BS Trần Ngọc Mai. 

Dịch từ TL:  Thomas G. Pickering, Daichi Shimbo, Donald Haas. Ambulatory Blood-Pressure Monitoring. N Engl J Med 2006;354:2368-74.

Trong khoảng 30 năm trở lại đây,những kỹ thuật đo HA để xác định Bn có  THA hay không đã có thay đổi đáng kể. Phần lớn kiến thức về yếu tố nguy cơ và lợi ích của việc điều trị dựa trên những phương pháp truyền thống-dựa vào số ít bài đọc với kỹ thuật thính chẩn trong bệnh viện. Những số đo này tuy có giá trị lớn trong cộng đồng nhưng cung cấp thông tin ít giá trị về yếu tố nguy cơ của mỗi cá nhân do kỹ thuật kém, hiệu ứng “ áo choàng trắng”(mức HA tăng thoáng qua 1 lần đo trong bệnh viện) và những biến đổi của HA.

Bất kỳ trị số HA đo được trên lâm sàng đều xem như là giá trị HA thực sự của BN, có thể được xem như mức HA trung bình trong  1 khoảng thời gian. Hai kỹ thuật đã được phát triển để cải thiện dự đoán HA thực sự- đo HA liên tục (Holter HA) và đo HA tại nhà (tự đo). Bài này sẽ giới thiệu về Holter HA.

KỸ THUẬT 

Holter HA được mô tả lần đầu hơn 40 năm. Những Holter HA hiện nay là hoàn toàn tự động và có thể ghi huyết áp trong 24h hoặc lâu hơn trong khi bệnh nhân đi lại hoạt động bình thường. Màn hình có kích thước 10 x 8 x 3 cm và nặng 2kg. Bn có thể mang ở thắt lưng hoặc trong túi được kết nối bởi 1 băng quấn mang trên cánh tay nối với dây bằng cao su. Bn được yêu cầu giữ cánh tay trong lúc băng quấn bơm lên và tránh hoạt động thể lực quá mức trong suốt thời gian theo dõi.

Theo dõi được lập trình để ghi lại HA mỗi 15-30 phút suốt ngày đêm, sau đó thông tin được tải về máy tính. Qui trìnhchuẩn được sử dụng để đánh giá chính xác của thiết bị, và thông qua các thiết bị chỉ sai lệch khoảng 5 mmHg so với HA kế thủy ngân. Một danh sách cập nhật hàng những máy đo được chấp nhận.(www.dableducational.org). Một số thiết bị đã được phát triển cũng có thể ghi điện tâm đồ 24h. Nhưng không được sử dụng rộng rãi.

Holter HA có thể cung cấp 3 loại thông tin có giá trị cần thiết trong lâm sàng: 

MỨC HUYẾT ÁP

Mối tương quan kết hợp giữa Holter HA và HA lâm sàng thường vào khoảng 0.5 đến 0.7, có những trường hợp huyết áp lâm sàng thấp, Holter HA cao, và ngược lại. Mức HA ban ngày của Holter HA thường được xem bình thường cao khi 135/85 mmHg. Mức này hợp lý vì tương ứng HA lâm sàng 140/90 mmHg,trên mức này thì nguy cơ tim mạch sẽ gia tăng đáng kể. 

NHỊP NGÀY ĐÊM CỦA HUYẾT ÁP

Đánh giá HA 24 giở chỉ đạt được nhờ Holter HA. HA xuống thấp nhất ở những giờ đầu của giấc ngủ, khi chuyển từ ngủ sang thức thì HA tăng đáng kể. Chênh lệch trung bình của HA tâm thu và tâm trương lúc thức và lúc ngủ từ 10- 20 %. Những Bn THA thường có chung một dạng HA ban ngày ở mức cao.Vài bệnh nhân,dù có HA bình thường hay cao, HA ban đêm giảm dưới 10% được xem là không trũng , ngược lại được gọi là trũng. Trong những trường hợp nặng ( bn suy thần kinh tự động), HA gia tăng suốt đêm. Kiểu không trũng thường ở người da đen và có nhiều nguyên nhân như  hoạt động thể lực cường độ cao suốt ngày, ngủ kém, tăng hoạt thần kinh giao cảm, sử dụng glucocorticoid, và bệnh thận. Kiểu không trũng được xem như một lý do vì sao người da đen có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn các chủng tộc và nhóm dân tộc khác

SỰ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP

Có nhiều cách đo,từ thay đổi theo nhịp đập đến thay đổi theo thời gian của tuần hoặc tháng.Các bài đọc được lấy liên tục, Holter HA ước đoán mức thay đổi thực sự của HA,  hơn là những thay đổi liên quan lúc ngủ và thức.Ý nghĩa lâm sàng của sự thay đổi huyết áp vẫn chưa chắc.

DỰ ĐOÁN KẾT CỤC LÂM SÀNG

Một thử nghiệm so sánh giữa Holter HA với đo HA thông thường ở những BN THA đã được điều trị ngay khi bắt đầu theo dõi. Hầu hết những nghiên cứu này, tuy bao gồm những BN THA chưa được điều trị ở thời điểm bắt đầu đo nhưng được điều trị dựa vào đo HA lâm sàng trong suốt thời gian theo dõi . Thời gian theo dõi từ 2 đến 8 năm, và đã chỉ ra được rằng Holter HA tiên đoán tốt các biến cố tim mạch hơn đo

HA lâm sàng.Đa số nghiên cứu  sử dụng những số liệu mức HA trung bình của Holter HA như là dự báo biến, nhưng hầu như không chắc chắn vì HA 24 giờ cho tiên đoán tốt nhất các yếu tố nguy cơ  này.

Yếu tố dự đoán chinh biểu thị trong bảng 2: HA trung bình 24h được sử dụng rộng rãi nhất. Nhiều nghiên cứu đã so sánh giá trị tiên đoán của HA ban ngày và HA ban đêm,một số cho thấy không khác biệt,dù những nghiên cứu khác cho thấy HA ban đêm có giá trị dự đoán tốt nhất.

Phân tích hình thái HA trũng.Có bằng chứng cho rằng người HA không trũng thì nguy cơ cao hơn những người có HA trũng. Hơn nữa,những bệnh nhân có huyết áp tăng quá mức lúc sáng cũng có thể gia tăng nguy cơ. Một nghiên cứu sư dụng HA nội động mach liên tục cho thấy sự thay đổi huyết áp là một yếu tố dự đoán độc lập của tăng khối lượng thất trái 7 năm sau đó,ngay cả sau khi kiểm soát được mức HA. Một nghiên cứu tiền cứu khác,theo dõi HA không xâm lấn,cho thấy gia tăng sự thay đổi huyết áp trong ngày không dự đoán được biến cố tim mạch sau khi kiểm soát được những yếu tố liên quan sự thay đổi(vd tuổi,mức huyết áp,và đái tháo đường).

HOLTER HA TRONG NHỮNG ĐIỀU KIỆN LÂM SÀNG KHÁC:

Ngoài dự đoán yếu tố nguy cơ tim mạch, Holter HA khi được sử dụng kết hợp với đo HA lâm sàng có giá trị cao một loạt các điều kiện lâm sàng khác nhau:

Tăng huyết áp áo choàng trắng

THA áo choàng trắng là chỉ định duy  nhất của Holter HA được áp dụng ở những trung tâm dịch vụ cấp cứu và chăm sóc ở Mỹ. Nghi ngờ THA áo choàng trắng được định nghĩa khi HA lâm sàng 140/90 mmHg hoặc cao hơn trong ít nhất 3 lần đo, với ít nhất 2 lần dưới 140/90 mmHg ngoài bệnh viện và không kèm tổn thương cơ quan đích.Chẩn đoán quan trọng vì những bệnh nhân với THA áo choàng trắng có nguy cơ thấp và không có lợi khi dùng thuốc điều trị THA. Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc điều trị

THA áo choàng trắng làm giảm HA lâm sàng nhưng ít  ảnh hưởng đến Holter HA vì HA bình thường. Thêm vào đó nghiên cứu duy nhất về hiệu quả của điều trị THA áo choàng trắng trên tỉ lệ bệnh tật cho thấy không có lợi rõ ràng.THA duy trì có thể gia tăng ở một số bệnh nhân có THA áo choàng trắng,và nguy cơ đột quỵ có thể tăng sau sáu năm.Vì vậy,theo dõi lập lại dài hạn với Holter HA hoặc đo tại nhà là cần thiết.

Tăng huyết áp dao động

HA dao động là một thuật ngữ sử dụng không chính xác, bởi vì tất cả THA đều dao động.Tuy nhiên, Holter HA có thể giúp ích chứng minh một số bệnh nhân tiền sử có cơn THA. Những BN này có thể có u tủy thượng thận, nhưng THA ở bệnh lý này không phải luôn luôn thay đổi. Một nguyên nhân phổ biến hơn của THA dao động là cơn THA, trong đó có sự tăng vọt cả HA và nhịp tim. 

Hiện nay,không có định mức để xác định liệu HA thay đổi trong 24 giờ có nhiều hơn bình thường ở những BN có HA dao động hay không.

Tăng huyết áp kháng trị

 Hiệu ứng áo choàng trắng quá mức có thể được nghĩ đến ở BN có HA lâm sàng cao đang uống từ 3 thuốc HA trở lên. Hai nghiên cứu cho thấy 1 nhóm nhỏ trong số BN THA kháng trị có HA bình thường khi theo dõi bằng Holter HA và tiên lượng tốt. Tuy nhiên, những BN này lai có HA dường như kháng trị khi theo dõi bằng phương pháp đo HA tại nhà.

Tăng huyết áp bị che giấu

Vài năm qua, THA bị che giấu bắt đầu tăng lên: được định nghĩa khi HA lâm sàng bình thường và cao khi theo dõi bằng Holter HA. Tình trạng này ngược với THA áo choàng trắng. HA lâm sàng của những Bn có THA bị che giấu gây đánh giá thấp nguy cơ tim mạch. Một nghiên cứu ở những bệnh nhân được điều trị THA cho thấy khoảng một phần ba số BN có THA đo được trên lâm sàng có THA bị che giấu, và hơn 5 năm theo dõi, nguy cơ tim mạch của họ là 2.28 so với những bệnh nhân có HA kiểm soát chặt chẽ dựa vào đo HA lâm sàng và Holter HA. Nghiên cứu khác ở BN THA bị che giấu không được điều trị và  THA không được chẩn đoán liên quan đến gia tăng tỉ lệ tổn thương cơ quan đích và  tiên lượng xấu. Tần suất THA bị che giấu trong dân số chung khoảng 10%. Cũng như THA áo choàng trắng, nghi ngờ THA bị che giấu ở BN đo HA tại nhà cao, một nghiên cứu cho thấy chẩn đoán THA bị che giấu chỉ dựa trên theo dõi HA tại nhà liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.

Hạ huyết áp tư thế

Hạ HA tư thế không phải là hiếm thấy ở bệnh nhân lớn tuổi, chóng mặt khi đứng lâu, có thể có cơn ngất. BN hạ HA tư thế có HA dao động và phụ thuộc vào tư thế của cơ thể. Khi BN không hoạt động, huyết áp có thể khá cao, đặc biệt vào ban đêm. Điều trị với thuốc HAvà vớ trọng lực là một kết hợp cho phép HA không quá thấp cũng không quá cao. Do đó, Holter HA là cần thiết đánh giá mức HA tối ưu ở những BN này. 

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ HẠ ÁP

Trong thực hành lâm sàng

Holter HA không được sử dụng thường qui trên lâm sàng để đánh giá đáp ứng điều trị thuốc hạ áp, do chi phí cao và bất tiện khi ghi lại HA nhiều lần. Tuy nhiên, thay đổi trong theo dõi Holter HA liên quan chặt chẽ với với thay đổi HA lâm sàng trong hồi phục phì đại thất trái khi điều trị hạ áp.

Thử nghiệm lâm sàng

Holter HA được sử dụng thường xuyên trong các thử nghiệm lâm sàng dùng thuốc hạ áp, ở mức độ thấp hơn, điều trị THA không dùng thuốc. Mức giảm HA gần như luôn thấp hơn so với Holter HA so với đo HA lâm sàng. Lợi thế to lớn của Holter HA đánh giá hiệu quả điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm khả năng đánh giá thời gian tác dụng của thuốc và phân tích tác dụng trên HA ban đêm, số lượng BN đăng ký ít hơn sẽ liên quan tốt hơn đến kết cục lâm sàng thu được. Trái lại với hiệu quả trên HA lâm sàng, giả dược có hiệu quả không đáng kể lên trên Holter HA.

Một mục tiêu của những thử nghiệm là so sánh tác dụng của nhiều thuốc khác nhau trên biến cố  tim mạch đã được xác định liệu có độc lập với tác dụng của thuốc lên HA. Theo dõi Holter HA thường không được đưa vào trong các nghiên cứu này, nhưng trong một trường hợp –trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả ngăn ngừa bệnh tim mạch -thay đổi HA đo được bằng Holter HA trong một nghiên cứu nhỏ rất khác với những thay đổi HA đo được trên lâm sàng, cho rằng lợi ích thu được từ ramipril có thể có được từ tác động làm giảm HA. 

CÁC VẤN ĐỀ THỰC TẾ VÀ CHI PHÍ

Holter HA không được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, chủ yếu là do chi phí không được bảo hiểm thanh toán. Medicare trả từ 56$ và 122$ cho theo dõi 24h, tùy thuộc vào khu vực, chỉ khi nghi ngờ THA áo choàng trắng (định nghĩa là HA lâm sàng cao, không tổn thương cơ quan đích, HA ngoài bệnh viện bình thường ). THA áo choàng trắng không được khuyến cáo dùng thuốc hạ áp,nhưng những BN này cần theo dõi Holter HA hàng năm. Do đó, người ta  ước tính rằng nếu tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán THA được theo dõi bằng Holter HA, sẽ giảm được chi phí điều trị hàng năm  khoảng 300$, làm giảm chi phí quản lý BN THA .

Hầu hết bệnh nhân đều chấp nhận theo dõi bằng Holter HA. HA thường cao hơn trong 1 ngày làm việc so với 1 ngày ở nhà.

KẾT LUẬN VÀ TƯƠNG LAI

Holter HA được sử dụng trong số ít bệnh nhân THA, nhưng lợi ích ngày càng tăng lên. Theo dõi  này đáng tin cậy, thuận tiện để đeo, chính xác. Holter HA có thể như là một tiêu chuẩn vàng dự đoán những yếu tố nguy cơ liên quan đến HA, kể từ khi có những nghiên cứu dự báo đưa ra những dự đoán  kết quả tốt hơn đo HA thông thường. Do đó, mở ra cơ hội để áp dụng kỹ thuật này ở những BN THA mới chẩn đoán bằng phương pháp đo HA lâm sàng. Vai  trò của Holter HA để chẩn đoán THA bị che giấu là chưa  chắc chắn.

Mặc dù Holter HA đắt tiền so với các phương pháp đo HA khác, chẩn đoán THA áo choàng trắng bằng Holter HA có thể giảm chi phí chăm sóc sức khỏe. Theo dõi Holter HA có thể vô giá để đánh giá điều trị hạ áp và nên gồm các nghiên cứu thiết kế để so sánh hiệu quả của các loại thuốc khác nhau.

HA ban đêm chỉ có thể đánh giá với Holter HA, và bằng chứng cho thấy HA không giảm ban đêm có thể liên quan một tiên lượng xấu. 

Vấn đề chưa được giải quyết là liệu Holter HA có thể thay thế bằng theo dõi tại nhà, điều mà không được nhắc đến trong hầu hết các nghiên cứu về tính ưu việt của Holter HA so với  phương pháp đo HA truyền thống trên lâm sàng.