» What Is the Best Strategy for Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome? What Is the Best Strategy for Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

What Is the Best Strategy for Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome?



Lee Stein

Bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện sau tai nạn ô tô nhập ICU luôn. Tiền sử chưa rõ, có chấn thương ngực trái và bụng. CT có đụng dập nhu mô phổi, gãy 2 xương sườn. Tình trạng bệnh nhân xấu dần đi, XQ ngực phát hiện 2 phổi trắng xóa. (PaO2/FiO2) là 90, chẩn đoán ARDS nặng

Câu hỏi

Chúng ta sẽ thông khi cho bệnh nhân ARDS như nào? Chiến lược PEEP cao hay thấp? có nên thông khí thụ động hay chủ động?

PRO: Tôi nghĩ cả hai ta đều đồng ý với bắt đầu chiến lược thông khí hỗ trợ phổi, vì điều này giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS [1]. Tôi sẽ sử dụng VT thấp và hạn chế áp suất plateau ở mức thấp nhất có thể, không quá 30 cm H2O. Tôi tin rằng chúng ta cũng nên sử dụng PEEP cao và giữ cho bệnh nhân được an thần và giãn cơ để tiến hành thở máy thụ động.

CON: tôi đồng ý nên hạn chế VT còn khoảng 6 mL / kg cân nặng lý tưởng và tăng tần số thở để duy trì thông khí đầy đủ, cũng như hạn chế áp suất plateau. Tuy nhiên, tôi không đồng ý với việc sử dụng PEEP cao và thở máy thụ động. Tôi tin rằng PEEP thấp sẽ an toàn hơn cho bệnh nhân. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ tự thở tốt hơn, để duy trì trương lực cơ!

PRO: tôi sẽ giải thích tại sao tôi nghĩ PEEP cao là một chiến lược tốt ban đầu. Trong ARDS, bạn sẽ mất một lượng dung tích phổi do dịch, do đông đặc và xẹp phổi. Chúng ta cần hỗ trợ thông khí tối đa bằng cách sử dụng áp lực cao hơn giữ cho mở các phế nang ra. Điều này cũng giúp ngăn việc xẹp thêm các phế nang làm tổn thương thêm [2]. Chiến lược dùng PEEP cao sẽ làm tăng cơ hội sống sót cho bệnh nhân của chúng ta

CON: Tôi không nghĩ vậy. bằng chứng không thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa chiến lược PEEP cao và chiến lược PEEP thấp. chiến lược PEEP cao có thể giúp giữ nhiều phế nang mở ở một số khu vực nhất định của phổi, nhưng cũng sẽ gây ra tình trạng quá chật chội ở các khu vực khác dẫn đến tổn thương. Áp lực trong lồng ngực rất cao cũng có thể ảnh hưởng xấu đến huyết động do giảm lượng máu hồi lưu tĩnh mạch về tim [2]. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng chỉ ra không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 chiến lược. Lớn nhất trong số đó, nghiên cứu 983 bệnh nhân và không có sư khác biệt về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS được thông khí với PEEP cao hoặc PEEP thấp [3].

PRO: Có một phân tích gộp kết hợp dữ liệu từ 3 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs), các dữ liệu được phân tích cùng nhau cho thấy rằng đối với bệnh nhân ARDS, đã có sự cải thiện về tỷ lệ tử vong với chiến lược PEEP cao [4].

Nghiên cứu cũng cho thấy không có tăng các tác dụng phụ như tràn khí màng phổi hay cần hỗ trợ vận mạch [4].

CON: Thật thú vị khi thấy rằng mặc dù các nghiên cứu riêng lẻ cho thấy không có sự khác biệt, đối với bệnh nhân ARDS (tức là tổn thương phổi nặng lên), tỷ lệ tử vong giảm ở nhóm PEEP cao. Tuy nhiên, vẫn có quá nhiều bằng chứng mâu thuẫn về chủ đề này. Một phần của vấn đề có thể là tổn thương của từng cá nhân và bệnh lý phổi khác nhau [2]. Có lẽ tất cả các nghiên cứu của chúng ta đã nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân không đồng nhất [5]. Các tác giả đã chỉ ra rằng có sự suy giảm chức năng cơ quan so với nhóm có cài đặt PEEP theo FiO2. [5]. Với nghiên cứu sâu hơn, có lẽ chúng ta sẽ tìm ra phương pháp điều trị theo từng cá thể, điều này sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.

PRO: OK, tôi đồng ý tốt nhất nên điều trị theo cá nhân cụ thể để có kết quả tốt nhất. Có 1 nghiên cứu đang được tiến hành để xác định PEEP tối ưu như bạn đề cập [2].

CON: Bạn cũng đã đề cập rằng chúng ta nên duy trì an thần và giãn cơ với thở máy thụ động. tôi nghĩ nếu không để cơ hoành hoạt động, sẽ dẫn tới teo cơ và yếu cơ [2]. Điều này gây khó khăn cho việc cai máy thở dẫn tới nằm viện lâu hơn. Cũng có bằng chứng cho thấy thở chủ động với sự hỗ trợ của máy thở làm giảm tình trạng viêm phổi và cải thiện tình trạng phối phối oxy [2]. Tôi thậm chí còn nghe được những lo ngại rằng việc sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực có thể gây ra các vấn đề di chứng lâu dài về yếu cơ.

PRO: Điều này hoàn toàn sai! Tốt hơn là giãn cơ và thở máy thụ động. Thứ nhất, có bằng chứng cho thấy trong ARDS nặng, việc tự thở có thể làm tổn thương phổi tăng lên dù nghiên cứu ở động vật [6]. Mặc dù vậy, nguyên nhân gây ra tổn thương phổi nặng lên có thể do tăng áp lực phổi bởi cố gắng tự thở[6]. Thứ hai, dựa trên bằng chứng, bạn sai khi nói rằng việc sử dụng thuốc giãn cơ có thể gây ra yếu cơ lâu dài ở bệnh nhân sống sót sau ARDS, Fan và cộng sự. [7] cho thấy yếu cơ kéo dài sau nằm ICU không liên quan tới sử dụng thuốc giãn cơ. Trong một phân tích tổng hợp đánh giá dùng thuốc giãn cơ trong ARDS, một lần nũa điều này được chứng minh là đúng. Trong nghiên cứu đó, truyền cisatracurium không làm tăng nguy cơ yếu cơ  [8]. Vì vậy, tôi nghĩ rằng dùng giãn cơ cisatracurium ít liên quan tới tổn thương phổi và tăng nguy cơ sống sót

CON: Tôi thừa nhận rằng bằng chứng cho thấy dùng giãn cơ có lợi cho bệnh nhân ARDS nặng.  Một nghiên cứu gần đây cho thấy ARDS nhẹ – vừa có lợi khi thở máy hỗ trợ tự thở [2]. Vậy chúng ta đã có sự đồng thuận nào? PRO: Dựa trên trao đổi của chúng ta, tôi nghĩ chúng ta có thể thống nhất về chế độ thông khí cho bệnh nhân. Tuy nhiên tôi sẽ sử dụng VT thấp khoảng 6 mL / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng. Tìm cách xác định PEEP thích hợp cho bệnh nhân, cố gắng cân bằng giữa mở phế nang và thúc đẩy trao đổi khí mà không gây tổn thương do khí áp

References

  1. Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD003844.
  2. Rittayamai N, Brochard L. Recent advances in mechanical ventila- tion in patients with acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Rev. 2015;24:132–40.
  3. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS,  Arabi  YM,  Cooper DJ, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(6):637–45.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn