Thị Lực Cấp Tính

BENJAMIN KARFUNKLE, MD AND ANNA MCFARLIN, MD

Mất thị lực cấp tính là một trải nghiệm đáng sợ đối với bất kì bệnh nhân nào và biến chứng nguy hiểm nhât là mất thị lực vĩnh viễn nếu không được cấp cứu và điều trị phù hợp. Bệnh căn có thể xuất phát từ chính mắt hoặc do các nguyên nhân ngoài mắt như: chấn thương, tiếp xúc với hóa chất, biến chứng của các bệnh thần kinh, tim mạch, hoặc viêm. Bác sĩ cấp cứu cần liên hệ với nhiều khoa phòng khác nhau và tiếp cận biến chứng này một cách có hệ thống dựa trên lịch sử bệnh án. Chương này sẽ tập trung chủ yếu vào nguyên nhân gây mất thị lực từ bên trong mắt.

Thu thập các thông tin về tiền sử bệnh tập trung vào các nguyên nhân gây mất thị lực, bao gồm: mất thị lực ở một hoặc cả hai mắt? có mất toàn bộ thị trường hay không? có đau hay không? tốc độ bộc phát? bệnh nhân có sử dụng kính áp tròng hay không? Bệnh nhân có mắc bệnh đái tháo đường, các bệnh trạng thần kinh hoặc tim,có phẫu thuật mắt trước đây hoặc bị chấn thương hay không? Và bệnh nhân có phơi nhiễm các chất hóa học, các tác nhân gây kích ứng, hoặc các thuốc có thể ảnh hưởng xấu đến mắt hay không? Ví dụ như tia lửa hồ quang, tia điện, hoặc thuốc kháng cholinergic.

Khám thực thể bắt đầu bằng việc đánh giá thị lực ở cả hai mắt. Nếu bệnh nhân thường xuyên đeo kính áp tròng, hãy đánh giá độ rõ nét của các thấu kính này. Nếu không thể, hãy sử dụng kính pinhole để kiểm tra. Ghi lại cỡ chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân có thể đọc chính xác 50%, và có bao nhiêu chữ cái đã bị sai/bỏ qua. Nếu bệnh nhân bị phơi nhiễm hóa chất, thao tác đầu tiên là rửa mắt cho đến khi mẫu nước thu được sau khi rửa cho kết quả đo PH trung tính. Đánh giá cử động của đồng tử, và hỏi bệnh nhân có đau khi cử động mắt hay không? Theo dõi chuyển động bất đối xứng giữa hai mắt, đặc biệt là cử động bất đối xứng gây ra chứng “nhìn đôi”. Khi đánh giá phản xạ của đồng tử với ánh sáng, hãy thực hiện một phép thử “đèn pin xoay” (swinging flashlight). Nhỏ fluorescein tại chỗ vào mắt và kiểm tra dưới đèn Wood để tìm các vệt bắt thuốc nhuộm. Đừng quên kiểm tra mí mắt để phát hiện các tổn thương hoặc vật thể lạ rơi vào mắt. Đo nhãn áp trực tiếp trên giác mạc, tuyệt đối không đo trên củng mạc. Trước khi đo cần đảm bảo đã gây tê mắt! Kết quả đo sẽ thiếu chính xác nếu bạn ấn mạnh vào ổ mắt hoặc không hiệu chuẩn bút đo nhãn áp.

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây ra mất thị lực, các bệnh căn này đặc trưng bởi biểu hiện của chúng – đau hay không đau, xảy ra trên một hay cả hai mắt. Cần chú ý cả các nguyên nhân hệ thống cũng như các nguyên nhân do mắt (Bảng 139.1).

Chứng tăng nhãn áp cấp tính là một nguyên nhân nghiêm trọng gây ra tổn thương thị lực một bên kèm theo đau, để bảo tồn thị lực bệnh nhân cần phát hiện và điều trị nhanh chóng. Bệnh nhân thường mô tả cơn đau là đau đầu kèm theo đỏ mắt, rát. Hãy nhớ biểu hiện điển hình của bệnh là bệnh nhân lớn tuổi với cơn đau bắt đầu khi ở trong buồng tối. Nhãn áp tăng cao đáng kể.

Viêm giác mạc là tình trạng viêm đau vùng giác mạc, có thể là do vi khuẩn, virut, nấm, ký sinh trùng, hoặc các nguyên nhân không liên quan đến nhiễm trùng. Kiểm tra và tìm kiếm các vết mờ hoặc ổ loét giác mạc khi nhuộm fluorescein khi không sử dụng đèn khe. Dấu hiệu Cell và flare có thể xuất hiện khi kiểm tra bằng đèn khe. Bệnh nhân cần ngừng ngay việc sử dụng kính áp tròng. Chuyển bệnh nhân đến khoa mắt trong ngày để lấy mẫu cấy và điều trị thuốc kháng sinh.¹

Viêm màng bồ đào là tình trạng viêm có đau của của mống mắt, cơ thể mi, hay màng mạch. Nghi ngờ viêm màng bồ đào khi xuất hiện “cương tụ rìa” xung quanh mống mắt (ciliary flush of injection: mạch máu cương tụ hình thành vòng đỏ quanh giác mạc) hoặc khi một ánh sáng chiếu vào mắt không bệnh gây đau ở mắt bệnh. Kiểm tra đèn khe cho thấy dấu hiệu cell và flare (phản ứng tiền phòng).

Viêm nội nhãn (Endophthalmitis) liên quan đến nhiễm trùng dịch kính/dịch thủy tinh (vitreous) hoặc thủy dịch (aqueous humors), thường là hậu quả cuẩ nhiễm vi sinh do chấn thương, phẫu thuật, hoặc viêm giác mạc lan rộng1 Viêm nội nhãn do vi khuẩn thường gặp nhất trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật cắt bỏ đục thủy tinh thể 2 với biểu hiện là các lớp tế bào bạch cầu lắng đọng trong tiền phòng khi kiểm tra bằng đèn khe và võng mạng bị mờ như màn sương. Cần hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức và kháng sinh theo kinh nghiệm là bắt buộc vì bệnh có thể gây suy giảm thị lực nghiêm trọng hoặc thậm chí phải bỏ mắt. ²

Bong võng mạc thường gây ra hiện tượng “floaters: ruồi bay trước mắt” xuất hiện trong tầm nhìn của bệnh nhân cùng với chớp sáng trên một hoặc cả hai mắt. Bệnh có thể được phát hiện bằng siêu âm.³

Tắc nghẽn động mạch võng mạc là hậu quả của các bệnh động mạch cảnh hoặc huyết khối do rung tâm nhĩ gây ra. Bệnh có biểu hiện là: mất thị lực hoàn toàn đột ngột xảy ra trên một mắt trong vài giây. Có thể xuất hiện khiếm khuyết đồng tử hoặc một chấm màu đỏ anh đào trên hoàng điểm (hoàng điểm nhạt màu trong trường hợp này). Ngay lập tức chuyển sang khoa mắt vì đây là trường hợp khẩn cấp.

Xuất huyết dịch thủy tinh có thể xảy ra trong quá trình chấn thương, hoặc tự phát, đặc biệt trong trường hợp bệnh hồng cầu hình liềm hoặc hội chứng tăng sinh mạch máu quanh võng mạc ở bệnh nhân tiểu đường. Giảm phản xạ tia sáng đỏ nhãn cầu, có thể thấy rõ tế bào hồng cầu khi xét nghiệm đèn khe và siêu âm có thể giúp phát hiện xuất huyết ở khoang sau của mắt. Kiểm tra INR ở bệnh nhân đang sự dụng warfarin. Cần tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cần chuyển khẩn cấp các bệnh nhân gặp vấn đề đe dọa mất thị lực vĩnh viễn tới khoa mắt. Sự tham gia sớm của các bác sĩ chuyên khoa với trang thiết bị đầy đủ có thể bảo tồn thị lực cho bệnh nhân.
• Cận thực hiện kiểm tra thị lực (visual acuity) ở cả hai mắt – đây là dấu hiệu sống còn đối với mắt!
• Tổn thương phản xạ hướng tâm đồng tử và mất thị trường cho thấy sự tồn tại của khối u não – cần tiến hành kiểm tra thực thể.
• Đừng bao giờ kê cho bệnh nhân về nhà với thuốc gây tê mắt tại chỗ.
• Sử dụng siêu âm khi nghi ngờ sự bong võng mạc, máu tụ sau nhãn cầu, xuất huyết trong dịch thủy tinh, và thậm chí là kiểm tra lồi lệch nhãn cầu nếu mắt bị sưng tấy.