Quyết Định Điều Trị Nội Trú Hay Ngoại Trú Những Trường Hợp Nghi Ngờ Thiếu Máu Não Thoáng Qua

ALLEN CHIOU, MD AND MINDI GUPTILL, MD, FACEP

Thiếu máu não thoáng qua (Transient ischemic attack = TIA) là một tình trạng đe dọa tính mạng thường gặp, với con số ước tính khoảng  240,000 ca​ mỗi năm ở Hoa Kỳ. Nó chịu trách nhiệm cho 0,3% lượt vào khoa cấp cứu. Không lâu trước đây, TIA được định nghĩa là một  biến cố thần kinh khu trú, khởi phát đột ngột, có nguồn gốc từ mạch máu, kéo dài < 24h . Mặc dù vậy, cùng với sự phát triển, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ngày càng nhạy hơn trong việc phát hiện các khu vực nhồi máu ⇒ Do đó, nhiều trường hợp mà trước đây được gọi là TIA thực chất là đột quỵ (stroke).

Trong thực tế, ở một số trường hợp, tổn thương nhồi máu có thể được phát hiện trên MRI chuỗi xung khuếch tán (diffusion-weighted MRI) ​chỉ từ 10 đến 15 phút sau khi khởi phát triệu chứng. AHA/ASA hiện nay đã định nghĩa lại TIA: “Một tình trạng rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua gây ra bởi tổn thương thiếu máu của võng mạc, tủy sống, não khu trú, mà không kèm theo nhồi máu cấp”, nguyên văn:  “​transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord,or retinal ischemia, without acute infarction​.” 

à Do đó, TIA thực chất là một tình trạng thiếu máu của hệ thần kinh trung ương, giống với đột qụy, chỉ khác là  không có sự hiện diện của tổn thương nhồi máu.

Bệnh nhân nghi ngờ TIA cần được đánh giá nhanh chóng và chính xác. Mặc dù nhiều trường hợp vào với chúng ta có diễn biến khá nhẹ nhàng, vẫn có nguy cơ đáng kể tiến triển đến nhồi máu trong một khoảng thời gian ngắn. Nhiều  nghiên cứu đoàn hệ (cohort) và dựa vào dân số (population-based) lớn được báo cáo trong những năm gần đây đã minh chứng một điều rằng: nguy cơ tiến triển đến đột quỵ (stroke) sớm là cao hơn so với những gì chúng ta nghĩ trước đây.  10 đến 15%  trường hợp tiến triển đến đột quỵ trong vòng ​3 tháng​, trong đó có ​đến một nửa chỉ trong vòng 48h . Do đó, công tác bố trí, sắp xếp (disposition) bệnh nhân TIA cần có sự phân loại nguy cơ thật cẩn thận. Một công cụ được sử dụng rộng rãi để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân sau TIA là thang điểm ABCD​2​, được phát triển và công nhận vào năm 2007 bởi Johnson và cộng sự. Thang điểm này giúp tối ưu hóa khả năng dự báo nguy cơ đột quỵ  trong 2 ngày.​ Nó cũng giúp dự đoán nguy cơ tại thời điểm 7 ngày và 90 ngày sau TIA. Thang điểm này dựa vào  tuổi, huyết áp, biểu hiện lâm sàng, thời gian biểu hiện triệu chứng, có kèm đái tháo đường hay không  (​Bảng 194.1 ), từ đó phân thành ​nguy cơ thấp  (0 – 3 điểm),  trung bình​ (4 – 5 điểm) và  cao​ ( 6 – 7 điểm). Nguy cơ đột quỵ trong 2 ngày của nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao lần lượt là  1%; 4,1%; 8,1%.

Cần biết rằng tính hiệu lực khác của thang điểm ABCD 2 ​vẫn chưa được công nhận rộng rãi.​ Đến nay, nghiên cứu thẩm định tiến cứu đa trung tâm (multicenter prospective validation study) lớn nhất được tiến hành bởi Perry và cộng sự năm 2011 đã chỉ ra rằng khả năng dự báo nguy cơ đột quỵ của ABCD 2 ​ tại thời điểm 7 và 90 ngày sau TIA còn kém. Quy trình đánh giá khả năng dự báo đột quỵ trong 2 ngày không được thực hiện trong nghiên cứu này.

 Mặc dù ABCD 2 ​được sử dụng rộng rãi để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân, nó không nên được dùng để thay thế cho đánh giá trên lâm sàng. Hiện tại,  AHA/ASA khuyến cáo  sử dụng ABCD 2 ​để chỉ định nhập viện  khi bệnh nhân  đến với chúng ta trong vòng 72h từ khi có triệu chứng (present within 72h of symptoms) và có một trong các tiêu chuẩn sau: ABCD​2 ​≥3; ABCD​2 ​0 – 2 và không chắc có thể chẩn đoán xác định trong vòng 2 ngày ở bệnh nhân ngoại trú; hoặc ABCD 2 ​0 đến 2 và có bằng chứng tình trạng của bệnh nhân là do thiếu máu cục bộ gây ra. 

Quy trình chẩn đoán TIA theo khuyến cáo của AHA/ASA bao gồm các công cụ: hình ảnh hệ thần kinh trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát triệu chứng (MRI xung khuếch tán được ưa thích hơn cả), chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập hệ mạch vùng cổ, nội sọ (siêu âm doppler, CT scan hoặc MRA), ECG và xét nghiệm máu thường quy. 

Những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong tương lai sẽ còn tiếp tục hoàn thiện hơn nữa việc đánh giá, chẩn đoán cũng như quản lý điều trị TIA. 

Công tác bố trí điều trị nội ngoại trú và sắp xếp thời gian cho quy trình chẩn đoán (The disposition and timing for the diagnostic workup​) những trường hợp sau TIA (post-TIA) vào khoa cấp cứu nên dựa vào đánh giá lâm sàng và các nguồn lực sẵn có. Việc điều trị nên dựa vào các yếu tố nguy cơ cao như thời gian biểu hiện triệu chứng, tình trạng nặng lên của triệu chứng, và/hoặc các bệnh lý có sẵn như hẹp động mạch cảnh, tình trạng tăng đông (hypercoagulability), hoặc có huyết khối nguồn gốc từ tim. Thêm vào đó, cần theo dõi sát bệnh nhân để cân nhắc cho ra viện, cũng như công tác chẩn đoán kỹ lưỡng nên được hoàn thành càng sớm càng tốt, lý tưởng là trong vòng 48h.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. TIA là tình trạng thiếu máu  thoáng qua​ của hệ thần kinh trung ương, mà ​không gây nhồi máu , nhưng có ​nguy cơ​ tiến triển đến  đột quỵ  trong những ngày hoặc tuần sau đó
• 2. Thang điểm ABCD2  là một công cụ tiên lượng chính xác giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân TIA. Tuy nhiên, nó không phải luôn luôn đúng và nên kết hợp xuyên suốt với đánh giá lâm sàng
• 3. Quy trình đánh giá, quản lý TIA ngoại viện nên được cân nhắc. Nhập viện nên dành cho những trường hợp  nguy cơ cao hoặc trung bình.