» Which Is Safer: A Traditional Epidural or a Combined Spinal Epidural? Which Is Safer: A Traditional Epidural or a Combined Spinal Epidural? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Which Is Safer: A Traditional Epidural or a Combined Spinal Epidural?



Juan Davila-Velazquez and Jeffrey Bernstein

Một sản phụ 32 tuổi cổ tử cung mở 5cm, xuất hiện các cơn co dồn dập, chưa vỡ ối, cô được đưa vào phòng sinh để đẻ chủ động. Cô thể trạng béo phì BMI 41 và Mallampati độ III. Tiền sử không có gì đáng kể. Sau khi được giải thích và đồng ý, bạn tiến hành gây tê ngoài màng cứng. Sau khi chọc kim thấy hẫng, đầu mũi kim cách da 6cm. Test hút lại và test thuốc âm tính. Catheter ngoài màng cứng được bơm 10 ml bupivacain, 0,125% và fentanyl, 50 µ (mu) g. Bệnh nhân được kiểm soát đau với liều thuốc dùng liên tục và chỉnh liều trước khi bạn ra khỏi phòng mổ

Ba mươi phút sau, y tá gọi điện và báo cho bạn, bệnh nhân vẫn đau khi xuất hiện các cơn co. Bạn bảo y tá thêm 5ml bupivacaine (0,25%). Mười lăm phút sau bạn trở lại phòng đẻ. Theo y tá, độ mở cổ tử cung không thay đổi. Bệnh nhân vẫn không thoải mái, sau đi đánh giá cảm giác và vận động dường như không hiệu quả. Bạn giải thích rằng nên chọc lại và thay catheter ngoài màng cứng khác. Bệnh nhân đồng ý. Bây giờ là 6 giờ chiều, và bác sĩ trực đêm đã đến. Bạn sang trao đổi với bác sĩ này, anh ta ngắt lời bạn và nói “Điều này đã mất quá nhiều thời gian. Đây là bệnh nhaan nghèo! Anh nên gây tê tủy sống kết hợp với tê ngoài màng cứng (CSE) từ đầu.”

J. Davila-Velazquez (&) J. Bernstein

Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center—Weiler Division, 1825 Eastchester Road, Bronx,

NY 10461, USA

e-mail: Judavila@montefiore.org

J. Bernstein

e-mail: jbernste@montefiore.org

Câu hỏi


so với tê ngoài màng cứng cổ điển, kết hợp tê tủy sống và ngoài màng cứng có hiệu quả và an toàn hơn không?

PRO Việc sử dụng kỹ thuật CSE vẫn làm nhiều bác sĩ lo ngại vì đặt catheter ngoài màng cứng sau tê tủy sống không test được và không đáng tin cậy. Điều này đặc biệt rõ ràng nếu tê ngoài màng cứng phải có tác dụng ngay sau đặt (khoảng 1h) nếu mổ lấy thai. Khi đặt catheter theo cách cổ điển, chúng ta phải đợi 20 phút sau liều tải để đánh giá liệu nó có tác dụng hay không. Nếu bệnh nhân vẫn không thoải mái và đánh giá cảm giác vẫn còn cảm giác đau, hầu hết bác sĩ sẽ tăng nồng độ thuốc và đánh giá lại sau 20 phút. Vào thời điểm bệnh nhân đồng ý thay catheter và đặt catheter mới, thời điểm 1h đã trôi qua. Không có sự khác biệt về ức chế cảm giác với liều CSE dưới nhện chuẩn [2,5 mg bupivacain và 10–15 µ (mu) g fentanyl]. CON Nếu sử dụng kỹ thuật CSE và bệnh nhân cần mổ đẻ cấp cứu, test an toàn của tê ngoài màng cứng có thể chưa có tác dụng. Điều này đặt bác sĩ gây mê vào nguy cơ phải mê toàn thân nếu phải mổ cấp cứu. Nếu CSE được thực hiện với 2,5 mg bupivacain và 10–15 µ (mu) g fentanyl, bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái trong khoảng một giờ, và tốt nhất bạn kiểm tra xem thuốc có vô ý tiêm vào tĩnh mạch hay không. Sau khi đặt catheter ngoài màng cứng đơn thuần, không nên chờ quá 20 phút mới xác định xem catheter của bạn có đặt đúng vị trí hay không

Bằng cách dùng kim 25, 26, hoặc 27-gauge, sẽ làm tăng nguy cơ đau đầu, vấn đề quan tâm hàng đầu khiến bệnh nhân không hài lòng và kiện tụng. Bằng cách thâm nhập vào màng cứng, giống như hàng rào bảo vệ, bạn tạo 1 kênh qua đó làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, các nguồn lây nhiễm thâm nhập vào CNS, tăng nguy cơ viêm màng não. Tôi đồng ý rằng CSE giúp giảm đau đáng tin cậy hơn ngoài màng cứng. Nhưng tôi cảm thấy an toàn hơn khi biết tôi có sẵn biện pháp dự phòng tình huống cấp cứu xảy ra

PRO Tôi đồng ý rằng mặc dù tỷ lệ nhỏ nhưng có tăng nguy cơ mắc bệnh khi phối hợp CSE. Tỉ lệ 1% có đau đầu sau chọc thủng màng cứng (PDPH).

CON Khi chọc kim vào màng cứng, tôi có cảm giác hẫng nhưng nếu tôi không chắc, tôi sẽ rút kim chọc lại thay vì đẩy kim đi tiếp 
 Ngay cả khi bạn hút ra dịch não tủy, không đảm bảo catheter ngoài màng cứng sẽ có hiệu quả. Ưu điểm của CSE là ở một số bệnh nhân, giả thuyết rằng khi tạo kênh chọc qua màng cứng, sẽ khuếch tán thuốc tê vùng từ ngoài màng cứng vào tủy sống, giúp giảm đau thần kinh tốt hơn

Tóm tắt

Những ưu điểm của kỹ thuật CSE là giúp giảm đau nhanh hơn và kéo dài hơn. Bất lợi là chi phí tăng và tăng nguy cơ viêm màng não. CSE hay catheter ngoài màng cứng cái nào nên dùng vẫn còn tranh cãi.

References

  1. Pan P, Bogard T, Owen M. Incidence and characteristics of failures in obstetrical neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis if 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227–33.
  2. Gonzalez A, Sachs A, Aaronson J, Smiley R. Catheter replacement rates in labor; combined spinal epidural vs. epidural technique. Abstract presented at 46th Annual Meeting Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology; 14–18 May 2014; Toronto.
  • Cấp cứu nhi khoa tiếp cận case lâm sàng hot icon

    Chương mới nhất: Case 67

  • Bs Thái Ngân Hà

    Chương mới nhất: Phình động mạch chủ và bóc tách mạch chủ: Các tips để thực hành

  • Sơ cấp cứu ban đầu cho sơ sinh và trẻ em hot icon

    Chương mới nhất: Băng treo tam giác

  • Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng hot icon

    Chương mới nhất: About the Authors

  • Cấp cứu theo kinh nghiệm- tập 1 hot icon

    Chương mới nhất: Sepsis 3

  • Cấp cứu theo kinh nghiệm tập 2 hot icon

    Chương mới nhất: Quản lý ban đầu nhau bong non (placental abruption: management)

  • MRCP Cardiology MCQs hot icon

    Chương mới nhất: Giải thích đáp án

  • Bs Phạm Ngọc Minh hot icon

    Chương mới nhất: Mọi điều về adrenalin

  • Bs Trần Văn Cư

    Chương mới nhất: Ung thư Đại trực tràng

  • You’re Wrong, I’m Right hot icon

    Chương mới nhất: Is a Tricyclic Antidepressant the Best First-Line Agent in Treating Neuropathic Pain?


  • Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net