» When Should a Patient Undergoing Dilation and Evacuation of Products of Gestation Be Intubated? When Should a Patient Undergoing Dilation and Evacuation of Products of Gestation Be Intubated? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

When Should a Patient Undergoing Dilation and Evacuation of Products of Gestation Be Intubated?



Barbara Orlando, Agnes McNamara Lamon, and Migdalia Saloum

Sản phụ 32 tuổi có thai 22 tuần, G4P0030 đến khám sản vì ra máu âm đạo từ 2 ngày trước sau chuyến du lịch. Cô trình bày sáng nay sau khi ăn sáng cô xuất hiện chuột rút nặng và ra máu nhiều hơn. Cô lo lắng vì “tôi đã sảy thai 3 lần, lần này tôi thực sự muốn giữ cháu bé”

Khổ thân cô bé, sau siêu âm tim thấy không còn tim thai. Do ra máu khá nhiều, bác sĩ sản quyết định cho cô bé nhập viện. bác sĩ đề nghị nong và nạo thai (D & E).

Bệnh nhân cực kỳ khó chịu. Khi bạn (bác sĩ gây mê) đến, điều đầu tiên bệnh nhân nói “tôi muốn ngủ, tôi lại mất con rồi ”

Khi thăm khám, huyết động cô ổn định nhưng da nhợt. Bên cạnh tiền sử sảy thai tự phát trước kia thì bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, béo phì (BMI 30), không tiền sử dị ứng. Đánh giá đường thở Mallampati III, cô đã ăn sáng vào lúc 8 a.m

Bây giờ là 3:15 chiều. Khi bạn đến giải thichsm cô chỉ đồng ý gây mê toàn thân, từ chối tê vùng dù đã giải thích nguy cơ gây mê toàn thân ở bệnh nhân có dạ dày “Căng”

Câu hỏi

Bệnh nhân nong và nạo thai có nên mê nội khí quản?

PRO: khi bác sĩ gây mê giới thiệu mình với bệnh nhân, anh nhận ra cô ấy rất buồn. Sự lo âu và căng thẳng do 3 lần sảy thai trước đó dường như là lý do thích đáng để chọn gây mê toàn thân.

CON: bác sĩ gây mê không đồng ý, vì nguy cơ đường thở khó. Gần đây anh có đọc nghiên cứu của Anh về thất bại khi đặt ống ở phụ  nữ mang thai có điểm số Mallampati> I là 1/244 [1]. Sau đó, anh đề nghị “có lẽ tôi sẽ dùng an thần đã. Gần 8h từ bữa ăn lúc 8h của cô rồi, để an toàn chúng ta có thể yêu cầu bác sĩ sản khoa chờ thêm 45 phút nữa! ”

PRO: “Tôi có đọc nghiên cứu này và nó cũng đề cập tới tăng nguy cơ hít sặc ở bệnh nhân sản khoa ” [1]. Ngay cả khi dạ dày rỗng, thì trong thai kỳ bình thường vẫn có nguy cơ hít sặc do giảm áp lực ở cơ vòng đoạn dưới thực quản [2]. Cho an thần mà không bảo vệ đường thở sẽ khiến cô tăng nguy cơ hít sặc ngay cả khi cô đã nhịn ăn, do đang trong 3 tháng giữa thai kỳ, béo phì và lo lắng làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày. Tôi sẽ không dùng thuốc an thần sâu; Tôi sẽ đặt nội khí quản và bệnh nhân này phải coi là dạ dày căng bất chấp bữa ăn cuối cùng của cô cách đây bao lâu   Bác sĩ gây mê cho biết bệnh nhân đã khóc rất nhiều và kích động

“nếu cô ấy thai dưới 20 tuần và BMI bình thường, tôi sẽ cân nhắc dùng an thần cho cô ấy.”

CON: bác sĩ dường như không bị thuyết phục bởi lí lẽ này. Với anh ta, đường thở khó có nguy cơ hít sặc liên quan tới gây mê toàn thân. Đối với sự lo lắng của bệnh nhân, anh nói, “Tôi thà tê tủy sống và ngồi an ủi cô ta cả ca làm thủ thuật này còn hơn phải xử trí hít sặc hoặc tệ hơn? Bạn nghĩ sao?”

PRO: “Bạn nhắc đến một điểm thú vị. Tạp chí Y học của Anh xuất bản một bài báo năm 2013 cho thấy phụ nữ sinh qua ngả âm đạo có tỷ lệ stress thấp hơn sau này [3]. Tuy nhiên, đó là những trường hợp thai lưu (IUFD), mà người mẹ ổn định huyết động. Tôi thấy bác sĩ sản báo cáo cô mất khoảng 800cc máu. Có lẽ cô đang tụt huyết áp nặng khi bạn chọc tê tủy sống. Tôi nghĩ an toàn hơn nếu cho bệnh nhân này ngủ và kiểm soát đường thở từ đầu, đặc biệt nếu bệnh nhân có chảy máu và cần truyền máu. ”

CON: bác sĩ gây mê nghĩ một phút rồi trả lời, “Chúng ta có thể tê ngoài mảng cứng và từ từ chỉnh liều để tránh ức chế giao cảm đột ngột đột ngột?”

PRO: “Nhưng nếu bệnh nhân xuất hiện đông máu nội mạch rải rác (DIC) và bạn thấy phải truyền lượng lớn máu?

vì đường thở có thể bị mất kiểm soát khi dùng an thần nhẹ hoặc sâu hoặc gây mê toàn thân mà đường thở không được bảo vệ. Ngoài ra, dịch dạ dày dẫn tới tăng nguy cơ hít sặc, cần dự phòng ở bệnh nhân GERD nặng, béo phì, có thai sau tuần 12 nhưng chắc chắn nếu thai quá 16 tuần [3, 7]. Hội gây mê Mỹ (ASA) gần đây kết hợp hội sản khoa Mỹ (ACOG), đưa ra khuyến cáo về phẫu thuật không liên quan tới sản khoa trong thai kỳ nhưng không có khuyến cáo cụ thể nào về đặt NKQ ở bệnh nhân mang thai.

Điều này khiến bác sĩ gây mê vẫn lựa chọn tê vùng hoặc mê NKQ

Các biến chứng khác gặp trong phá thai với thai nhi đã tử vong trong tử cung là mất máu và DIC. Đánh giá huyết động ổn định ở bệnh nhân là điều rất quan trọng. Một bệnh nhân khỏe mạnh có thể bù trừ khi mất máu lớn tới khi rối loạn huyết động. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tính lượng máu mất và sẵn sàng hồi sức bệnh nhân. Vấn đề ở bệnh nhân rối loạn huyết động cần hồi sức tích cực nên bảo vệ đường thở. Một bệnh nhân thai lưu, cổ tử cung đóng kín, không mất máu có thể tiến hành tê vùng .

 Bệnh nhân này đang chảy máu tiến triển! Bạn có nên đặt ống kiểm soát đường thở? Vì nguy cơ DIC tăng lên khi thai nhi chết khi tuổi thai tương đối cao và bệnh nhân đang trong 3 tháng giữa thai kỳ[4, 5].

Tóm tắt

Bệnh nhân sản khoa luôn là nguồn gây lo lắng cho các bác sĩ gây mê vì khả năng gây biến chứng ngay lập tức, nghiêm trọng và đôi khi thậm chí gây tử vong. Điểm số Mallampati tăng [6], phù nề đường thở, giảm dự trữ oxy (thể tích cặn chức năng giảm), và tăng nguy cơ hít sặc thực sự là thảm họa. Không có bác sĩ gây mê muốn rơi vào tình huống “không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí”. An thần sâu rõ ràng không phải là lựa chọn thận trọng ở bệnh nhân mang thai

References

  1. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case– control study in the UK. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):74–80.
  2. Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery during pregnancy. Br J Anaesth. 2011;107:i72–8.
  3. Gravensteen IK, Helgadóttir LB, Jacobsen EM, Rådestad I, Sand- set PM, Ekeberg O. Women’s experiences in relation to stillbirth and risk factors for long-term post-traumatic stress symptoms: a retro- spective study. BMJ Open. 2013;3(10):e003323.
  4. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 135: Second-trimester Abortion. Obstet Gynecol. 2013;121(6):1394–406.
  5. Lurie S, Feinstein M, Mamet Y. Disseminated intravascular coagulopathy in pregnancy: thorough comprehension of etiology and management reduces obstetricians’ stress. Arch Gynecol Obstet. 2000;263:126–30.
  6. Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, Romney M, De Witt KA, Doré CJ, Cormack RS. Increase in Mallampati score during pregnancy. Br J Anaesth. 1995;74(6):638–42.
  7. Bedson R, Riccoboni A. Physiology of pregnancy: clinical anaes- thetic implications. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2013. http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/early/2013/09/11/ bjaceaccp.mkt036.full.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn