» When Can Transesophageal and Trans-Thoracic Echocardiography Be Useful in a Non-Cardiac Case? When Can Transesophageal and Trans-Thoracic Echocardiography Be Useful in a Non-Cardiac Case? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

When Can Transesophageal and Trans-Thoracic Echocardiography Be Useful in a Non-Cardiac Case?



Lisa Q. Rong

Case

Một người đàn ông 83 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, tăng lipid máu, và thiếu máu cục bộ thoáng qua trước đây không di chứng thần kinh vào mổ do gãy xương đùi do chấn thương. ECG nhịp xoang nhanh 105l/p, trục trái, phì đại thất trái. X-quang ngực co sung huyết phổi nhẹ, xét nghiệm  hemoglobin 8,5 g / dl, các chất điện giải bình thường với creatinin tăng 1,4 mg / dl. Dấu hiệu sinh tồn ở phòng mổ HR 105, BP 179/80, RR 18, Sp02 96%, thở oxy 2l/p ngạnh mũi. Sau khi khởi mê, bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp dù đã bù 2l dịch và bolus phenylephrine. Đặt đường truyền động mạch, ven ngoại vi lớn, truyền nhỏ giọt phenylephrine thấy huyết áp cải thiện đôi chút. Khí máu động mạch bình thường, hemoglobin 8,0 g / dl. Bệnh nhân được siêu âm tim qua thực quản (TEE) để tìm nguyên nhân tụt huyết áp kéo dài. Kết quả thấy giãn nhĩ trái và giảm chức năng vận động toàn bộ thất trái thì tâm thu, EF khoảng 30-35%. Bệnh nhân được đưa sang phòng can thiệp mạch để chụp mạch vành, tạm hoãn phẫu thuật để tối ưu hóa tình trạng tim trước

Câu hỏi

Đây có phải là trường hợp sử dụng hợp lý TEE trong khi phẫu thuật?
 trường hợp này bác sĩ gây mê đã chẩn đoán đúng?

L.Q. Rong (&)

Department of Anesthesiology, Weill Cornell Medical Center,

NYP, 525 East 68 th Street, New York, NY 10065, USA e-mail: lisarong@gmail.com

 Có thể đặt catheter động mạch phổi (PA) thích hợp hơn với trường hợp này? Liệu siêu âm tim qua thành ngực trước khởi mê có tránh được sự mất ổn định huyết động sau khỏi mê?

PRO: Đây là cách sử dụng hợp lý nhất của siêu âm tim trong mổ. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các lợi ích của TEE cho cả chẩn đoán và cứu mạng. Hướng dẫn gần đây của Hội gây mê Mỹ Kỳ (ASA) và Hội gây mê tim mạch Mỹ (SCA) khuyến cáo sử dụng TEE ở những bệnh nhân đang phẫu thuật ngoài tim và biểu hiện tụt huyết áp hoặc giảm oxy máu mặc dù đã có can thiệp. Schillcutt và cộng sự đánh giá các bệnh nhân có biểu hiện tương tự case này trong 1 nghiên cứu và nhận thấy “tất cả các bệnh nhân đều có chẩn đoán giải thích được sự bất ổn định về huyết động học trên siêu âm tim” với chẩn đoán thông thường nhất bao gồm rối loạn chức năng thất trái, rối loạn chức năng thất phải, giảm thể tích và thiếu máu cục bộ cơ tim [2].

CON: Các khuyến cáo của ASA và SCA là các bằng chứng type 2B và 3B, có nghĩa là không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng hoặc một chứng cứ quan trọng chỉ ra cả lợi ích và hiệu quả về chi phí của TEE trong mổ. Hầu hết các nghiên cứu chứng minh lợi ích của TEE đều có trong y học cấp cứu và các tài liệu chăm sóc đặc biệt [3-6], và các hướng dẫn dựa trên ý kiến ​​của các chuyên gia [7]. Bài báo của Shillcutt và cộng sự là một nghiên cứu hồi cứu bao gồm TEE và siêu âm tim qua thành ngực (TTE) ở một số ít bệnh nhân (N = 31) [2]. Hơn nữa, không có hướng dẫn chuẩn về thời gian, hoặc làm thế nào có thể sử dụng được siêu âm tim. Cuộc nghiên cứu không đòi hỏi những lát cắt chuẩn của siêu âm hoặc trình độ người siêu âm- có thể là bác sĩ gây mê, bs tim mạch hoặc bs thăm dò. Không rõ bác sĩ gây mê có được đào tạo siêu âm tim để chẩn đoán rối

Loạn chức năng thất trái hay không

PRO: Nghiên cứu của Schillcutt được thực hiện vào năm 2012 và là một trong những nghiên cứu mới trong tài liệu gây tê chứng tỏ lợi ích trong chẩn đoán và can thiệp sớm dựa trên TEE [2]. Các hướng dẫn mô tả các tiêu chuẩn và phạm vi thực hành cho bác sĩ gây mê đã được huấn luyện TEE đã được đưa ra trong năm 2013 [8]. Các nguyên tắc chỉ ra rằng mục tiêu là “theo dõi trong mổ hơn là chẩn đoán cụ thể, trừ trường hợp khẩn cấp, chẩn đoán đòi hỏi can thiệp trong phẫu thuật hoặc xử trí / phẫu thuật lùi lại sau đó phải được xác nhận bởi một cá nhân có kỹ năng và trình độ trong TEE hoặc kỹ thuật chẩn đoán độc lập “[8]. Vì trường hợp trên là tình huống khẩn cấp, siêu âm tim nằm trong phạm vi thực hành để nhận ra “những chẩn đoán xác định có thể cần đến kỹ năng và những chẩn đoán hình ảnh tiên tiến”. Hơn nữa, các nhà siêu âm tim có thể chẩn đoán rối loạn chức năng tim và đánh giá trực quan về chức năng tâm thu. Mặc dù ước tính trực quan không chính xác tuyệt đối nhưng có thể đánh giá để sử dụng thuốc co cơ tim có lợi cho bệnh nhân. Nhiều tài liệu hỗ trợ sử dụng TEE ở những bệnh nhân rối loạn chức năng huyết động nặng và chức năng thất trái [2-5].

CON: Mặc dù có thể là cần thiết trong những tình huống khẩn cấp với 1 bác sĩ có kỹ năng siêu âm tim TEE, mục đích chính của việc này là theo dõi chứ không phải chẩn đoán trong mổ. Như đã nêu ở trên, trong một tình huống được kiểm soát lý tưởng, nên thận trọng bằng cách gọi ai đó có chuyên môn về kỹ thuật siêu âm tim để xác định chẩn đoán. Trong cùng một hướng dẫn, hướng dẫn sử dụng Siêu âm tim gần đây của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ASE) để theo dõi can thiệp trị liệu ở người lớn vào năm 2015 nhấn mạnh sự cần thiết phải có kinh nghiệm đào tạo từ cấp 2 trở lên để sử dụng TEE như một phương pháp giám sát, bất kể tình huống lâm sàng nào mà nó đang được áp dụng [7]. Nó cũng tuyên bố rằng “các nghiên cứu lâm sàng cơ bản đang thiếu về việc sử dụng siêu âm tim trong hướng dẫn quản lý chấn thương hoặc các ứng dụng chăm sóc đặc biệt và phẫu thuật khác” và các tác giả đề nghị “các nghiên cứu lâm sàng bổ sung được thực hiện để chứng minh lợi ích của TTE và TEE là phương tiện hỗ trợ điều trị 1 số tình huống và diễn biến trong điều trị và phẫu thuật “[7]. Điều này đưa ra điểm trước đó cho rằng không có lợi ích được chứng minh về siêu âm tim so với catheter động mạch phổi trong những tình huống khẩn cấp.

PRO: Để giải quyết tranh cãi giữa catheter PA và TEE: Có một lý do tại sao catheter PA đã không được ưu ái. Catheter PA không được chứng minh có cải thiện tỷ lệ sống sót hoặc giảm thời gian nằm viện trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn ở quần thể bệnh nhân nặng như suy tim mạn và nhiễm khuẩn huyết [9]. Catheter PA xâm lấn và liên quan đến nhiều biến chứng tiềm ẩn như chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, loạn nhịp, và thủng động mạch phổi. Chúng cũng có thể không chính xác do các hình ảnh sóng giả, trào ngược van ba lá, cung lượng tim thay đổi theo hô hấp và tình trạng thể tích [9]. Hơn nữa siêu âm tim qua thực quản là phương pháp nhanh hơn và ít xâm lấn hơn có thể cung cấp thêm thông tin về chức năng van tim và rối loạn chức năng tâm trương so với các phương tiện xâm lấn khác như catheter PA

CON: Mặc dù TEE tương đối an toàn, nó còn liên quan đến các biến chứng như chứng đau đầu, đau răng, xuất huyết tiêu hóa và tổn thương thực quản. Có chống chỉ định đối với TEE, bao gồm các dấu hiệu bệnh về GI (khó nuốt, ngứa, trào ngược) hoặc tiền sử bệnh lý, phẫu thuật gần đây [3]. TEE cũng đòi hỏi bác sĩ phải được đào tạo, trong khi 1 bác sĩ gây mê có thể đặt catheter PA thì TEE cần phải ít nhất huấn luyện  TEE cấp 1 và giải thích được kết quả TEE. catheter PA có thể thực tế hơn TEE trong quá trình giám sát chăm sóc chuyên sâu sau mổ, vì nó giúp theo dõi liên tục và không cần đào tạo quá sâu như với TEE. Vì vậy, catheter PA vẫn là một lựa chọn tốt để đánh giá huyết động cấp tính, đặc biệt là trong trường hợp không có siêu âm tim, có chống chỉ định đối với TEE, hoặc cần phải theo dõi liên tục sau phẫu thuật.

NHƯỢNG BỘ CỦA PRO VÀ CON

Hầu hết các chẩn đoán được thực hiện từ bệnh sử và khám. Bệnh nhân này có bão hòa oxy bắt đầu là 96% khi có bổ sung oxy. Tất cả những thông tin gợi ý suy giảm nặng chức năng tim, bão hòa oxy giảm đáng kể. sử dụng TEE là phương tiện ít xâm lấn, có thể giúp tránh sa lầy ở bước xử trí đầu tiên 

Do sự dễ dàng và hiệu quả về chi phí của TTE , nó có thể phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh tim phổi không được chẩn đoán có thể thay đổi việc gây mê trong phẫu thuật. các tài liệu cho thấy sử dụng TEE để đánh giá chức năng thất trái, van tim, sử dụng Doppler màu, tương đối nhanh chóng, theo nghiên cứu mô tả gần đây của Canty và cộng sự

[3] phát hiện ra rằng TTE trước phẫu thuật đã thay đổi cách xử trí ở những bệnh nhân trên 65 tuổi hoặc những bệnh nhân bị bệnh tim nặng. Nó đề cập đến những hạn chế và phạm vi của TTE

TEE phát hiện những rối loạn chức năng tâm trương, khi đó cần có đường truyền động mạch để dự phòng hoặc xử trí trụy huyết động

Tình trạng thiếu oxy của bệnh nhân có thể đã xảy ra nhiều lần do thiếu máu cục bộ, bệnh phổi, thuyên tắc phổi, và không hoàn toàn phụ thuộc vào suy tim, nhưng TTE là hợp lý ở một bệnh nhân có nguy cơ cao để đánh giá nguyên nhân thiếu oxy huyết. Điểm chính của trường hợp là siêu âm đánh giá huyết động và siêu âm tim trước mổ

Và TEE vẫn cần thiết để đánh giá rối loạn và biến chứng tim phổi trong mổ

References

Thys DM, Abel MD, Brooker RF, Cahalan MK,  Connis  RT,  Duke PG, et al. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography: an updated report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiolo- gists task force on transesophageal echocardiography. Anesthesiol- ogy. 2010;112:1084–96.

Shillcutt SK, Markin NW, Montzingo CR, Brakke TR. Use of rapid “rescue” perioperative echocardiography to improve outcomes after hemodynamic instability in noncardiac surgical patients. J Cardio- thoracic Vasc Anesthesia. 2012;26:362–70.

Canty DJ, Royse CF, Kilpatrick D, Bowman L, Royse AG. The impact of focused transthoracic echocardiography in the pre-operative clinic. Anesthesia. 2012;67(6):618–25.

Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA, Body SC, Shernan SK. The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg. 2001;92 (5):1126–30.

Memtsoudis SG, Rosenberger P, Loffler M, Eltzschig HK, Mizuguchi A, Shernan SK, Fox JA. The usefulness of trans- esophageal echocardiography during intraoperative cardiac arrest in non-cardiac surgery. Anesth Analg. 2006;102:1653–7.

Rebel A, Klimkina O, Hassan ZU. Transesophageal echocardiogra- phy for the noncardiac surgical patient. Int Surg. 2012;97:43–55.

Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, Desjardins G, Glas  KE,  Olson JJ, et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: a report from the American Society of Echocardiography. JASE. 2015;28:40–56.

Reeves ST, Finley AC, Skubas NJ, Swaminathan M, Whitley WS, Glas KE, Council on Perioperative Echocardiography of the American Society of Echocardiography, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement of the Amer- ican Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(5):443–56.

Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348:5–14.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net