» Tranexamic Acid for Major Spine Surgery Tranexamic Acid for Major Spine Surgery – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Tranexamic Acid for Major Spine Surgery



Sergey Pisklakov

Một người đàn ông 55 tuổi lên lịch mổ phiên cắt bỏ lá đốt sống (laminectomy) L3-L5 để giải phóng chèn ép. Tiền sử THA kiểm soát tốt bằng amlodipin. Xét nghiệm điện giải, công thức máu, đông máu bình thường. Trong lúc mổ, bác sĩ phẫu thuật yêu cầu bạn cho bệnh nhân acid tranexamic (TXA) để giảm chảy máu trong mổ. Bạn tự hỏi nó liệu có lợi hay không

Câu hỏi

Điều trị cầm máu dưới dạng thuốc ức chế tiêu fibrin có cần thiết với các phẫu thuật dự đoán mất máu hay không?

PRO: Các thuốc chống tiêu sợi huyết như acid tranexamic (TXA) được sử dụng để cải thiện quá trình cầm máu, bằng cách kích thích hình thành fibrin hoặc ức chế quá trình phân hủy fibrin. Nói một cách đơn giản, TXA duy trì sự ổn định cục máu đông. Xuất huyết trong mổ là biến chứng chính sau phẫu thuật cột sống, dẫn đến tăng biến chứng và tỷ lệ tử vong do can thiệp phẫu thuật hoặc rối loạn đông máu [1, 2] [3]. Các thuốc dùng tác dụng toàn thân như TXA, aprotinin, acid aminocaproic (EACA), desmopressin, và yếu tố tái tổ hợp VIIa có thể được sử dụng dự phòng hoặc nếu xảy ra mất máu bất ngờ [4]. Trong thập kỷ qua, các nghiên cứu đã tạo ra bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết

nhiều phẫu thuật như: ghép gan, sản và phụ khoa, chấn thương, chỉnh hình và phẫu thuật cột sống.

CON: Xác định bệnh nhân có nguy cơ là điều cần thiết để dự phòng mất máu lớn. Các biện pháp như xác định vị trí can thiệp, hạn chế chảy máu trog mổ, IOCS, dùng thuốc chống tiêu sợi huyết, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, các phẫu thuật phức tạp. Nghiên cứu dùng TXA trong phẫu thuật cột sống bị hạn chế bởi cỡ mẫu thấp. Hơn nữa tính an toàn và phản ứng bất lợi cần đánh giá thêm. Liều dùng trong mổ tối ưu của TXA là bao nhiêu? [5]. TXA có nên được sử dụng kết hợp với các thuốc khác có tác dụng phụ trong quá trình ban đầu của hình thành cục máu đông không (prothrombotic)? Có quá nhiều câu hỏi chưa được trả lời.

PRO: TXA thường được sử dụng để giảm mất máu trong phẫu thuật. TXA tương tự như EACA, là chất tương tự lysine tổng hợp có khả năng ức chế cạnh tranh plasminogen với plasmin bằng cách gắn với các vị trí đặc hiệu plasminogen và ngăn ngừa sự thoái hóa fibrin [6]. Thay vì thúc đẩy sự hình thành cục máu đông mới, TXA tăng cường sự ổn định cục máu đông.

CON: Liều TXA chuẩn dùng trong mổ chưa có. Nó thay đổi tùy ca mổ và trường hợp khác nhau. Hãng sản xuất ban đầu của TXA, Pfizer, khuyến cáo liều dùng khác nhau trong phẫu thuật khác nhau

PRO: Bằng chứng cho thấy TXA làm giảm tỷ lệ truyền máu ở bệnh nhân phẫu thuật đã có sẵn trong nhiều năm. Ker và cộng sự cho thấy nó giúp giảm tỷ lệ truyền máu còn 1/3  [7].

Trong các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, TXA làm giảm mất máu trong mổ so với nhiều giả dược như phẫu thuật nội sọ, chấn thương, phẫu thuật tim có hoặc không, thay khớp háng và đầu gối, phẫu thuật miệng và hàm mặt, phẫu thuật lồng nguwcjc, nội soi tiêu hóa, thủ thuật tai mũi họng, cắt bỏ tuyến tiền liệt và phẫu thuật cột sống. TXA được coi là có hiệu quả trong chăm sóc chấn thương. Nó được đưa vào các hướng dẫn thực hành quân sự của Hoa Kỳ để dùng trong chiến tranh [8]. Ảnh hưởng của việc điều trị TXA đối với tử vong, các biến cố mạch máu, và truyền máu ở bệnh nhân chấn thương đã được kiểm tra trong nghiên cứu CRASH-2. Đặc biệt liên quan đến phẫu thuật cột sống, TXA giảm đáng kể tỷ lệ mất máu ở bệnh nhân vẹo cột sống nguyên phát. Nó cũng làm giảm mất máu trong phẫu thuật giải chèn ép phía sau [9] [10].

CON: hiệu quả của TXA thay đổi tùy loại phẫu thuật. Khi so sánh trực tiếp với các thuốc tương tự, TXA có hiệu quả nhất là EACA và hiệu quả hơn desmopressin trong các thủ thuật phẫu thuật [11]. Biến chứng sau phẫu thuật và tử vong sau khi dùng aprotinin so với acid tranexamic được nghiên cứu trong mổ tim. Mặc dù nghiên cứu không ngẫu nhiên hay mù đôi, và không có nhóm chứng, các nhà nghiên cứu kết luận rằng cả hai thuốc chống tiêu sợi huyết đều có tác dụng phụ. So với TXA, aprotinin được chứng minh có tỷ lệ biến chứng cao hơn sau phẫu thuật CABG và tỷ lệ tử vong sau 1 năm cao hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Acid Tranexamic cũng có thể có tác dụng bất lợi sau phẫu thuật van tim. [12]. Khi so sánh với aprotinin, TXA và acid aminocaproic có thể có hiệu quả tương tự trong việc giảm chảy máu và nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật cột sống [13].

Việc dự phòng TXA trong mổ cột sống chưa được nghiên cứu kỹ. Sử dụng liều thấp TXA không có tác dụng đáng kể với nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân mổ cột sống [14] hoặc trong điều trị phẫu thuật các khối u cột sống di căn [15], nhưng được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm mất máu do xuất huyết hậu phẫu [16].

PRO: Tỷ lệ biến chứng huyết khối mạch máu thấp ở nghiên cứu hồi cứu của trẻ con và người lớn [13]. Hầu hết các nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân thay khớp. Tiến hành vào năm 2012, một phân tích tổng hợp trong phẫu thuật tim
không thấy nguy cơ tăng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) liên quan đến dùng TXA [7].

CON: nồng độ Fibrinogen tăng đều đặn trong suốt giai đoạn hậu phẫu trong nghiên cứu của Amicar [17]. Có khuyến cáo TXA có thể gây ra biến cố huyết khối sau mổ. Bệnh nhân tắc mạch huyết khối tiến triển là chống chỉ định dùng TXA. Thuyên tắc phổi và DVT đã được báo cáo khi sử dụng TXA [18]

Hầu hết các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy so sánh với giả dược, TXA làm giảm chảy máu và nhu cầu truyền máu trong thay khớp và phẫu thuật cột sốngg, không làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi.

Tuy nhiên, các trường hợp hoại tử vỏ bao thận cấp được mô tả sau mổ có dùng TXA. Ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận, TXA có liên quan đến co giật sau mổ. rung giật cơ đa ổ sau truyền TXA, đặc biệt là ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận [18]. Viêm kết mạc cấp tính, hoại tử da, bệnh võng mạc tĩnh mạch trung tâm, rối loạn cảm nhận màu và tắc nghẽn động mạch võng mạc trung tâm cũng có thể do sử dụng TXA.

Tóm tắt

Phẫu thuật cột sống thường mất máu đáng kể phải truyền máu. Do đó, các thuốc chống tiêu sợi huyết như TXA cần dùng trong mổ. Tuy nhiên vai trò trong chống chảy máu và truyền máu còn chưa rõ ràng. Dù vậy, bằng chứng tích lũy cho thấy TXA có thể làm giảm nhu cầu truyền máu trong các ca phẫu thuật cột sống. Việc đánh giá cẩn thận các nguy cơ và lợi ích phải tùy từng trường hợp cụ thể. Điều quan trọng là phải xác định các loại can thiệp phẫu thuật nên sử dụng TXA (như kết hợp cột sống, điều chỉnh hẹp cột sống và chấn thương) hoặc không khuyến cáo (như khối u). Liều TXA khuyến cáo chưa rõ ràng

Ảnh hưởng của TXA đối với sự xuất hiện các biến cố huyết khối, đột quỵ, thiếu máu cục bộ cơ tim, co giật và tử vong chưa được đánh giá đầy đủ và vẫn còn mơ hồ.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn