What Is the Best Approach to a Pediatric Patient with an Unexplained Intraoperative Cardiac Arrest? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa What Is the Best Approach to a Pediatric Patient with an Unexplained Intraoperative Cardiac Arrest? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

What Is the Best Approach to a Pediatric Patient with an Unexplained Intraoperative Cardiac Arrest?



Sherryl Adamic and Anna Clebone

Case

Mắt vẫn còn lờ dờ sau một đêm dài mổ ghép gan, bạn sà vào quán café làm 1 ly trước khi lái xe về nhà. Một trong những đồng nghiệp mới của bạn, cũng ở đó và nhìn thấy bạn. Bạn cố né nhưng cô ấy lại gần và bắt đầu nói chuyện “trông anh mệt mỏi quá, hôm qua em đã làm một trường hợp điên rổ”

Bạn thở dài và nhìn qua co với một nửa mí mắt khép kín. “Đứa trẻ đột nhiên mất nồng độ C02 cuối kỳ thở ra (EtCO2) và ngừng tim giữa ca mổ, chời ạ!”

Cô nói liến thoắng

Cô kể tiếp, “Bệnh nhân là một đứa trẻ khỏe mạnh 4 tuổi, mổ ca cắt u thận xâm lấn qua tĩnh mạch chủ dưới.”

“Bệnh nhân trước mổ ổn chứ,” bạn hoi. “Có gì khác trong tiền sử không? Xét nghiệm thế nào? ”“Em kiểm tra công thức máu, sinh hóa và đông máu, tất cả bình thường. Bất thường duy nhất là có huyết khối trong tĩnh mạch chủ dưới.”

S. Adamic

Department of Anesthesiology, University Hospitals of Cleveland, 11100 Euclid Ave, Cleveland, OH 44106, USA

S. Adamic (&)

7752 Debonaire Dr., Mentor, OH 44060, USA e-mail: sgadamic@gmail.com

A. Clebone

Department of Anesthesia and Critical Care, The University of Chicago, 5841 S. Maryland Ave. MC-4028,

Chicago, IL 60637, USA

e-mail: aclebone@gmail.com

A. Clebone

60 E Monroe no. 4703, Chicago, IL 60603, USA

“Thú vị”, bạn nói. “Tôi có thể đoán câu chuyện này kết thúc như thế nào. Bệnh nhân ngừng tim do tắc mach phổi hả? ”

“Đó là lý do hay gặp nhất nhưng ở đây thì không.”

“Tôi bắt đầu tò mò đó. Em kể tôi nghe chuyện gì đã xảy ra được không?”

“Chắc chắn rồi!” Cô kêu lên, phấn khích khi có một người chịu nghe câu chuyện của cô.

Bây giờ bạn tự hỏi những gì đã xảy ra

Câu hỏi

Cách tiếp cận tốt nhất cho bệnh nhân nhi ngừng tim không rõ nguyên nhân trong lúc đang mổ là gì?

PRO: Bạn nói với cô ấy, “Tôi sẽ làm theo phác đồ hồi sinh tim phổi nhi nâng cao (PALS) và tham khảo các phác đồ của tắc mạch phổi.”

Cô tiếp tục, “Em tiến hành theo hướng dẫn của PALS. Ép tim ngay lập tức, gọi giúp đỡ lất máy sốc điện (AED). Monitor có rung thất. Bệnh nhân nặng 17 kg, vì vậy em cho 170 lg epinephrine (10 lg / kg) và sẽ sốc điện năng lượng ở mức 40 J (* 2 J / kg). Khi máy sốc điện có thể sử dụng được, bọn em cố đặt bản điện cực nhưng không đủ diện tích dán do phẫu trường vô trùng. Bọn em đề nghị dán xuống vùng mổ, mất chút thời gian do phẫu thuật viên nói miếng dán làm bửn vùng mổ vô trùng. Em thuyết phục rằng phải chấp nhận nếu không bệnh nhân sẽ chết, không dán được bản điện cực thì sốc điện không thể thành công

Bạn trả lời, “Điều đó không làm tôi ngạc nhiên. Ngừng tim khi đang mổ rất hiếm, nếu chú ý vô trùng vào trường hợp này chỉ làm vấn đề tồi tệ thêm. Hơn nữa vô cùng khó hồi sức thành công một bệnh nhân tắc mạch phổi lớn. Những gì đã xảy ra tiếp theo?”

CON: Cô ấy nhìn xuống và thở dài, “Mặc dù áp dụng theo đúng PALS nhưng không thành công.”

“PALS thường thành công miễn là mình xử lý được nguyên nhân gây ra. Em có TEE? Bạn hỏi.

“Em đã làm nhưng không thấy huyết khối.”

Bây giờ hãy cảnh giác, bạn nói, “Ca này hay đó, phải có nhiều thông tin hơn về ca này. Cái gì gây ngừng tim ở trường hợp này? ”

Cô tiếp tục, “Bệnh nhân mất máu trong suốt quá trình mổ. Nhưng cứ chảy rỉ rả chứ chảy lượng lớn. Mặc dù đã xử trí bằng truyền 5% albumin và ringerlactate. Bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp và có biểu hiện mất máu, em đã cho truyền máu. Sau khi bắt đầu truyền đơn vị máu thứ hai, bệnh nhân đột ngột ngừng tim. ”

PRO: “nghe có vẻ giống ngừng tim do giảm thể tích – một trong những nguyên nhân hay gặp gây ngừng tim ở trẻ em,” bạn tiếp tục. “Tôi sẽ tiếp tục truyền máu trong khi tiếp tục hồi sức theo PALS.”

“Đó là chính xác những gì em đã làm nhưng bệnh nhân không đáp ứng. Em tiếp tục tiêm epinephrine và sốc mức 80 J (* 4 J / kg) mà không đáp ứng gì. Đã hơn 15 phút từ lúc bệnh nhân bị ngừng tim, em bắt đầu vã mồ hôi. Không thể hiểu tại sao bệnh nhân lại không đáp ứng với điều trị. ”

“Hmmmm. Em đã kiểm tra xét nghiệm chưa? ”Bạn hỏi

“Em cố thử nhưng không thể lấy được máu động mạch”

Lúc đó em cảm giác như mất tất cả, phụ mê gợi ý tiêm canxi                                                                                                             

Em nghĩ tiêm canxi không hại cho bệnh nhân, biết đâu lại có lợi dù không có dấu hiệu rõ ràng. Em đã cho 340 mg canxi tiêm tĩnh mạch trong khi vẫn ép tim. Kiểm tra nhịp sau đó  (20 phút sau khi ngừng tim), bệnh nhân vẫn còn rung thất. Em sốc điện lên 80J, lần này có về xoang thường và có tưới máu. ”

CON: “Nghe có vẻ như trong khi làm theo hướng dẫn của PALS, do hồi sức thành công sau khi cho canxi, tôi nghĩ hay đây là cơn ngừng tim do tăng kali máu

Tất nhiên chú ý ngừng tim xảy ra trong khi truyền máu, nồng độ kali cao trong bịch hồng cầu khối. Tăng kali là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất gây ngừng tim ở trẻ nhỏ trong gây mê (POCA) [1].

Cô ấy nhìn bạn một cách có chủ ý và nói, “Điều anh nghĩ hoàn toàn chính xác. Sau đó chạy khí máu động mạch, kali là 9,1 mEq / L. ”

“Có một số cái rất hay ở đây,” bạn ngâm nga.

“Như la?”

“Đây cũng là một lời nhắc nhở tuyệt vời cho tôi. Điều em nghĩ hiển nhiên có thể không rõ ràng. Áp dụng phác đồ PALS không giúp chúng ta có câu trả lời đúng. ”

 “Mặc dù tôi có nhiều kinh nghiệm hơn em nhưng tôi cũng nghĩ đó là tắc mạch pổi. Rất vui vì em chia sẻ kinh nghiệm này cho tôi, có nhiều điểm mà tôi đã không nghĩ đến.”

Tóm tắt

Ngừng tim trong mổ ở trẻ em là điều hiếm gặp, đặc biệt là ở trẻ em không mắc bệnh tim; 34% trẻ bị ngừng tim trong mổ có bệnh tim, hoặc mắc phải hoặc bẩm sinh [2]. Khi xảy ra ngừng tim trong mổ, tiến hành theo PALS chỉ đầu với khi biết được nguyên nhân cơ bản (Hs và Ts). [3].

References

Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, Posner KL, Domino KB, Haberkern CM, et al. Anesthesia-related cardiac arrest

in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry. Anesth Analg. 2007;105(2):344–50.

Ramamoorthy C, Haberkern CM, Bhananker SM, Domino KB, Posner KL, Campos JS, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children with heart disease: data from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) registry. Anesth Analg. 2010;110(5):1376– 82.

Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, Dhillon A. Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and pilot study. Br J Anaesth. 2012;108(2):229–35.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net