Những khúc mắc trong thực hành tim mạch lâm sàng

Section I: Case presentation

Bệnh nhân nữ 78 tuổi được con trai đưa vào sau khi thấy bà có vẻ thờ ơ và cảm giác không ổn. anh đã gọi xe cứu thương. anh không rõ bà dùng thuốc gì nhưng bà có tiền sử THA, thăng cholesterol, trầm cảm, có bệnh tim thì phải và có dùng lợi tiểu “water pill”. tới viện bà lơ mơ nhưng vẫn đáp ứng kích thích, vân định hướng được không gian nhưng không định hướng được thời gian.liên tục phải đánh thức để bà trả lời câu hỏi. bà không đau ngực nhưng cảm thấy khó thở và ho.

Khám bà lơ mơ, thở nhanh. 38,6˚C (101,4˚F), mạch 146 nhịp / phút không đều, huyết áp 92/48 mmHg, nhịp thở 26 nhịp / phút, độ bão hòa O2 91% trong không khí phòng. tĩnh mạch cổ không nổi, niêm mạc hơi khô. nghe phổi có rales ẩm đáy phổi phải. tiếng tim không đều, không có tiếng thổi. bụng mềm không đau, thăm trực tràng bình thường .

Da ấm và khô, có vẻ tưới máu tốt. có phù chi dưới, bệnh nhân được thở 02 100% quá mask không thở lại, sp02 lên được 97 % . ECG rung nhĩ tần số 142 nhịp / phút không có thay đổi ST-T đặc hiệu. huyết áp lúc này là 83/40 mmHg với tần số tim 148 nhịp / phút – rung nhĩ

Section II: Case discussion

Dr Peter Rosen: Chúng ta có bệnh nhân lớn tiểu với biểu hiện không đặc hiệu. điều thường gặp là người nhà không nắm rõ về thuốc bệnh nhân đang dùng. ngoài tiền sử THA bà còn dùng lợi tiểu, điều gì trong triệu chứng của bà khiến bạn cân nhắc đây là cấp cứu tim mạch?

Dr Amal Mattu: ấn tượng đầu tiên khi tôi gặp bà là đây không phải cấp cứu tim mạch. bà có sốt 38.6°C (101.4° F), khó thở, mạch nhanh chút và thiếu oxy, đầu tiên tôi nghĩ có thể bà bị viêm phổi. sau đó tôi cân nhắc hay là thuyên tắc phổi, cũng có thể gây sốt nhẹ, tuy nhiên tần số tim 146 nhịp / phút và huyết áp 92/48 mmHg, khiến sốc nhiễm trùng có nhiều khả năng. Thay vì dựa vào chẩn đoán ở đây, tôi sẽ lập đường truyền, bắt đầu hồi sưc, mắc monitor, ECG và XQ phổi dù tôi nghĩ đây không phải cấp cứu tim mạch. ngay khi nhìn thấy ECG, tôi nghĩ vấn đề chính không phải là tim, mà là vấn đề nhiêm trùng, vấn đề ở tim là thứ phát

Dr Shamai Grossman:Tôi thấy rằng đôi khi chúng ta bị ám ảnh bởi một yếu tố trong triệu chứng của bệnh nhân, chẳng hạn như vấn đề về thể chất, tiền sử hoặc ECG. đây có vẻ giống 1 trường hợp sepsis nhưng cũng có thể cấp cứu tim mạch dù ít có khả năng hơn. ưu tiên ở đây là giải quyết nguyên nhân có thể gây đe dọa tính mạng. tức là ở đây xử trí sepsi trước

PR: Một trong số ít các vấn để của bệnh nhân giúp chẩn đoán vấn đề tim mạch là mạch không đều. Rõ ràng, những bệnh nhân mắc rung nhĩ có thể do các bệnh không liên quan trực tiếp đến tim như tắc mạch phổi (PE), đột quỵ và thậm chí là do suy bơm, đều nên cân nhắc ở bệnh nhân này. tình trạng này cũng khiến bạn cân nhắc các bệnh chuyển hóa dù sepsis có khả năng nhiều nhất. 1 bệnh nhân tiểu đường hoặc suy tuyến thượng thận cũng có thể trông như này. Cách tiếp cận ban đầu cho tất cả những vấn đề này là hồi sức, kháng sinh và cố gắng tìm ra nguồn nhiễm trùng, xét nghiệm nước tiểu cũng như XQ phổi dù nghe phổi có vẻ như viêm phổi. cuôi nhìn vào nước tiểu cũng như ngực, mặc dù nghe có vẻ giống như viêm phổi. cuối cùng xem vấn đề loạn nhịp nhanh có gây suy giảm thể tích. bạn có thấy nên đặt CVC ở bệnh nhân này?

AM: tôi sẽ chỉ lấy ven trung tâm nếu tôi cần dùng vận mạch, với đường truyền ngoại vi tôi vẫn bù dịch hiệu quả kèm dùng được kháng sinh

SG: ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy điều trị theo mục tiêu với sepsis làm giảm tỷ lê tử vong với sepsis. 1 phần của việc điều trị là đặt CVC và đo CVP ở bệnh nhân tụt áp không đáp ứng với bù dịch. đo CVP nếu bệnh nhân huyết áp không lên sau bù 2l dịch và đó là bước tiếp theo.

PR: bạn phân biệt rung nhĩ cấp và mạn như nào khi tiền sử không rõ?

AM: Bên cạnh tiền sử và 1 danh sách thuốc đang dùng, ít cái có thể cho bạn biết đây là rung nhĩ cấp hay mạn. khi đọc ECG, manh mối tinh tế là nhìn vào nhịp nhĩ nền. bệnh nhân mới khởi phát tung nhĩ thường nhịp nhĩ thô hơn, đôi khi nhìn giống nhịp nhĩ. Nếu rung nhĩ bi thời gian dài, nó sẽ trở nên mịn và nhỏ hơn, tuy nhiên không phải lúc nào cũng đúng

PR: dấu hiệu lớn nhĩ trên ECG có giúp phân biệt rung nhĩ cấp hay mạn?

SG: Nếu bạn thấy nhĩ lớn, có thể sẽ nghĩ tới rung nhĩ mạn nhưng ECG không đủ để nói bệnh nhân này rung nhĩ mạn vì nhiều người bị phì đại nhĩ. dù có ECG nhưng tôi vẫn đặt đầu dò siêu âm tìm dấu hiệu lớn tâm nhĩ, tuy nhiên lớn nhĩ trái trên siêu âm vẫn là dấu hiệu không đặc hiệu cho rung nhĩ

PR: giả sử tiền sử cụ thể hơn là rung nhĩ mới khởi phát bạn sẽ chuyển về nhịp xoang ngay chứ?

AM: Nếu triệu chứng không thay đổi, tôi sẽ không chuyển nhịp ngay lập tức. Khi ai đó có AF mới khởi phát có 2 câu hỏi bạn tự hỏi: câu hỏi 1: có phải rung nhĩ mới khởi phát gây ra triệu chứng bệnh nhân đang gặp phải không? Câu hỏi số hai: Có nguyên nhân nào đó gây ra rung nhĩ? trường hợp này tôi nghĩ tới câu hỏi số 2 là chính xác. bệnh nhân có sepsis và viêm phổi là nguyên nhân gây rung nhĩ

Khi AF do nguyên nhân khác gây ra, bạn phải tập trung nhiều hơn vào việc xử trí nguyên nhân cơ bản. tình trạng sepsis cần xử trí tích cực, nếu không hồi sức tích cực mà dùng thuốc để xử trí rung nhĩ bạn sẽ làm huyết áp tụt hơn dẫn tới tình trạng bệnh nhân nặng hơn

SG: Tôi có thể nói thêm rằng nếu bạn cố gắng xử trí AF mà không xử trí nguyên nhân gây ra thì rất có thể rung nhĩ sẽ lại tái phát. trừ khi giải quyết  nguyên nhân bạn mới có khả năng chuyển thành công bệnh nhân về nhịp xoang

PR: Chúng ta đã từng điều trị cho bệnh nhân AF mạn tính bằng digoxin, từ đó sẽ đặt ra một loạt câu hỏi: liệu bệnh nhân có dùng đúng liều digoxin, hay digoxin là nguyên nhân gây nhịp nhanh hay digoxin có liên quan? chúng ta sẽ thử dùng thuốc để xem mạch có nhanh lên không khi đánh giá liều digoxin đã đạt chưa bằng cách cho 1 liều atropine. nếu nhịp tăng lên tức cần thêm digoxin, nếu mạch không tăng thì liều digoxin đã đạt tối đa. Trong những năm sau đó, chúng tôi có thể định lượng nồng độ digoxin để đảm bảo bệnh nhân dùng đủ liều. nếu bạn thấy bệnh nhân của mình dùng digitalis, điều gì sẽ khiến bạn lo ngại về độc tính của nó?

AM: Thông thường với độc tính của digoxin, bạn có thể bị rung nhĩ hoặc nhịp nhanh nhĩ kịch phát kèm mức độ block AV khác nhau. Tuy nhiên, khi một bệnh nhân bị ngộ độc digoxin, đáp ứng thất thường chậm dưới 100 chứ không thể là 146 nên trường hợp này không nghĩ ngộ độc digoxin

SG: Ngoài ra, nếu bệnh nhân duy trì nhịp này ngay cả khi ngộ độc digoxin , định lượng nồng độ digoxin máu cao thì mạch nhanh như này cũng không hẳn là điều xấu. Bên cạnh đó, đây là lý do tại sao không nên để ý nồng độ digoxin. nhiều bệnh nhân ngộ  độc digoxin ở nồng độ máu rất thấp.

PR: Có siêu âm tìm bệnh nhân này, có khả năng PE không? PE có vẻ không thể gây biểu hiện như này?

SG: SAT nên dùng với bệnh nhân đo CVP khi không đáp ứng với hồi sức ban đầu hoặc dùng kháng sinh, vẫn tụt áp và mạch nhanh

PR: Ở đây bệnh nhân của chúng ta lơ mơ, sốt và dù ban đầu có vẻ đáp ứng với xử trí nhưng tình hình không ổn. bạn có đặt ống hỗ trợ thông khí cho bà?

AM: Tôi nghĩ đặt nội khí quản ở những bệnh nhân sepsis giúp giảm công thở mà còn tối ưu hóa quá trình oxy hóa. Tuy nhiên, chúng ta phải nhớ rằng khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân, chúng ta sẽ tăng áp lực trong lồng ngực và nếu bệnh nhân này tụt áp và giảm thể tích thì tăng áp lực lồng ngực sẽ làm giảm tiền tải, làm giảm cung lượng tim và tụt huyết áp hơn nữa. Vì vậy, khi đặt NKQ cho bệnh nhân này, cần xả dịch càng nhanh càng tốt vì bệnh nhân này có thể tụt huyết áp ngay sau khi đặt NKQ

PR dù rung nhĩ không làm tôi lăn tăn nhưng khi kiểm soát được sepsis thì rung nhĩ luôn làm tôi e ngại vấn đề thuyên tắc não. đây có phải bệnh nhân nên dùng chống đông?

AM: Tôi sẽ dùng chống đông cho bệnh nhân nếu không chắc chắn rung nhĩ đã bị bao lâu, nên tôi chon dùng heparin

SG: không có gì cho thấy phải dùng chống đông ở đây cả vì rung nhĩ cs thể tự hết sau vài giờ tới. trong khi xử trí tích cực sepsis quan trọng hơn

PR: Có vẻ như bệnh nhân có sepsis. đã xử trí tích cực. rung nhĩ là thứ yếu ở bệnh nhân này. bạn có đánh giá gì thêm về tim mạch hay chỉ giải quyết sepsis?

AM: tôi sẽ kiểm tra điện giải và chức năng thận, ngoài ra còn hormon tuyến giáp

PR: Tôi nghĩ rằng, đây là ý hay vì chúng ta thường quyên rung nhĩ có thể là biểu hiện cường giáp ở người già, và các biểu hiện tim mạch thường vượt trội so với những người trẻ nhiễm độc giáp. Tuy nhiên, đây không phải là người cần xử trí ngay vấn đề về tuyến giáp trừ khi đây là cơn bão giáp.

AM: Nếu cân nhắc đây là bão giáp, tôi sẽ cho steroid và cân nhắc cho chẹn beta nhưng propylthiouracil (PTU) và iodine, tôi sẽ cho sau. tôi vẫn tập trung vào việc hồi sức.

SG: tôi sẽ rất lăn tăn khi dùng beta-blockers tở bệnh nhân sốc và cực kỳ thận trọng nếu dùng ở nhóm bệnh nhân này

PR: Tóm lại, chúng ta có bệnh nhân loạn nhịp nhưng sẽ giải quyết tình trạng sepsis và theo dõi rối loạn nhịp tới khi giải quyết được tình trạng sepsis, hy vọng bệnh nhân đáp ứng

Kết quả

Đến sáng hôm sau, bệnh nhân đã tự chuyển về nhịp xoang, cắt vận mạch và thở oxy, ra khỏi ICU. xuất viện 2 ngày sau đó và giữ nhịp xoang sau 6 tháng theo dõi

Section III: Concepts

Background

Cơ chế của rung nhĩ là nhiều vòng vào lại hỗn loạn tại  tâm nhĩ. tần số nhĩ thường rất nhanh (350-600), mất sóng P trên ECG vì tần số nhĩ có thể mức 300, các xung này sẽ gặp vùng cơ tim mang tính trơ của nút AV. Chỉ một phần xung từ tâm nhĩ sẽ xuống tâm thất gây nhịp thất không đều, đôi khi nhanh (Hình 6-1). Điều này ảnh hưởng chủ yếu đến huyết động theo hai cách: (1) tần số thất nhanh làm giảm thời gian tâm trương và (2) mất sự phối hợp co tâm nhĩ và đổ đầy tâm thất

Figure 6.1 Atrial fibrilation.

Ngoài ra, do nhĩ co bóp hỗn loạn ứ đọng máu trong tâm nhĩ dẫn tới nguy cơ hình thành huyết khối và thuyên tắc huyết khối sau đó. Một phần là do cơ chế này, nên rung nhĩ là nguyen nhân chính gây bệnh và tử vong ở Mỹ.  nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân trên 60 tuổi bị rung nhĩ đơn độc cao tới 5% mỗi năm. rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ ngay cả khi đã điều chỉnh các hội chứng tim mạch thì rung nhĩ vẫn làm tỷ lệ tử vong tăng từ 1,5-1,9 lần. hơn nữa, 2,3 triệu người Mỹ bị rung nhĩ và dự đoán sẽ là 5,6 triệu người vào năm 2050.4

Tiếp cận ban đâu với rung nhĩ

Cân nhắc đầu tiên khi gặp 1 bệnh nhân rung nhĩ, giống như với mọi bệnh nhân khác vào cấp cứu là câu hỏi: Bệnh nhân ổn định hay không ổn định? bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm? các dấu hiệu sinh tòn? có mạch nhanh, tụt huyết áp hay thiếu oxy? bệnh nhân có dấu hiệu giảm tưới máu như rối loạn ý thức, đau ngực hay chấm xuất huyết? Bệnh nhân có dấu hiệu phù phổi? có dấu hiệu khác của suy tim như tĩnh mạch cổ nổi hay phù chân? Khi những đánh giá này đang thực hiện, nên cho thở oxy và mắc monitor. lập 2 đường truyền lớn nếu bệnh nhân không ổn định và làm xét nghiệm máu. ECG làm đánh giá nhịp, tần số và dấu hiệu thiếu máu cục bộ. manh mối khác từ ECG có thể hỗ trợ xử trí gồm rối loạn điện giải, nhĩ giãn, LVH và tăng gánh thất phải. Tìm sóng delta hoặc phức bộ rộng có thể do hội chứng Wolfe-Parkinson-White (WPW); điều này sẽ thay đổi các quyết định xử trí liên quan đến thuốc kiểm soát tần số vì các thuốc chẹn nút AV chống chỉ định với hội chứng WPW. Hội hồi sức Châu Âu, hướng dẫn với rung nhĩ không ổn định với tần số thất trên 150, đau ngực dai dẳng, huyết áp tâm thu ,90 mmHg, suy tim hoặc giảm tri giác 5,6,7

Nếu bệnh nhân không ổn định thì phải xử trí nhanh. có vài manh mối quan trọng từ tiền sử và khám sẽ giúp hướng bạn xử tri an toàn nhất vì không phải tất cả các bệnh nhân không ổn định là do rung nhĩ. ADLS hướng dẫn sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức với bệnh nhân không ổn định có rung nhĩ dáp ứng thất nhanh, tuy nhiên cân nhắc đáp ứng thất nhanh có thể do cơ thể cố bù cho tình trạng tụt huyết áp do nguyên nhân khác (giảm thể  tích hoặc sepsis), cố giảm tần số có thể làm bệnh diễn biến xấu đi . Trong những tình huống cụ thể này, an toàn nhất là xử trí nguyên nhân chứ không phải vấn đề rung nhĩ (bù dịch, vận mạch có thể làm giảm tần số thất). khám toàn thân phát hiện nguồn nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, giảm thể tích hay bệnh tim mạn. Tương tự, tập trung hỏi tiền sử có thể đánh giá các triệu chứng bất ổn như đau ngực, làm xét nghiệm nếu nghi sepsis, hạ kali, giảm thể tích, bệnh mạch vành, xuất huyết tiêu hóa, bệnh tuyến giáp, nghiện rượu và thuốc kích thích cùng như các thuốc đang dùng hiện tại. Tiền sử các triệu chứng dưới 48 giờ có thể góp phần vào quyết định xử trí vì thuốc chống đông thường khuyến cáo dùng trước khi cho bệnh nhân chuyển nhịp có triệu chứng kéo dài hơn 48h. Tuy nhiên, nguy cơ biến cố huyết khối ở bệnh nhân bị rung nhĩ dưới 48h là dưới 1% do đó trường hợp này không cần phải dùng chống đông. quan trọng phải biết đây là cơn rung nhĩ dầu tiên, tái phát hay cơn kịch phát. do đó cần hỏi tiền sử bệnh, thuốc đang dùng tại nhà (gồm cả chống đông),tiền sử sốc điện. cuối cùng nếu bệnh nhân không ổn định hát sau đó. Cuối cùng, nếu bệnh nhân không ổn định cần xử trí ngay, có thể cho dùng chống đông nhưng cần biết  bệnh nhân có bất kỳ chống chỉ định nào với chống đông hay không

Nguyên nhân gây rung nhĩ

Nguyên nhân của rung nhĩ rất đa dạng từ nhiễm  khuẩn tới thiếu máu cục bộ, do nội tiết, nhiễm độc, sau hậu phẫu và nguyên nhân tắc nghẽn. Trong thực tế, bất cứ cái gì gây nhịp nhanh xoang cũng đều có thể làm xuất hiện rung nhĩ: vd sepsis, suy tim sung huyết, giảm thể tích, thiếu máu, thuyên tắc phổi, uống rượu, cường giáp, rối loạn điện giải, bện van tim, thậm chí là điện giật. Nghiên cứu Framingham cho thấy bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim sung huyết, bệnh van tim và nhồi máu cơ tim là những yếu tố nguy cơ đáng kể trong tiến triển của rung nhĩ. Ngoài ra, rung nhĩ cũng có thể vô căn

Những người nghiện rượu thường có rối loạn nhịp nhĩ, thường gặp nhất là rung nhĩ và tự chuyển về xoang thường trong vòng 24 giờ. Hội chứng này, được gọi là “holiday heart” nên cân nhắc ở các bệnh nhân vào cấp cứu với rung nhĩ mới khởi phát mà không có bệnh cấu trúc tim. cơ chế có thể gồm tăng tiết epinephrine và norepi-nephrine, tăng kích thích giao cảm và acid béo tự do trong huyết tương cũng như chất chuyển hóa acetaldehyd của rượu. Chẹn kênh canxi cũng rát hiệu quả nếu cần kiểm soát tần số. nếu thất bại, bệnh nhân đau ngực hoặc không tự chuyển nhịp xoang trong vòng 24h thì đây không phải “holiday heart” cần xử trí như rung nhĩ

Rung nhĩ có thể là hậu quả của tình trạng viêm dẫn tới tái cấu trúc tâm nhĩ. có mối liên quan giữa CRP và rung nhĩ, nghĩa là bệnh nhân bị rung nhĩ có CRP cao hơn so với nhóm chứng và những người mắc rung nhĩ mạn có CRP cao hơn nhóm có cơn rung nhĩ kịch phát. Bệnh nhân bị rung nhĩ và bệnh cơ tim giãn vô căn thường có CRP cao hơn so với những người chỉ bị rung nhĩ. cơ tim những người bị rung nhĩ có tổn thương cơ tim do oxy hóa nhiều hơn ủng hộ lý thuyết quá trình viêm có liên quan tới rung nhĩ

Thuyết này cũng giải thích tại sao các bệnh lý viêm mạn như trong tiểu đường hay động mạch vành cũng là yếu tố nguy cơ tiến triển rung nhĩ cũng như tình trạng cấp như (sau mổ, thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm trùng) có thể dẫn tới rung nhĩ trường hợp phức tạp suy tim sung huyết hoặc tụt huyết áp, rung nhĩ có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả, khó xác định rõ đặc biệt trường hợp cấp tính

Testing

Các xét nghiệm còn tùy vào lâm sàng. chẩn đoán rung nhĩ đơn giản bằng ECG tuy nhiên nguyên nhân của nó với tần số thất nhanh rất khó khăn do nhiều nguyên nhân. Ở bệnh nhân rung nhĩ mới khởi phát không triệu chứng, tại cấp cứu sẽ làm công thức máu, điện giải, TSH và XQ phổi. Bệnh nhân đang được duy trì thuốc chống đông nên kiểm tra đông máu. tiếp cận chủ yếu dựa vào bệnh sử và vấn để hiện tại. Ví dụ, ở bệnh nhân tiểu đường bị đau bụng, nên loại trừ tắc mạch mạc treo. Đối với bệnh nhân ung thư đau ngực kiểu màng phổi khởi phát đột ngột, cần kiểm tra ngay thuyên tắc phổi. bệnh nhân đau ngực có ST chênh lên cần loại trừ nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân có đau ngực và thay đổi ST trên ECG rất khó đánh giá vì tùy vào tần số của rung nhĩ có thể có triệu chưng đau ngực và thay đổi ECG liên quan đến tần số. Zimetbaum và cộng sự đã kiểm tra tỷ lệ mắc và dự đoán nmct ở 255 bệnh nhân bị rung nhĩ tại cấp cứu. họ có tỷ lệ mắc nmct cấp ở bệnh nhân rung nhĩ mới khởi phát là 11%. tỷ lệ nmct ở tất cả bệnh nhân đến cấp cứu có rung nhĩ là 2.3% trong nghiên cứu của Zimetbaum; tuy nhiên, điều này không loại trừ những bệnh nhân có rung nhĩ từ trước độ nhạy và đặc hiệu của đau ngực đối với nhồi máu cơ tim cấp tính trong rung nhĩ lần lượt là 100% và 65%, với giá trị tiên đoán dương là 14%. Yếu tố dự đoán nhạy cảm và cụ thể nhất của MI là có ST chênh lên hoặc chênh xuống >2mm trên ECG. Yếu tố này có giá trị tiên đoán dương là 86% và giá trị tiên đoán âm là 100%. Nghiên cứu này không lưu ý tần số tim trung bình trên ECG ở những bệnh nhân này.

Có nhiều tranh cãi về việc có nên làm men tim ở bệnh rung nhĩ đáp ứng thất nhanh? troponin có thể tăng do hậu quả thiếu máu cục bộ liên quan khoong đáp ứng đủ nhu cầu oxy cơ tim. tần số tim làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, đồng thời làm giảm thời gian tưới máu dưới nội tâm mạc thì tâm trương. biểu hiện lâm sàng của thiếu máu  cục bộ dưới nội tâm mạc phụ thuộc chủ yếu vào mức độ thiếu máu cục bộ. Điều này cũng có thể bị ảnh hưởng do bệnh mạch vành, rối loạn chức năng tâm trương và thời gian mạch nhanh kéo dài. Như vậy, thách thức tiêp theo với bs cấp cứu là làm gì khi kết quả troponin tăng?. Trong một số tình huống, có thể khó xác định nguyên nhân thiếu máu cục bộ có phải do đáp ứng thất nhanh không. 1 số người sẽ lập luận rằng thiếu máu cơ tim không thể là nguyên nhân gây rung nhĩ thì việc sử dụng men tim sẽ làm tăng thêm câu hỏi chứ không giải quyết được đáp án. kiểm soát tần số hoặc nhịp nên làm còn men tim cân nhắc tùy tình huống lâm sàng. các quyết định liên quan tới xử trí men tim cao như nào cần hội chẩn với tim mạch và nhập viện để tiếp tục theo dõi hoặc xét nghiệm

Xử trí cấp

Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh hay gặp trong cấp cứu, có thể xử trí bằng kiểm soát tần số, nhịp, hoặc theo nguyên nhân gây ra hoặc dùng chống đông

Phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. phụ thuộc bệnh nhân có ổn định hay không, có rung nhĩ kéo dài hơn 48h

Xác định được các vấn đề trên. các guideline hiện tại hướng dẫn sốc điện chuyển nhịp ở bệnh nhân không ổn định. các hướng dẫn này, không có nghiên cứu nào về việc xử trí khác ngoài chuyển nhịp (như bù dịch hay vận mạch) liên quan nguyên nhân như sepsis hay giảm thể tích. sốc điện chuyền nhịp được lựa chọn hơn chuyển nhịp bằng thuốc do nhanh hơn. Hơn nữa, ngay cả đối với bệnh nhân ổn định có rung nhĩ dưới 48h sốc điện chuyển nhịp vẫn ưa dùng hơn chuyển nhịp bằng thuốc vì tỷ lệ thành công cao hơn, biến chứng thấp hơn. Hướng dẫn ACC / AHA hiện tại cũng khuyến nghị dùng heparin trước khi sốc điện chuyển nhịp, nhưng đừng nên làm chậm trễ tiến hành sốc điện

Khi bệnh nhân rung nhĩ ổn định, sẽ chọn kiểm soát tần số hoặc nhịp. Nếu bệnh nhân bị rung nhĩ dưới 48 giờ, nguy cơ huyết khối tâm nhĩ là dưới 1%; do đó, có thể chuyển về nhịp xoang tại cấp cứu mà không cần dùng chống đông trong 3 tuần trước khi chuyển nhịp. Tuy nhiên, huyết khối tâm nhĩ phát hiện được qua siêu âm qua thực quản (TEE) ở 15% bệnh nhân có rung hĩ dưới 48h. Ngoài ra, rung nhĩ cũng thường xảy ra im lặng hoặc không triệu chứng, do đó thời gian bệnh nhân khai có thể không chính xác. hướng dẫn ACC/ AHA hiện tại khuyến cáo dùng chống đông bằng heparin hoặc lovenox ngay cả với bệnh nhân rung nhĩ trong thời gian đưới 48h vì vẫn có thể có nguy cơ huyết khối khi đã chuyển sang nhịp xoang. hướng dẫn khuyên dùng chống đông với tất cả bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đột quỵ (dựa

Table 6-1. The CHADS2 score.

Vào thang điêm CHADS2, see Table 6-1) hoặc nếu bệnh nhân đã bị rung nhĩ nhiều đợt. nghiên cứu AFFIRM năm 2002 chứng minh kiểm soát tần số hiệu quả tương đương kiểm soát nhịp. nhiều bệnh nhân cấp cứu có triệu chứng ổn định quá 48h được xử trí bằng kiểm soát tần số và dùng chống đông. Bệnh nhân có thể cho chuyển nhịp sau thời gian ngoại trú dùng chống đông. với bệnh nhân

Có chống chỉ định dùng chống đông, TEE đánh giá có huyết khối hay không trước khi cho chuyển nhịp

Có một số lựa chọn dùng kiểm soát tần số nhi gồm thuốc chện kênh canxi (ví dụ: diltiazem, verapamil), thuốc chẹn beta (ví dụ: esmolol, metoprolol), magne và amiodarone (Bảng 6-2) . digoxin bị hạn chế dùng tại cấp cứu do tác dụng chậm trong kiểm soát tần số. dùng amiodarone để giảm tần số cấp nhưng có tác dụng phụ là nguy cơ cao tụt huyết áp. Magne được chứng minh an toàn và hiệu quả để kiểm soát tần số, có hiệu quả như amiodarone và diltiazem bất kể nồng độ magne máu như nào. Hai thuốc hay dùng nhất là CCB và BB. Diltiazem đã được chứng minh là vượt trội so với cả digoxin và amiodarone trong kiểm soát tần số cấp ở bệnh nhân rung nhĩ. một nghiên cứu khác chứng minh rằng diltiazem và metopolol đều an toàn và hiệu quả để kiểm soát tần số thất; tuy nhiên, tác dụng diltiazem tốt hơn và sớm hơn so với metoprolol.Tùy thuộc vào tình huống lâm sàng, nhóm I có thể có lợi hơn so với các nhóm kia

Table 6-2. Rate control medications for atrial fibrillation with rapid ventricular response.

Ví dụ, trong trường hợp bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc sau mổ tim, chẹn beta có thể có lợi hơn. Trong trường hợp bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu, chẹn kênh canxi có thể gây tụt huyết áp. tuy nhiên 1 số nghiên cứu cho thấy truyền thêm tĩnh mạch canxi giúp giảm tác dụng hạ áp của CCB ở liều kiểm soát tần số. Ở bệnh nhân có bệnh tăng phản ứng đường thở, nên chọn CCB thay BB để tranh nguy cơ gây co thắt phế quản.

Ngoài việc kiểm soát tần số hoặc nhịp, cần lưu ý giảm nguy cơ thuyên tắc bằng cách cho chống đông. thang điểm CHADS2 (Bảng 6-1) được dùng để xác định bệnh nhân rung nhĩ nào cần dùng chống đông lâu dài.1 điểm với suy tim sung huyết, THA, tuổi > 75 và tiểu đường và 2 điểm với tiền sử đột quỵ. nếu 0 điểm chi dùng aspirin. 1-2 bs lâm sàng cân nhắc và 3 hoặc trên 3 dùng warfarin mạn tính

Sắp xếp

Bệnh nhân vào cấp cứu với rung nhĩ mới khởi phát kèm theo bệnh phối hợp (Đặc biệt là tim mạch), không ổn định hoặc thiếu máu cục bộ cần nhập viện điều trị. hơn nữa những bệnh nhân đang dùng chống đông cần vào viện tiếp tục dùng và kiểm soát tần số. bệnh nhân chống chỉ định dùng chống đông, cần siêu âm TEE để đánh giá hình thành huyết khối, cân nhắc nguy cơ/lợi ích khi muốn chuyển nhịp hay kiểm soát tần số lâu dài

Bệnh nhân rung nhĩ ổn định dưới 48h và đã chuyển lại nhịp xoang thì theo dõi trong thời gian ngắn và ra viện kèm hẹn khám lại. lựa chọn khác với bệnh nhân ổn định có rung nhĩ dưới 48h là theo dõi 1 khoảng thời gian, vì khoảng 50% số bệnh nhân này sẽ tự trở về nhịp xoang. hướng dẫn hiện tại khuyên dùng heparin hoặc lovenox với những bệnh nhân này. 1 hướng dẫn khuyên nên sốc điện chuyển nhịp nếu sau 6h không tự trở về nhịp xoang. 85% số bệnh nhân được xuất viện sau chuyển về nhịp xoang và đuy trì được quá 2h. 32% tự chuyển về xoang chỉ với thuốc kiểm soát tần số. protocol mỗi nơi khác nhau vì còn tùy điều kiện và thuốc sẵn có

Section IV: ra quyết định

• Đánh giá bệnh nhân ổn định hay không ổn định
• Xử trí nguyên nhân gây không ổn định trước

nếu tần số thất nhanh là nguyên nhân, sốc điện kèm dùng chống đông ngay lập tức nếu nguyên nhân sinh lý gây mất ổn định nên xử trí chúng luôn

• Ở bệnh nhân ổn định có rung nhĩ kiểm soát tần số hoặc sốc điện chuyển nhịp nếu khởi phát trong vòng 48h
• Không cần thiết nhập viện trừ khi nguyên nhân do thiếu máu cục bộ hoặc do thuốc đang dùng gây ra
• Hầu hết bệnh nhân phải dùng chống đông sau chuyển nhịp

References

1    Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. Lone atrial fibrillation in elderly persons: a marker for cardiovascu-lar risk. Arch Intern Med. 1999;159:1118–1122.

2    Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;8:983–988.

3    Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98:946–952.

4    Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implica-tions for rhythm management and stroke prevention: the