tôi dùng Rocuronium 3 h trước, giờ tôi cần cho giải giãn cơ? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa tôi dùng Rocuronium 3 h trước, giờ tôi cần cho giải giãn cơ? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

tôi dùng Rocuronium 3 h trước, giờ tôi cần cho giải giãn cơ?



Daniel Kohut and Kevin Turezyn

Case

Một phụ nữ 58 tuổi bị đau lưng mạn tính do chèn ép thần kinh chuẩn bị cắt bản sống và hàn liên thân đốt đường sau. Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành đặt stent cách đây 3 năm, cũng như chứng béo phì và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) do hút thuốc lá. Sử dụng điện thế gợi vận động MEP sẽ được thực hiện trong suốt quá trình đánh giá chức năng vận động, do đó các thuốc giãn cơ khử cực không dùng trong trường hợp này. Một liều rocuronium, 30 mg, được dùng theo yêu cầu của bác sĩ phẫu thuật để hỗ trợ lúc ban đầu, và không có dùng thêm giãn cơ trong suốt ca mổ. Ba giờ sau, bệnh nhân thở tự phát kèm VT ổn, dường như đã sẵn sàng cho việc rút nội khí quản. kỹ thuật viên gây mê vào hỏi bạn

Câu hỏi

Có nên dùng thuốc giải giãn cơ?

CON rocuronium là một thuốc giãn cơ không khử cực. Nó đạt hiệu quả cao điểm trong vài phút và kéo dài khoảng 45-90 phút. Bệnh nhân có thể tự sản sinh đủ lượng VT khi còn đặt ống. Cô ấy cũng có thể duy trì

D. Kohut (&) K. Turezyn

Department of Anesthesiology, New York University Langone Medical Center, 550 First Avenue, New York, NY 10016, USA e-mail: Daniel.Kohut@nyumc.org

K. Turezyn

e-mail: kevin.Turezyn@nyumc.org

D. Kohut

480 2nd Avenue, Apt. 9C, New York, NY 10016, USA

K. Turezyn 43-10 Crescent Street, Apt. 2507, Long Island City,

đầu cao > 5 giây. Những thông số này thường được chấp nhận như một dấu hiệu cho thấy bệnh nhân đủ khả năng duy trì thông khí tốt. Vì vậy tôi nghĩ không cần dùng giải giãn cơ

PRO: Các ý kiến của bạn là chính xác, nhưng làm thế nào để bạn thực sự biết được rằng sức mạnh cơ bắp của bệnh nhân đã trở về bình thường hoặc gần như bình thường? Việc có thể giữ VT “bình thường” không cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin, vì đến 80% các receptor vẫn bị block, thậm chí nếu nâng đầu lên 5s thì đến 50% receptor vẫn có thể bị block. Bạn vẫn rút ống mà không dùng giải giãn cơ?

CON: Tôi hiểu những gì bạn đang nói, đó là lý do tại sao tôi cũng sử dụng monitor theo dõi giật cơ (twitch monitor). Tôi đặt các điện cực trên mặt bên trán của bệnh nhân qua dây thần kinh mặt thấy TOF> 0.9. Thêm vào đó, cô không có biểu hiện co cứng cơ liên tục kéo dài. Hai dấu hiệu này cho thấy bệnh nhân không còn tình trạng liệt cơ và có thể rút ống mà không cần dùng giải giãn cơ

PRO: OK, nhưng bạn biết chúng ta là những chuyên gia lâm sàng, cần đánh giá chính xác tỉ số TOF một cách định lượng, phải không? Tôi sẽ thấy yên tâm hơn nếu bạn sử dụng 2 kích thích ngắn ở bước sóng 50 Hz cách nhau 750ms. Độ mạnh của lần co giật đầu tiên là tương đương với độ mạnh của lần co giật TOF đầu tiên, và độ mạnh thứ hai tương đương với độ giật thứ tư trong TOF. Nó dễ dàng hơn nhiều để đánh giá sự khác biệt trong độ mạnh giữa 2 chứ không phải là lần đầu tiên và cuối cùng của 4 cơn co giật.

Ngoài ra, thực tế là bạn đang sử dụng các cơ mặt để đánh giá độ mạnh cơ liên quan. Cơ vòng mi và cơ nhăn lông mày đều đề kháng tốt với thuốc giãn cơ, do đó nếu bạn quan sát 4 lần giật ở đó, bệnh nhân chỉ có thể có 2 hoặc 3 lần khép mi

Gần đây, người ta thấy rằng theo dõi giật cơ trên cơ mặt có nguy cơ tăng tỷ lệ còn sót lại giãn cơ sau mổ [1].

Lý tưởng hơn, chúng ta nên sử dụng máy đo chất lượng hơn đánh giá sự phong bế thần kinh cơ, như máy gia tốc đo độ giãn cơ (acceleromyography). Với kỹ thuật này, một đồng áp điện được gắn vào cơ bị kích thích và được sử dụng để đo lực gây ra do cơ bởi kích thích điện. sau đó máy gia tốc  tính tỉ số TOF, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một giá trị khách quan. Murphy và cộng sự thấy máy gia tốc cho thấy phản xạ tốt hơn kỹ thuật TOF đánh giá chủ quan trong việc ngăn ngừa các biến chứng sau mổ do tồn dư thuốc giãn cơ liên quan tới nhu cầu can thiệp thêm vào đường thở và tỷ lệ mất bão hòa oxy [2]. Vấn đề với các thiết bị như vậy, hầu hết các bác sĩ lâm sàng không biết làm thế nào để sử dụng chúng.

CON Wow,  bạn giống như một kho sách sống vậy! OK, vì vậy bạn không hài lòng với đánh giá của tôi về độ mạnh cơ bắp của bệnh nhân này, nhưng tôi muốn đề cập đến một vài điều về giải giãn cơ mà bạn dường như đang muốn nhắc tôi nên dùng. Thuốc giải giãn cơ vốn dĩ không an toàn. Ngay cả khi một bệnh nhân được cho một liều thích hợp, nó có các ảnh hưởng sinh lý khác nhau. Tăng hoạt tính phó giao cảm do ức chế acetylcholinesterase của neostigmine có thể dẫn đến nhịp chậm, gây tụt huyết áp. Tệ hơn, nó có thể dẫn đến nhịp bộ nối không ổn định hoặc nhịp thất. Để ngăn ngừa điều này, neostigmine thường được tiêm với 1 liều thuốc kháng cholinergic. Điều này thường khiến bệnh nhân xuất hiện mạch nhanh. Mặc dù thường lành tính, nó có thể gây ra sự bất ổn định về huyết động ở những bệnh nhân hẹp động mạch chủ. Nó cũng có thể ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim liên quan tới truyền dịch như bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành dẫn đến thiếu máu cơ tim.

PRO Bạn nói rất là chính xác! Nhưng nhịp tim nhanh và nhịp tim chậm có thể điều trị được, và nó cũng rất quan trọng ở bệnh nhân

Có bệnh lý tim mạch nặng để dự phòng biến chứng hô hấp sau mổ

CON Đúng vậy …! neostigmine không chí có tác động lên huyết động mà còn có tác động lên hô hấp! Một nghiên cứu tiến cứu cho thấy có nguy cơ xẹp phổi với bệnh nhân sau mổ dùng neostigmine. Nghiên cứu này cũng cho thấy tăng nguy cơ phù phổi và thời gian nằm viện dài hơn khi dùng neostigmine liều cao [3]. Mặc dù các lý do chính xác cho điều này không rõ ràng, nhưng giả thuyết cho rằng neostigmine có thể có ảnh hưởng nghịch lý đối với hô hấp khi dùng cho những bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn tự nhiên. Người ta tin rằng nó có thể làm giảm sức co của cơ hô hấp và xẹp đường thở trên, làm bệnh nhân dễ bị biến chứng hô hấp

PRO Vâng, có vẻ như chúng ta đang rơi vào bế tắc. Một mặt, chúng ta có thể rút ống cho bệnh nhân mà không cần dùng giải giãn cơ và có nguy cơ suy hô hấp sau phẫu thuật, trog khi dùng giải giãn cơ có nguy cơ rối loạn huyết động do neostigmine, và thậm chí làm suy cơ hô hấp. Vậy nên, nghĩ làm gì nhiều, rút ống ra và chú ý đến cô ấy sau đó là được

References

Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, Kent CD, Treggiari MM, Bhananker SM. Intraoperative neuromuscular monitoring site and residual paralysis. Anesthesiology. 2012;117:964–72.

Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS, Nisman M. Intraoperative acceleromyographic monitor- ing reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology. 2008;109:389–98.

Sasaki N, Meyer MJ, Malviya SA, Stanislaus AB, MacDonald T, Doran ME, Igumenshcheva A, Hoang AH, Eikermann M. Effects of neostigmine reversal of nondepolarizing neuromuscular blocking agents on postoperative respiratory outcomes. Anesthesiology. 2014;121:959–68.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net