm sàng, ở những bệnh nhân lớn tuổi, các chẩn đoán sẽ không được viết trên trán của họ, họ sẽ rất khó nhận thấy. Tôi không nghĩ rằng có bất cứ điều gì trong việc quản lý bệnh nhân này ở lần khám ED đầu tiên là không chính xác. Tôi nghĩ rằng bệnh nhân này đã được quản lý rất tốt, và một cuộc thăm khám rất kỹ lưỡng đã được ghi nhận, và các XN thích hợp đã được thực hiện. Vấn đề là với người lớn tuổi, họ vào viện với các biểu hiện không điển hình, bệnh sử phức tạp và chúng ta phải nhận thức được các chẩn đoán khó nhận thấy.

PR: Tôi sẽ chỉ nhắc nhở mọi người một lần nữa rằng việc theo dõi những bệnh nhân này khó hơn nhiều ở hầu hết các bệnh viện so với những gì chúng ta nghĩ. Có lẽ tôi đã điều chỉnh nhiều hơn vì một số kinh nghiệm cá nhân trong việc cố gắng theo dõi, và tôi nghĩ rằng đây là trường hợp mà chúng ta có thể sử dụng ED một cách có lợi. Trong 3 ngày trước khi ông ấy trở lại, chúng tôi không biết những nỗ lực của ông ấy để được theo dõi, liệu ông ấy có tuân thủ các hướng dẫn hay không. Với bệnh nhân lớn tuổi mà chúng tôi không có chẩn đoán rõ ràng, chúng tôi có thể làm cho bệnh nhân đó một dịch vụ tuyệt vời bằng cách đơn giản là yêu cầu ông ta quay lại ED cho lần tái khám đầu tiên.

MB: Thách thức lớn nhất là chúng ta phải thay đổi tâm lý của rất nhiều bác sĩ ED. Nhiều nhân viên của tôi dường như tiếp cận những bệnh nhân này với sự thù địch khi chúng tôi nhìn thấy họ chỉ một vài ngày trước đó. Tôi không bao giờ bị phục vụ chậm trễ nếu tôi đến Starbucks hơn một lần một tuần, nhưng chúng tôi làm điều đó với bệnh nhân của chúng tôi quá thường xuyên. Chúng ta cần thay đổi toàn bộ văn hóa của cấp cứu để chúng ta là nơi theo dõi thường xuyên cho một số bệnh nhân có tình trạng bệnh chưa được chẩn đoán, và chúng có thể gây tử vong. Nếu họ quay trở lại sau đó, chúng ta, những cơ sở y tế, có lẽ vẫn chưa đáp ứng nhu cầu của họ, và chúng ta phải xem xét lại cách đối xử tốt nhất với họ.

PR: Tôi cảm thấy mệt mỏi khi nghe các đồng nghiệp của mình nói rằng “đây là một case không phù hợp cấp cứu.” Không phải như thế, ngay cả khi đó là một người tìm kiếm thuốc/lạm dụng thuốc. Mỗi bệnh nhân đến là một người đảm bảo rằng tôi có một công việc. Thực tế là, nếu tôi đã yêu cầu một bệnh nhân quay lại sau 2 ngày, vậy thì tại sao một bác sĩ khác lại khinh miệt bệnh nhân bởi vì “đó là trường hợp vào cấp cứu quá thường xuyên và không phù hợp.” Tôi nghĩ rằng chúng ta phải thay đổi thái độ của mình, và cách duy nhất để làm điều đó là truyền đạt điều này đến bác sĩ nội trú của bạn để không chịu đựng những lời phàn nàn về các lượt vào không phù hợp, và cố gắng thuyết phục họ rằng chúng chỉ rút ngắn sự nghiệp và niềm vui nghề nghiệp của bản thân nếu họ bắt đầu đánh giá bệnh nhân một cách quá khắc nghiệt. Tuy nhiên, đó là một điều khó thay đổi.

Section III: Concepts

Tổng quan

Đau lưng cấp tính được trải qua bởi hơn 90% người trưởng thành trong suốt cuộc đời của họ và là lý do phổ biến thứ hai để đến bác sĩ [1]. Đối với phần lớn bệnh nhân, nguyên nhân gây đau lưng không đe dọa đến tính mạng và các triệu chứng thường hết sau 4-6 tuần. Thật không may, có tới 10% bệnh nhân bị đau lưng cấp tính có một tình trạng nguy kịch cần chẩn đoán ngay lập tức và điều trị khẩn cấp [2]. Những trường hợp đau lưng cấp cứu này có thể được nhóm lại thành các tình trạng mạch máu, nhiễm trùng và bệnh ác tính. Chẩn đoán chính xác các trường hợp khẩn cấp này có thể là thách thức ở người cao tuổi, vì nhiều yếu tố ảnh hưởng đến các dấu hiệu và triệu chứng của các chẩn đoán quan trọng này. Phần dưới đây sẽ tập trung vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị các trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng ở bệnh nhân cao tuổi bị đau lưng cấp tính.

Thảm họa từ mạch máu

Bóc tách động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ (AD: aortic dissection) cấp ước tính ảnh hưởng đến 5-30/1.000.000 bệnh nhân mỗi năm và chiếm 0,003% bệnh nhân đến ED vì đau lưng, ngực hoặc đau bụng cấp tính [3, 4]. AD là một cấp cứu mạch máu thực sự có tỷ lệ tử vong cao. Trên thực tế, tỷ lệ này tăng 1-2% cho mỗi giờ chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị [5]. Thật không may, sự chậm trễ trong chẩn đoán là phổ biến và ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnh nhân [4, 6, 7].

Không có gì đáng ngạc nhiên, AD ảnh hưởng đến bệnh nhân cao tuổi phổ biến hơn so với các nhóm tuổi trẻ hơn. Trên thực tế, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 60 đến 80 tuổi [8]. Các yếu tố nguy cơ mắc AD ở người cao tuổi bao gồm tăng huyết áp, tăng lipid máu, hút thuốc, giới tính nam, bất thường động mạch chủ sẵn có, phẫu thuật tim trước đó và các bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan’s và Ehlers–Danlos [8–10].

Biểu hiện lâm sàng của AD ở bệnh nhân cao tuổi rất khác nhau. Các sách giáo khoa cổ điển mô tả cơn đau xé rách lưng hoặc ngực là không thường gặp[11]. Thường gặp hơn là bệnh nhân mô tả sự khởi phát đột ngột của một cơn đau dữ dội đạt đến cường độ tối đa ngay sau khi khởi phát [11, 12]. Hơn nữa, có tới 53% bệnh nhân AD bị đau lưng, đặc biệt là những bệnh nhân bị bóc tách quai động mạch chủ xuống [6]. Cơn đau cũng có thể được mô tả là di chuyển, chẳng hạn như đau lưng di chuyển đến ngực hoặc bụng. Điều quan trọng là các triệu chứng thần kinh có ở 30% bệnh nhân bị AD [6]. Chúng bao gồm yếu chi dưới, bất thường về cảm giác và liệt. Thật dễ dàng để hiểu là làm thế nào mà chẩn đoán AD có thể bị trì hoãn ở những bệnh nhân cao tuổi vào viện vì đau lưng và các triệu chứng thần kinh ở chân. Trái ngược với cách trình bày trong sách giáo khoa bao gồm huyết áp tăng rõ rệt, bệnh nhân cao tuổi bị AD thường có huyết áp bình thường hoặc thậm chí thấp [1, 8]. Ngoài ra, sự khác biệt về huyết áp và mạch giữa các chi chỉ xuất hiện ở 20-40% bệnh nhân [9, 10]. Chúng ta không thể loại trừ chẩn đoán AD dựa trên chỉ số huyết áp bình thường hoặc không có sự khác biệt về mạch giữa các chi.

Chẩn đoán xác định AD đòi hỏi chụp hình ảnh. Thông thường, X quang ngực (CXR) được chỉ định như một XN sàng lọc ban đầu. Bất thường X quang phổ biến nhất ở bệnh nhân bị AD là trung thất rộng (> 8 cm.) Tuy nhiên, sự bất thường này chỉ xuất hiện ở 63% các case bóc tách quai động mạch chủ lên và chỉ 56% các case bóc tách động mạch chủ xuống [12]. Các bất thường X quang khácbao gồm tràn dịch màng phổi trái, nâng cao phế quản chính phải và lệch khí quản [13]. Nhìn chung, độ nhạy của CXR cho AD có thể thấp tới 80% [4, 12].

CT có thuốc đã trở thành XN chẩn đoán được lựa chọn để xác nhận AD. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT đối với AD là 94% [14]. Đối với những bệnh nhân cao tuổi không ổn định để chụp CT, thì siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể được thực hiện ở tại giường. Tùy thuộc vào kinh nghiệm của người siêu âm và khả năng hình dung toàn bộ động mạch chủ, độ nhạy của TEE cho AD có thể đạt tới 98% [14].

Điều trị cấp cứu của bệnh nhân cao tuổi bị AD là kiểm soát nhịp tim và huyết áp. Mục tiêu chính là giảm lực trượt phá (shear forces) trên thành động mạch chủ bị rách để ngăn chặn sự lan rộng thêm của bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ. Để đạt được mục tiêu này, nhanh chóng giảm nhịp tim xuống khoảng 60 nhịp/phút với thuốc chẹn beta [15, 16]. Các thuốc chẹn beta được khuyên dùng cho AD bao gồm esmolol và labetol [15, 17]. Khi nhịp tim được kiểm soát, hãy nhanh chóng giảm huyết áp tâm thu (SBP) xuống khoảng 100-120Hg. Một số loại thuốc hạ huyết áp có thể được sử dụng để đạt được giảm SBP: labetol, sự kết hợp nicardipine với esmolol, và kết hợp natri nitroprusside với esmolol [15 xăng18]. Sau khi ổn định nhịp tim và SBP, chuyển sang điều trị can thiệp bằng các thiết bị nội mạch hoặc phẫu thuật sửa chữa.

Phình động mạch chủ bụng

Tương tự như AD, AAA phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi. Người ta ước tính rằng 5% người trên 65 tuổi có AAA và ước tính này được dự đoán sẽ tăng [19]. Tỷ lệ mắc AAA tăng thêm 2-4% mỗi thập kỷ sau 65 tuổi [4]. Các yếu tố nguy cơ của AAA tương tự như đối với AD: hút thuốc, tăng huyết áp, giới tính nam, bệnh mô liên kết và tiền sử gia đình mắc bệnh AAA [19-22]. Trong số các yếu tố nguy cơ này, hút thuốc là yếu tố nguy cơ mạnh nhất và có ở khoảng 70% nam giới cao tuổi mắc AAA [19, 20]. Đối với bác sĩ cấp cứu, biến chứng quan trọng nhất của AAA là vỡ, nguy cơ tăng lên nếu khối phình tăng kích thước và huyết áp tăng [22, 23]. Khối phình động mạch có đường kính dưới 5 cm có nguy cơ vỡ 1% mỗi năm, trong khi những khối phình > 6 cm có tỷ lệ vỡ 25% mỗi năm [21, 22, 24]. Phình động mạch > 8 cm có tỷ lệ vỡ 25% trong vòng 6 tháng [24].

Bệnh nhân lớn tuổi bị AAA vỡ có thể có vô số triệu chứng. Tam chứng kinh điển là đau bụng, tụt huyết áp và một khối ở bụng đập theo nhịp mạch, hiện diện ở ít hơn 50% bệnh nhân bị AAA vỡ [25]. Thường gặp hơn là bệnh nhân vào viện vì cơn đau cấp tính có thể khu trú ở lưng hoặc sườn. Những than phiền khác có thể bao gồm buồn nôn, nôn, bí tiểu, và bất thường cảm giác hoặc vận động chi dưới. 40% bệnh nhân bị AAA vỡ không có tụt huyết áp [10]. Hơn nữa, độ nhạy của thăm khám lâm sàng trong việc phát hiện AAA > 5 cm chỉ là 75% [26]. Do các biểu hiện khác nhau, AAA vỡ thường bị chẩn đoán nhầm là sỏi thận, viêm túi thừa hoặc đau cơ xương khớp cấp tính.

Việc thực hiện siêu âm bụng cấp cứu là vô cùng quý giá trong việc đánh giá người cao tuổi nghi ngờ mắc AAA. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm được thực hiện bởi bác sĩ cấp cứu để phát hiện AAA lần lượt là 97% và 94% [27]. Thật không may, siêu âm không nhạy cảm với AAA vỡ, vì hầu hết các vết vỡ đều chảy vào khoang sau màng bụng. Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng hoặc đau sườn cấp tính với siêu âm tại giường là AAA nên được xem là bị vỡ cho đến khi được chứng minh khác đi. Đối với những bệnh nhân ổn định với kiểm tra siêu âm không kết luận được, CT bụng vẫn là phương thức hình ảnh được lựa chọn để xác nhận AAA và đánh giá vỡ. Độ nhạy của CT scan để chẩn đoán AAA đạt 100%, trong khi độ nhạy của nó để phát hiện xuất huyết sau phúc mạc là khoảng 75% [28].

Bệnh nhân lớn tuổi không ổn định có AAA nên được đưa vào phòng mổ ngay lập tức [10]. Đối với những bệnh nhân huyết động ổn định và đã chụp hình ảnh để xác nhận AAA vỡ, hãy lập đường truyền tĩnh mạch lớn và xin hồng cầu khối, tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh. Như trong quản lý AD, huyết áp phải được kiểm soát để hạn chế sự căng phá trên thành động mạch bị phình và chứa khối máu tụ nếu có vỡ [10]. Sau khi chẩn đoán được xác nhận, phẫu thuật sửa chữa vẫn là lựa chọn điều trị cho vỡ AAA mặc dù ngày càng có nhiều nơi thực hiện đặt stent động mạch chủ thay vì phẫu thuật mở.

Thảm họa nhiễm trùng

Áp xe ngoài màng cứng tủy sống

Tỷ lệ mắc áp xe ngoài màng cứng tủy sống (SEA: spinal epidural abscess) đang gia tăng [1]. Lý do cho sự gia tăng này là đa yếu tố và bao gồm tỷ lệ mắc bệnh suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bệnh lý ác tính, thủ thuật cột sống và lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch ngày càng tăng [29]. Người lớn tuổi có nguy cơ đặc biệt mắc SEA do tỷ lệ mắc đái tháo đường, bệnh lý ác tính và các bệnh đồng mắc khác gây giảm miễn dịch cao hơn [29].

SEA xảy ra thông qua ba cơ chế chính: lan truyền từ máu, mở rộng trực tiếp từ nguồn lân cận và tiêm nhiễm trực tiếp từ thủ thuật cột sống [30]. Các nguồn lây nhiễm phổ biến nhất cho sự lan truyền từ máu ở những người không sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch là đường tiết niệu, đường hô hấp, da và mô mềm [29, 31]. Mặc dù SEA có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của cột sống, nhưng phần lớn trong số chúng xảy ra ở cột sống ngực. Khoảng 60% trường hợp là do Staphylococcus aureus [32]. Vi khuẩn gram âm (ví dụ Pseudomonas aeruginosa) chiếm số lượng ngày càng tăng, đặc biệt là trong số những người lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch và bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo [33]. Thật không may, chẩn đoán SEA thường bị bỏ sót, dẫn đến tỷ lệ tử vong lên tới 15% [34].

Tam chứng kinh điển gồm sốt, đau lưng và các triệu chứng thần kinh hiện diện ở ít hơn 20% bệnh nhân vào viện lúc ban đầu [35]. Đau lưng là than phiền phổ biến nhất, xảy ra lên đến 85% trường hợp [32, 34]. Phần lớn các bệnh nhân bị SEA đều không sốt lúc ban đầu. Nhiều người cao tuổi không thể đáp ứng miễn dịch đầy đủ đối với nhiễm trùng và nhiều bệnh nhân khác dùng thuốc có đặc tính hạ sốt; do đó, chẩn đoán SEA không thể được loại trừ dựa trên việc không có sốt. Các triệu chứng thần kinh tại thời điểm vào viện là một dấu hiệu đáng lo ngại và xảy ra ở 35% bệnh nhân [32, 34]. Các triệu chứng thần kinh ngụ ý chèn ép tủy và biểu hiện triệu chứng đa dạng từ dị cảm đến rối loạn chức năng vận động, và cuối cùng là ruột và bàng quang mất tự chủ. Bàng quang mất tự chủ được đặc trưng là tiểu tràn một cách không tự chủ do bí tiểu cấp tính.

XN máu/dịch có hiệu suất chẩn đoán thấp đối với bệnh nhân nghi ngờ SEA. Hơn một phần ba số bệnh nhân mắc SEA không có tăng bạch cầu. Mặc dù tốc độ máu lắng (ESR) và CRP có độ nhạy cao hơn số lượng bạch cầu, nhưng giá trị bình thường không thể được sử dụng để loại trừ chẩn đoán. Mặc dù cấy máu thường được chỉ định, nhưng không xác định được mầm bệnh ở khoảng 40% bệnh nhân SEA [32].

MRI với gadolinium vẫn là XN được lựa chọn để chẩn đoán SEA. Độ nhạy của MRI đối với SEA là > 90% [36]. MRI rất hữu ích để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh và mức độ chèn ép tủy sống. Bởi vì SEA có thể trải rộng trên một số đoạn cột sống và có đến một phần ba bệnh nhân có nhiều ổ áp xe, nên toàn bộ cột sống phải được chụp hình ảnh [31]. Khi MRI bị chống chỉ định hoặc không sẵn có, có thể thực hiện chụp CT hoặc chọc dò tủy sống; tuy nhiên, nó là xâm lấn và có nguy cơ lây nhiễm nếu kim đâm vào ổ áp xe.

Bệnh nhân bị SEA không ổn định hoặc có triệu chứng thần kinh nên dùng kháng sinh phổ rộng càng sớm càng tốt, và hội chẩn bác sĩ phẫu thuật thần kinh để xem xét giải ép áp xe cấp cứu. Steroid không được chỉ định trong chèn ép tủy gây ra bởi SEA [37]. Đối với những bệnh nhân SEA có huyết động ổn định và thăm khám thần kinh bình thường, có thể sử dụng kháng sinh sau khi lấy mẫu mô thích hợp trong phòng mổ, hoặc phổ biến hơn làsinh thiết dưới hướng dẫn của CT.

Viêm tủy xương (Vertebral osteomyelitis)

Viêm tủy xương (VOM: Vertebral osteomyelitis) xảy ra ở khoảng 5,3/1.000.000 bệnh nhân mỗi năm [38]. Tương tự như SEA, tỷ lệ mắc ngày càng tăng ứng với tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, dụng cụ cột sống và tình trạng suy giảm miễn dịch ngày càng tăng. Các yếu tố nguy cơ, cơ chế lây nhiễm và vị trí phổ biến nhất đối với VOM là giống hệt với SEA. Viêm nội tâm mạc chiếm tới 12% các trường hợp VOM [39]. Các mầm bệnh vi khuẩn đối với VOM cũng tương tự như các vi khuẩn gây bệnh cho SEA, bao gồm cả vi khuẩn gram dương (ví dụ: S. aureus) và vi khuẩn gram âm (ví dụ E. coli, Pseudomonas) [40].

Đau lưng, gặp ở khoảng 90% bệnh nhân VOM, là triệu chứng phổ biến nhất của nó [40]. Cơn đau có thể được mô tả là cục bộ hoặc đau kiểu rễ (radicular) và thường tồi tệ hơn vào ban đêm hoặc ngả người. Trong thực tế, khi một bệnh nhân lớn tuổi mô tả đau lưng tồi tệ hơn vào ban đêm hoặc với tư thế nằm ngửa, SEA, VOM và bệnh lý ác tính phải xuất hiện trong tâm trí. Sốt được nhìn thấy ở ít hơn một nửa số bệnh nhân bị VOM lúc vào viện. Các triệu chứng thần kinh như dị cảm, yếu hoặc rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang là không phổ biến ở bệnh nhân VOM, trừ khi áp xe đã hình thành và gây chèn ép tủy [39, 40].

XN máu/dịch đánh giá BN lớn tuổi bị nghi ngờ VOM thường bao gồm công thức máu, ESR, CRP và cấy máu. Như với SEA, số lượng tế bào bạch cầu tăng cao chỉ thấy ở 50% bệnh nhân [40]. Mặc dù độ nhạy của ESR và CRP cao hơn số lượng bạch cầu, nhưng có tới 20% bệnh nhân VOM có thể có các giá trị bình thường [41]. Tương tự, cấy máu xác định được mầm bệnh chỉ trong 60% bệnh nhân. Rất đơn giản, ở những BN có nguy cơ mắc VOM cao, không được loại trừ chẩn đoán dựa trên số lượng bạch cầu, ESR hoặc CRP bình thường.

MRI vẫn là xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn cho VOM, với độ nhạy khoảng 95% [1, 42]. Ngoài việc xác định các bất thường của đĩa đệm và khoảng gian đốt sống, MRI có thể xác định các ổ tụ dịch và chèn ép tủy. Chụp CT cột sống có thể đánh giá đốt sống, nhưng không thể xác định chính xác bất thường tủy sống hoặc SEA. Do đó, CT scan cột sống ít nhạy hơn MRI trong VOM. Phim XQ cột sống thường quy có thể cho thấy sự bất thường của xương như sự ăn mòn; tuy nhiên, những thay đổi này mất nhiều tuần để phát triển, làm cho XQ trở nên vô dụng trong chẩn đoán sớm VOM.

Việc điều trị cấp cứu cho bệnh nhân bị VOM tập trung vào liệu pháp kháng sinh và hội chẩn với phẫu thuật thần kinh hoặc chỉnh hình. Đối với bệnh nhân mất ổn định huyết động và có các triệu chứng thần kinh, nên bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng điều trị cả vi khuẩn gram dương và gram âm. Với tỷ lệ đang tăng lên của MRSA (methicillin-resistant S. aureus), kháng sinh sử dụng nên nhạy với mầm bệnh này. Đối với bệnh nhân lớn tuổi bị VOM có huyết động ổn định và thăm khám thần kinh bình thường, nên nuôi cấy mô trước khi dùng kháng sinh, nếu có thể. Nuôi cấy mô có thể được lấy thông qua sinh thiết dưới hướng dẫn CT hoặc từ các mẫu được lấy trong phòng mổ. Thời gian điều trị kháng sinh tùy thuộc vào từng bệnh nhân, sinh vật gây bệnh và đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh ban đầu. Mặc dù ESR và CRP không nên được sử dụng để xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán VOM, những xét nghiệm này có thể được sử dụng để đánh giá đáp ứng với điều trị [43].

Chèn ép tủy sống do bệnh ác tính

Năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tăng 50% tỷ lệ mắc ung thư trong 20 năm tới [44]. Hiện nay, ung thư là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ hai ở Hoa Kỳ [45].

Chèn ép tủy sống từ các khối u ác tính di căn là một cấp cứu đau lưng phải được chẩn đoán kịp thời để ngăn ngừa tàn tật và tử vong thêm. Đã có báo cáo nói rằng có tới 50% bệnh nhân ung thư tiến triển có di căn cột sống [46]. Có tới 5% bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối bị chèn ép tủy sống do di căn (MSCC: metastatic spinal cord compression) [47]. Trên thực tế, MSCC là biểu hiện ban đầu của bệnh ung thư ở 20% bệnh nhân [48]. Ung thư phổi, vú và tuyến tiền liệt có tỷ lệ di căn cột sống cao nhất và chiếm tới 70% các trường hợp MSCC [49]. Ung thư lympho non-Hodgkin, ung thư biểu mô tế bào thận và đa u tủy chiếm phần lớn các trường hợp còn lại [49, 50]. Cột sống ngực là vị trí phổ biến nhất của di căn, chiếm khoảng 60% các trường hợp, tiếp theo là cột sống thắt lưng và cột sống cổ [51, 52].

Đau lưng là triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân bị MSCC, xảy ra ở 95% trường hợp [49]. Thông thường, cơn đau lưng của bệnh di căn bắt đầu dần dần và xấu đi chậm. Cuối cùng, bệnh nhân được chẩn đoán MSCC phàn nàn về đau lưng trung bình 2 tháng trước khi chẩn đoán được xác nhận [53]. Phần lớn bệnh nhân báo cáo rằng cơn đau lưng tồi tệ hơn vào ban đêm và khi họ nằm xuống [49]. Khi bệnh tiến triển, cơn đau có thể được mô tả như đau cơ học, xấu đi khi vận động. Các triệu chứng thần kinh là những dấu hiệu muộn và cho thấy tiên lượng nghiêm trọng. Yếu cơ vận động thường là triệu chứng thần kinh đầu tiên của MSCC, hiện diện ở 60-85% bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán [54]. Yếu cơ có thể khó nhận thấy, được các bệnh nhân mô tả là “vụng về” (clumsiness) hay “nặng nề” (heaviness). Bất thường về cảm giác thường xảy ra sau khi bắt đầu yếu cơ và hiện diện ở 50% bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán [52]. Dấu hiệu muộn của MSCC bao gồm rối loạn ruột/bàng quang không kiểm soát và rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật.

Như trong đánh giá các trường hợp đau lưng khác, các XN máu/dịch thường không hữu ích trong chẩn đoán MSCC. Công thức máu toàn phần có thể chứng minh sự thay đổi trong các dòng tế bào chọn lọc, gợi ý các bệnh huyết học ác tính. Tăng calci máu thấy gợi ý bệnh ác tính như đa u tủy và ung thư phổi hoặc ung thư vú, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu cho những bệnh này. ESR hoặc CRP cũng có thể tăng lên; tuy nhiên, những dấu hiệu này cũng không đặc hiệu cho bệnh ác tính.

MRI là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán MSCC, với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 93% và 97% [55]. Vì có tới một phần ba số bệnh nhân có nhiều vị trí cột sống bị di căn, nên phải chụp MRI toàn bộ cột sống. XQ cột sống có thể cho thấy sự bất thường của đốt sống, nhưng tỷ lệ âm tính giả của phim XQ thường quy cao tới 17% [1, 51]. Không nên loại trừ chẩn đoán MSCC dựa trên X quang cột sống bình thường. CT hữu ích hơn XQ và có thể chỉ định khi MRI bị chống chỉ định hoặc không có sẵn. Như đã thảo luận trong phần liên quan đến các nguyên nhân nhiễm trùng của đau lưng cấp tính, CT cột sống không thể xác định chèn ép tủy hoặc thay đổi tín hiệu của tủy sống.

Việc điều trị cấp cứu bệnh nhân MSCC chủ yếu dựa vào liệu pháp corticosteroid và dựa trên thăm khám thần kinh lúc vào viện. Sử dụng corticosteroid càng sớm càng tốt cho những bệnh nhân nghi ngờ có MSCC và bất thường về thần kinh. Corticosteroid làm giảm phù mạch (vasogenic edema) và đã được chứng minh là rút ngắn thời gian nằm viện và trì hoãn sự khởi phát của liệt [53, 56]. Dexamethasone là corticosteroid được khuyên dùng [57]. Ngoài khả năng làm giảm phù mạch, thuốc này còn có tác dụng giảm đau và có tác dụng diệt tế bào ung thư đối với các bệnh ác tính chọn lọc, cụ thể là bệnh bạch cầu, u lympho và ung thư vú [58]. Mặc dù vẫn còn tranh cãi về liều tối ưu, nhưng 10 mg có thể được tiêm tĩnh mạch ngay khi chẩn đoán được xem xét. Tùy thuộc vào bệnh ác tính, một số bệnh nhân bị MSCC có thể được điều trị khẩn cấp bằng xạ trị. Sau khi dùng dexamethasone, hãy hội chẩn bác sĩ ung thư và phẫu thuật thần kinh để có thể sắp xếp xạ trị hoặc giải ép bằng phẫu thuật.

Section IV: Quyết định lâm sàng

• Đau lưng là một than phiền phổ biến ở những bệnh nhân lớn tuổi.
• Mặc dù hầu hết các nguyên nhân là lành tính, có tới 10% bệnh nhân đau lưng là trường hợp cấp cứu.
• Cần xem xét cẩn thận các chẩn đoán phân biệt nghiêm trọng của đau lưng, bao gồm những bệnh sau đây:

– Mạch máu (Bóc tách và phình động mạch chủ)

– Nhiễm trùng (áp xe ngoài màng cứng tủy sống và viêm xương tủy)

– Chèn ép tủy liên quan đến bệnh lý ác tính.

• Đánh giá các bệnh thảm khốc này được bắt đầu bằng đánh giá yếu tố nguy cơ và bệnh sử/tiền sử, sau đó là phương thức chẩn đoán hình ảnh phù hợp (MRI).
• Đối với phần lớn các trường hợp, XN máu/dịch không hữu ích.
• Các hành động cụ thể có thể được thực hiện trong ED để tạo thuận lợi cho chẩn đoán, can thiệp vào quá trình bệnh và ổn định bệnh nhân để chuẩn bị cho giai đoạn chăm sóc tiếp theo.
• Quản lý bệnh nhân bị đau lưng cần cấp cứu thường đòi hỏi hội chẩn chuyên khoa.

Acknowledgment

The manuscript was copyedited by Linda J. Kesselring, MS, ELS, the technical editor/writer in the Department of Emergency Medicine at the University of Maryland Medical Center.

References

1. 1 Winters, M.E., Kluetz, P., and Zilberstein, J. (2006) Back pain emergencies. Med. Clin. North Am., 90, 505–523.
2. 2 Corwell, B. (2010) The emergency department evalua-tion, management, and treatment of back pain. Emerg. Med. Clin. North Am., 28, 811–839
3. von Kodolitsch, Y., Schwartz, A.G., and Nienaber, C.A. (2000) Clinical prediction of acute aortic dissection. Intern. Med., 160, 2977–2982.
4. Souza, D. and Ledbetter, S. (2012) Diagnostic errors in the evaluation of nontraumatic aortic emergencies. Semin. Ultrasound CT MR, 33, 318–336.
5. Hirst, A.E. Jr., Johns, V.J. Jr., and Kime, S.W. Jr. (1958) Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine (Baltimore), 37, 217–279.
6. Ranasinghe, A.M., Strong, D., Boland, B., and Bonser, R.S. (2011) Acute aortic dissection. Br. Med. J., 343, d4487.
7. Spittell, P.C., Spittell, J.A. Jr., Joyce, J.W. et al. (1993) Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin. Proc., 68, 642–651.
8. Mehta, R.H., O’Gara, P.T., Bossone, E. et al. (2002) Acute type A aortic dissection in the elderly: clinical characteristics, management, and outcomes in the current era. J. Am. Coll. Cardiol., 40, 685–692.
9. Sandridge, L. and Kern, J.A. (2005) Acute descending aortic dissections: management of visceral, spinal cord, and extremity malperfusion. Thorac. Cardiovasc. Surg., 17, 256–261.

10. Gupta, R. and Kaufman, S. (2006) Cardiovascular emergencies in the elderly. Med. Clin. North Am., 24, 339–370.
11. Tsai, T.T., Trimarchi, S., and Nienaber, C.A. (2009) Acute aortic dissection: perspectives from the Interna-tional Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). J. Vasc. Endovasc. Surg., 37, 149–159.
12. Hagan, P.G., Nienaber, C.A., Isselbacher, E.M. et al. (2000) The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. Am. Med. Assoc., 283, 897–903.
13. Mehta, R.H., Bossone, E., Evangelista, A. et al. (2004) Acute type B aortic dissection in elderly patients: clini-cal features, outcomes, and simple risk stratification rule.

Ann. Thorac. Surg., 77, 1622–1629.

14. Nienaber, C.A., von Kodolitsch, Y., Nicolas, V. et al. (1993) The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. Engl. J. Med., 328, 1–9.
15. Rodriguez, M.A., Kumar, S.K., and De Caro, M. (2010) Hypertensive crisis. Rev., 18, 102–107.
16. Salgado, D.R., Silva, E., and Vincent, J.L. (2013) Control of hypertension in the critically ill: a pathophysiological approach. Intensive Care, 3, 17.
17. Marik, P.E. and Rivera, R. (2011) Hypertensive emer-gencies: an update. Opin. Crit. Care, 17, 569–580.
18. Johnson, W., Nguyen, M.L., and Patel, R. (2012) Hypertension crisis in the emergency department. Clin., 30, 533–543.
19. Lederle, F.A. (2011) The rise and fall of abdominal aortic aneurysm. Circulation, 124, 1097–1099.
20. Lederle, F.A., Johnson, G.R., Wilson, S.E. et al. (2000) The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Intern. Med., 160, 1425–1430.
21. Lederle, F.A., Johnson, G.R., Wilson, S.E. et al. (1997) Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Intern. Med., 126, 441–449.
22. Brown, L.C. and Powell, J.T. (1999) Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Surg., 230, 289–297.
23. Bengtsson, H. and Bergqvist, D. (1993) Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study. Vasc. Surg., 18, 74–80.
24. Reed, W.W., Hallett, J.W. Jr., Damiano, M.A., and Bal-lard, D.J. (1997) Learning from the last ultrasound: a population-based study of patients with abdominal aor-tic aneurysm. Intern. Med., 157, 2064–2068.
25. Steele, M.A. and Dalsing, M.C. (1987) Emergency evalu-ation of abdominal aortic aneurysms. Indiana Med., 80, 862–864.
26. Lederle, F.A. and Simel, D.L. (1999) The rational clini-cal examination: does this patient have abdominal aortic aneurysm? Am. Med. Assoc., 281, 77–82.
27. Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W. et al. (2013) Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Emerg. Med., 20, 128–138.
28. Weinbaum, F.I., Dubner, S., Turner, J.W., and Pardes, J.G. (1987) The accuracy of computed tomography in the diagnosis of retroperitoneal blood in the presence of abdominal aortic aneurysm. Vasc. Surg., 6, 11–16.
29. Broder, J. and Snarski, J.T. (2007) Back pain in the elderly. Geriatr. Med., 23, 271–289.
30. Darouiche, R.O. (2006) Spinal epidural abscess. Engl. J. Med., 355, 2012–2020.
31. Solomou, E., Maragkos, M., Kotsarini, C. et al. (2004) Multiple spinal epidural abscesses extending to the whole spinal canal. Reson. Imaging, 22, 747–750.
32. Pradilla, G., Ardila, G.P., Hsu, W., and Rigamonti, D. (2009) Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol., 8, 292–300.
33. Huang, C.R., Lu, C.H., Chuang, Y.C. et al. (2011) Clinical characteristics and therapeutic outcome of Gram-negative bacterial spinal epidural abscess in adults. Clin. Neurosci., 18, 213–217.
34. Reihsaus, E., Waldbaur, H., and Seeling, W. (2000) Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Rev., 23, 175–205.
35. Davis, D.P., Wold, R.M., Patel, R.J. et al. (2004) The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. Emerg. Med., 26, 285–291.
36. El Sayed, M. and Witting, M.D. (2011) Low yield of ED magnetic resonance imaging for suspected epidural abscess. J. Emerg. Med., 29, 978–982.
37. Witham, T.F., Khavkin, Y.A., Gallia, G.L. et al. (2006) Surgery insight: current management of epidural spinal cord compression from metastatic spine disease. Clin. Pract. Neurol., 2, 87–94; quiz 116.
38. Modic, M.T., Feiglin, D.H., Piraino, D.W. et al. (1985) Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiol-ogy, 157, 157–166.
39. Gasbarrini, A.L., Bertoldi, E., Mazzetti, M. et al. (2005) Clinical features, diagnostic and therapeutic approaches to haematogenous vertebral osteomyelitis. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 9, 53–66.
40. Mete, B., Kurt, C., Yilmaz, M.H. et al. (2012) Verte-bral osteomyelitis: eight years’ experience of 100 cases. Int., 32, 3591–3597.
41. Beronius, M., Bergman, B., and Andersson, R. (2001) Vertebral osteomyelitis in Goteborg, Sweden: a retro-spective study of patients during 1990–1995. J. Infect. Dis., 33, 527–532.
42. Mylona, E., Samarkos, M., Kakalou, E. et al. (2009) Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Arthritis Rheum., 39, 10–17.
43. Roblot, F., Besnier, J.M., Juhel, L. et al. (2007) Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Arthritis Rheum., 36, 269–277.
44. Hayat, M.J., Howlader, N., Reichman, M.E., and Edwards, B.K. (2007) Cancer statistics, trends, and multiple primary cancer analyses from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. Oncologist, 12, 20–37.
45. Minino, A.M., Murphy, S.L., Xu, J., and Kochanek, K.D. (2011) Deaths: final data for 2008. Vital Stat. Rep., 59, 1–126.
46. Ortiz Gómez, J.A. (1995) The incidence of vertebral body metastases. Orthop., 19, 309–311.
47. Barron, K.D., Hirano, A., Araki, S., and Terry, R.D. (1959) Experiences with metastatic neoplasms involving the spinal cord. Neurology, 9, 91–106.

48. Schiff, D., O’Neill, B.P., and Suman, V.J. (1997) Spinal epidural metastasis as the initial manifestation of malignancy: clinical features and diagnostic approach. Neurology, 49, 452–456.
49. Cole, J.S. and Patchell, R.A. (2008) Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol., 7, 459–466.
50. Oberndorfer, S. and Grisold, W. (2012) Spinal cord involvement. Clin. Neurol., 105, 767–780.
51. Bach, F., Larsen, B.H., Rohde, K. et al. (1990) Metastatic spinal cord compression: occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir. (Wien), 107, 37–43.
52. Helweg-Larsen, S. (1996) Clinical outcome in metastatic spinal cord compression: a prospective study of 153 patients. Acta Neurol. Scand., 94, 269–275.
53. Prasad, D. and Schiff, D. (2005) Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol., 6, 15–24.
54. Helweg-Larsen, S., Sorensen, P.S., and Kreiner, S. (2000) Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 46, 1163–1169.

55. Li, K.C. and Poon, P.Y. (1988) Sensitivity and specificity of MRI in detecting malignant spinal cord compression and in distinguishing malignant from benign compres-sion fractures of vertebrae. Reson. Imaging, 6, 547–556.
56. Lee, K., Tsou, I., Wong, S. et al. (2007) Metastatic spinal cord compression as an oncology emergency: getting our act together. J. Qual. Health Care, 19, 377–381.
57. Loblaw, D.A., Mitera, G., Ford, M., and Laperriere, N.J. (2012) A 2011 updated systematic review and clinical practice guideline for the management of malignant extradural spinal cord compression. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 84, 312–317.
58. Loblaw, D.A., Perry, J., Chambers, A., and Laperriere, N.J. (2005) Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord com-pression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s Neuro-Oncology Disease Site Group. Clin. Oncol., 23, 2028–2037.