Những “Cái Bẫy” Trong Rạch Và Dẫn Lưu Áp Xe Tại Cấp Cứu

DAVID WEIN, MD AND JESSE DUBEY, DO

Khoa cấp cứu (ED) điều trị áp-xe ở da truyền thống bao gồm một vết rạch da rộng, dẫn lưu, thao tác khoang (kẹp, kéo, mở rộng để mủ trong ổ áp xe chảy ra), đắp gạc và theo dõi sát vết thương. Những tài liệu gần đây đã thách thức những truyền thống lâu đời này và bao gồm một xu hướng hướng tới kỹ thuật ít xâm lấn, tránh đắp gạc, và cách tiếp cận bảo tồn hơn đối với việc cấy vết thương và dùng kháng sinh.

Khi xem xét một áp xe cho rạch và dẫn lưu (I & D), để ý sự khác biệt rộng và xem xét việc sử dụng siêu âm cạnh giường để định khu khoang áp xe. Sự khác biệt có thể bao gồm từ viêm nang lông đơn giản đến nhọt đinh (furuncle), cụm nhọt/nhọt độc (carbuncle), hoặc thậm chí áp xe phức tạp với viêm mô tế bào liên quan. Các chẩn đoán có khả năng khác bao gồm dị dạng động tĩnh mạch, u mỡ, hạch bạch huyết, ruột thoát vị, nhiễm giòi (myiasis), nấm tổ ong (kerion), viêm mé móng do herpes (herpetic whitlow), nấm sâu (sporotrichosis) và bệnh mèo cào (cat cat scratch disease).

Có một số cạm bẫy cần tránh khi chăm sóc bệnh nhân bị áp xe ở da. Đầu tiên, không phải chọc hút bằng kim là phương pháp điều trị dứt khoát cho áp-xe. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh một tỷ lệ thành công thấp của chọc hút bằng kim so với I & D. Điều quan trọng là phải xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và các tình trạng bệnh đi kèm. Các điều kiện sau đây có liên quan với tỷ lệ biến chứng cao hơn: áp xe quanh hậu môn, khối u vùng cổ ở mặt trước hoặc sau (từ nang bẩm sinh), áp xe bàn tay (trừ nhiễm trùng quanh móng hoặc chín mé), áp xe tiếp giáp với dây thần kinh hoặc mạch máu quan trọng, áp xe nằm ở tam giác trung tâm vùng mặt và áp xe vú. Nếu có bất kỳ hiện tượng nào trong số này, nên thảo luận với bác sĩ phẫu thuật hoặc theo dõi kịp thời để đánh giá vết thương và tìm ra phương pháp điều trị dứt khoát trong vòng 48 tiếng.

Một cạm bẫy khác là việc không cấy vết thương khi có chỉ định. Cấy vết thương thường không cần thiết ở một bệnh nhân khỏe mạnh mà không có kế hoạch kê toa thuốc kháng sinh sau I & D. Khuyến cáo cấy vết thương trong các trường hợp sau: nhiễm trùng tại chỗ nghiêm trọng, có triệu chứng toàn thân, tiền sử tái phát hoặc nhiều ổ áp xe, thất bại với điều trị kháng sinh ban đầu, quá lớn/quá nhỏ tuổi (extremes of age), bị suy giảm miễn dịch, hoặc nếu họ đến từ một vùng không rõ tính nhạy cảm của Staphylococcus aureus hoặc vùng có sự nhạy cảm thay đổi nhanh chóng.

Không phải tất cả bệnh nhân bị áp xe đều cần điều trị kháng sinh. Hiệp hội bệnh truyền nhiễm của Mỹ khuyến cáo chống lại việc sử dụng kháng sinh thường quy ở người trẻ khỏe mạnh. Nếu chỉ định kháng sinh, thì phác đồ được đề xuất được nêu trong Table 343.1.

TABLE 343.1 COMMON ORAL ANTIBIOTIC TREATMENT FOR MRSA

Đắp gạc vết thương vẫn còn gây tranh cãi. Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy không có sự khác biệt về thời gian lành, tái phát vết thương, hoặc biến chứng khi áp xe để mở. Một bài tổng quan gần đây cho thấy rằng đắp gạc vết thương dẫn đến chậm liền vết thương. Những bệnh nhân vẫn có thể hưởng lợi từ việc đắp gạc bao gồm những người bị áp xe có đường kính > 5 cm, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, hoặc áp xe vùng cùng cụt (pilonidal abscesses). Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm kiểm tra sự khác biệt giữa khâu lành kỳ đầu và kỳ hai của áp xe da ở da. Tài liệu hiện tại ủng hộ quá trình lành kì hai như điều trị lựa chọn cho áp xe không biến chứng.

Cuối cùng, kỹ thuật “dẫn lưu vòng” (loop drainage) đã mở đầu cho khả năng có một lần khám lại sau phẫu thuật, rút bỏ dẫn lưu không đau và chỉ có hai vết sẹo nhỏ sau đó. Một “vết chọc đâm” ban đầu được đặt tại điểm giữa áp xe hoặc khu vực nơi dẫn lưu tự phát đã xảy ra. Sau đó sử dụng kẹp để phá vỡ các vách ngăn, và áp xe được rửa như thường được thực hiện. Mép xa của áp xe sẽ được thăm dò sau đó bằng một “vết chọc đâm” thứ 2. Sau đó sử dụng kẹp để đi qua toàn bộ khoang áp xe dưới da, kẹp theo vòng mạch silicon hoặc Penrose ¼ inch và kéo vòng qua khoang áp xe. Đầu cuối được thắt lỏng lẻo, và các nút được di chuyển hàng ngày từ bên này sang bên kia để cho phép tiếp tục thoát dịch của áp xe cho đến khi tháo bỏ sau 7 đến 10 ngày.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, bệnh đi kèm và các vị trí nguy cơ cao trước khi thực hiện I & D.
• Cấy vết thương không cần thiết cho áp xe đơn giản ở người trẻ khỏe mạnh.
• Kháng sinh không được khuyến cáo trừ khi có viêm mô tế bào hoặc có các đặc điểm nguy cơ cao khác.
• Đắp gạc khoang áp xe có thể làm chậm lành và có liên quan đến đau nhiều hơn.
• Hãy cân nhắc kỹ thuật “dẫn lưu vòng”, vì điều này đòi hỏi theo dõi ít hơn, tạo ra ít sẹo hơn và làm tăng sự hài lòng của bệnh nhân.