Sử dụng kháng đông ở người cao tuổi

NỘI DUNG

1. KHÓ KHĂN ĐỐI VỚI NGƯỜI CAO TUỔI

Thuốc kháng đông dược xem là liệu pháp hiệu quả nhất đề ngăn ngừa huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng đông ờ đối tượng người cao tuổi và luôn là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng do những thay đôi ca vè sinh lý lan tâm lý làm tăng nguy co găp phai các biến chứng huyết khối và xuất huyết.

1.1. Những thay đồi vè dược động và dược lực ở người cao tuổi.

Đáp ứng lâm sàng với một thuốc là kết quả từ sự tương tác cũa một số quá trình phức tạp, bao gôm dược động và dược lực. Những thay đồi sinh lý liên quan đến tuổi, có thề ành hưởng trực tiếp đến dược động và dược lực của thuốc kháng đông (Bảng 1). Các thuốc đang dùng. các bệnh mắc kèm và tình trạng suy yếu cũng là những yếu tó ảnh hường quan trong ),

Bảng 1. Một số thay đồi vè dược động học ở người cao tuổi.

Các thuốc kháng đông đường uống tác động trực tiếp (OAC) có thời gian bán thải khá ngăn khi so với thuốc kháng đông kháng vitamin K (VKA), do vậy nguy cơ huyết khối có thể sẽ gia tăng khi chuyền đồi từ DOAC sang VKA.

Tuy vậy, các thông số dược động không phải lúc nào cũng mang lại ý nghĩa lâm sàng cụ thề, cần đọc kĩ hướng dẫn từ nhà sản xuất và các hiệp hội liên quan. Ví dụ:

• Acenocoumarol và warfarin đều thải trừ chủ yếu qua thận nhưng không cần chinh liều theo chức năng thận vì độ thanh thải creatinin (CrCl) không có vai trò lớn trong đáp ứng với các thuốc này (4,10),
• Dabigatran và rivaroxaban đều chuyền hóa chủ yếu tại gan, tuy nhiên nhà sản xuất chi khuyến cáo chỉnh liều rivaroxaban ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan.

Về mặt dược lực, luôn có Sự thay đổi về nồng độ thuốc tại thụ thể. Số lượng thụ thể, ái lực với thụ thể và rối loan cân bằng nội môi khi tuổi tác gia tăng. Do vậy, người cao tuổi sẽ nhạy cảm hơn với tác động của thuốc, đặc biệt là các phản ứng có hại của thuốc (ADR) như xuất huyết . Điều này đòi hỏi bác sĩ kê đơn cần phải thận trọng và theo dõi thường xuyên hơn các đáp ứng trong quá trình sử dụng thuốc.,

1.2. Đặc điểm của người cao tuổi liên quan sử dụng thuốc kháng đông

Người cao tuổi thường có nhiều bệnh đồng mắc, sừ dụng đa thuốc, suy yếu, suy giảm chức năng gan/thận, sa sút trí tuệ gây tăng nguy CƠ gặp phải các biến cố có hại, tương tác thuốc; giảm khả năng tuân thủ điều trị.

Đó cũng chính là những rào cản trong quyết đinh kê toa thuốc kháng đông của các bác sĩ (2)

Bảng 2 thế hiện một số đặc điểm cần lưu ý ở người cao tuổi ảnh hường đến việc sử dụng thuốc kháng đông.

2. TỔNG QUAN CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG

2.1. Phân loại, cơ chế

Hình 1 trình bày sự phân loại các thuốc kháng đông dựa trên cơ chế dược lý. Một số thuốc chưa được chấp thuận tại Việt Nam vẫn được trình bày chung trong hình (argatroban, bivalirudin).

2.2. So sánh các nhóm thuốc kháng đông

Bảng 3 trinh bày so sánh giữa ba nhóm thuốc kháng đông: DOAC; heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và VKA

Tránh chuyển từ thuốc kháng đông sang aspirin cho bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ xuất huyết cao. Giáo dục bệnh nhân tránh dùng thức uống có cồn quá mức. Đảm bảo bệnh nhân hiểu được các dầu hiệu/triệu chứng xuất huyết và biết khi nào/làm thế nào cần liên hệ với bác sĩ. Bệnh nhân xuất huyết nghiêm trọng có thể cần đến các tác nhân đảo ngược tác động kháng đông (xem phần “Đảo ngược tác động kháng đông” của các nhóm thuốc ở mục 3).

Xuất huyết nghiêm trọng là xuất huyết ở các cơ quan quan trọng (vi dụ: nội so, lồng ngực, ô bụng…) dần đến huyết động không ồn đinh (ví dụ: huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc giảm 40 mmHg, huyết áp trung binh < 65 mmHg) hoặc xuất huyết làm giảm hemoglobin >= 2 g/dl hoặc càn truyền > 2 đơn vị hồng cầu khối ). Một số bệnh nhân xuất huyết nghiêm trong vẫn cần dự phòng VTE (ví dụ: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng có nguy co VTE cao) 24, 26)

Do đó, cần đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối và xuất huyết trước khi bắt đầu dự phòng VTE (Heparin hoặc LMWH có thể dùng để dự phòng VTE sau xuất huyết nghiêm trọng, lựa chọn thuốc nên dựa trên thuốc và phác đồ tại cơ sơ y tế (Nếu chống chỉ định heparin, bệnh nhân có thể sử dụng vớ áp lực ngăt quãng.

MỘT SỐ LƯU Ý KHÁC:

– Bệnh nhân rung nhĩ: dùng thang điểm CHADS2-VASc để đánh giá nguy cơ huyết khối và thang điềm HAS-BLED đề đánh giá nguy Cơ xuất huyết.

+ Ở hầu hết các bệnh nhân cao tuổi có điểm CHA2DS2-VASc >=2, nguy cơ đột quy do huyết khối được cho là cao hơn nguy cơ xuất huyết nội sọ liên quan đến té ngã. Do đó, trong hầu hết các trường hợp, nguy cơ té ngã cao vẫn chưa đủ đế quyết định tạm ngưng sử dụng thuốc kháng đông

+ SPARCtool, một công cụ trực tuyến, hữu ích trong việc ước tính nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết nghiêm trọng ở bệnh nhân rung nhĩ trên nhiều phác đồ kháng đông máu/kháng kết tập tiếu cầu. Truy cập công cụ SPARCtool tại: https://www.sparctool.com

+ ACC/AHA cung cấp công cụ AnticogEvaluator (có ứng dụng trên thiết bị di động và website) hỗ trợ việc ra quyết đinh bắt đàu liệu pháp chống huyết khối cho bệnh nhân rung nhĩ không có hẹp van hai lá trung bình đến nặng hoặc van tim cơ học. Truy cập công cụ tại: https://www.acc.org/tools-and-practice-support/mobile-resources

+ Cần lưu ý, các công cụ hiện tại vẫn chưa cân nhắc đến tiền sử té ngã của bệnh nhân và không ước tính nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng liên quan đến té ngã. Chính vì vậy, các quyết định điều trị cần phải được cá thể hóa cho từrng bệnh nhân.