Khi Nào Chỉ Định Kháng Sinh Dự Phòng Đối Với Vết Thương?

DALE  COTTON, MD

Nền tảng của chăm sóc vết thương tốt bao gồm rửa, thám sát và khâu có chọn lọc. Quyết định kê đơn kháng sinh dự phòng là một thành phần quan trọng trong việc quản lý toàn diện các vết thương cấp tính. Thật không may, các nghiên cứu còn hạn chế để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong việc kê kháng sinh dự phòng cho các vết thương cấp tính. Kết quả là các quyết định lâm sàng thường dựa trên kinh nghiệm cá nhân và các kiểu thực hành phổ biến. Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm trùng vết thương dao động từ 4% đến 6%, phần lớn do vi khuẩn ở da như Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes gây ra. Quyết định kê toa thuốc kháng sinh nên dựa trên khả năng phát triển nhiễm trùng, hậu quả của nhiễm trùng, và tác dụng phụ của thuốc kháng sinh ở từng bệnh nhân.

Các yếu tố của bệnh nhân và vết thương cụ thể nên được xem xét khi xác định khả năng phát triển nhiễm trùng của vết thương. Điều này là phần phức tạp nhất trong đánh giá nguy cơ và là phần phụ thuộc nhiều nhất vào đánh giá của bác sĩ. Các yếu tố của bệnh nhân liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương bao gồm tiểu đường, suy mạch máu, lớn tuổi, béo phì, suy thận và ức chế miễn dịch (ví dụ: sử dụng corticosteroid, HIV). Các yếu tố vết thương bao gồm vị trí ở xa, thời gian kéo dài kể từ khi bị thương, sự hiện diện của mô bị nghiền nát hoặc macerated (tình trạng da mềm và bị phá vỡ do tiếp xúc kéo dài với độ ẩm), và mức độ nhiễm bẩn của vết thương. Thật không may, hiện không có dữ liệu mạnh mẽ cho thấy rằng dùng kháng sinh dự phòng sẽ ngăn ngừa được nhiễm trùng trong những trường hợp này. Chia sẻ quyết định, truyền đạt tốt cho bệnh nhân về việc điều trị và kế hoạch theo dõi, kèm đưa tài liệu tỉ mỉ là điều quan trọng trong các tình huống này.

Bệnh nhân khỏe mạnh với vết thương đơn giản, sạch sẽ không được hưởng lợi từ kháng sinh dự phòng. Vết thương liên quan đến các cấu trúc sâu (ví dụ, khớp) hoặc kèm gãy xương là trường hợp cấp cứu chỉnh hình và yêu cầu thảo luận với chuyên gia để hỗ trợ điều trị. Những vết thương này có nguy cơ nhiễm trùng đáng kể theo thời gian; do đó, dự phòng kháng sinh không nên trì hoãn. Thêm vào đó, các tổn thương cấu trúc sâu có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn và nên nhận kháng sinh dự phòng bao gồm tổn thương gân duỗi hoặc vết thương tai có lộ sụn.

Vết rách trong miệng thường xuyên bị nhiễm trùng. Dữ liệu còn hạn chế cho thấy rằng dự phòng kháng sinh có lợi cho các vết thương kéo dài từ trong khoang miệng đến bề mặt da bên ngoài, lớn hơn 1 cm hoặc bị há miệng (gaping), hoặc toàn bộ tổ chức da (full thickness). Tương tự như nhiễm trùng răng, penicillin hoặc clindamycin là thuốc kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng để phòng ngừa các vết thương trong miệng.

Các vết thương do động vật có vú cắn có nguy cơ nhiễm trùng đáng kể do cơ chế tổn thương (đâm thủng và nghiền nát), vị trí vết thương (ví dụ, bàn tay), và nhiễm nhiều loại vi khuẩn. Vết thương do chó cắn ở phần xa các chi và vết thương do người cắn thì có lợi từ kháng sinh dự phòng. Đối với các vết cắn khác, bằng chứng ít rõ ràng hơn. Cẩn thận xem xét các yếu tố bệnh nhân và vết thương trong quyết định kê toa thuốc kháng sinh dự phòng. Thuốc kháng sinh có hoạt tính phổ rộng, chẳng hạn như amoxicillin-acid clavulanic, thường được sử dụng cho những vết thương này.

Môi trường phơi nhiễm gây ra những nguy cơ truyền nhiễm độc đáo. Các tổn thương nước ngọt có liên quan đến nhiễm trùng Aeromonas, trong khi các tổn thương nước mặn có liên quan đến nhiễm trùng Vibrio vulnificus. Cả hai sinh vật gram âm có thể gây nhiễm trùng tiến triển và có thể không bị bao vây bởi thuốc kháng sinh có mục tiêu là những vi khuẩn ở da. Mặc dù những nhiễm trùng này không phổ biến, nhưng có thể phải thận trọng dùng kháng sinh chống lại những vi khuẩn này nếu tiếp xúc với nước. Ô nhiễm bởi đất là một yếu tố nguy cơ khác gây nhiễm trùng. Những vết thương này có nguy cơ nhiễm trùng từ Clostridium perfringens, một vi khuẩn kỵ khí gram dương, là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng hoại thư sinh hơi. Penicillin là liệu pháp dự phòng thích hợp khi cân nhắc nhiễm trùng Clostridia. Vết thương đâm thủng có thể đưa sinh vật vào các mô sâu dưới da và cần được xem xét dùng kháng sinh dự phòng. Có một sự liên quan giữa nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa với các vết thương đâm xuyên qua đế cao su của giày thể thao. Ciprofloxacin thường được sử dụng để dự phòng trong vết thương đâm thủng qua giày thể thao.

Những bệnh nhân có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) có thể là một thách thức. Hiện tại, không có khuyến cáo nào về việc dự phòng kháng sinh cho vết thương ở nhóm bệnh nhân này. Bản cập nhật mới nhất của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về dự phòng của IE không đề cập đến dự phòng kháng sinh đối với các vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng. Tương tự như vậy, Học viện phẫu thuật chỉnh hình Mỹ (AAOS) không có khuyến cáo điều trị dự phòng vết thương để ngăn ngừa nhiễm trùng khớp giả (PJI). AAOS đã khuyến cáo chống lại việc dùng kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật nha khoa, vì không có bằng chứng nào cho thấy nó ngăn ngừa PJI (Table 347.1).

TABLE 347.1 ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS SUMMARY

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Dự phòng kháng sinh không thay thế cho việc chăm sóc vết thương tốt.
• Bệnh nhân khỏe mạnh với vết thương đơn giản, sạch sẽ không được hưởng lợi từ kháng sinh dự phòng.
• Xem xét các yếu tố bệnh nhân và vết thương khi xác định sự cần thiết của kháng sinh dự phòng.
• Các vết thương liên quan đến gãy xương đòi hỏi phải dùng kháng sinh dự phòng khẩn cấp.
• Dự phòng IE không có lợi với vết thương đơn giản.