Tiên lượng có tốt hơn không với bệnh nhân chấn thương được điều trị sớm bằng các yếu tố đông máu? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Tiên lượng có tốt hơn không với bệnh nhân chấn thương được điều trị sớm bằng các yếu tố đông máu? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

Tiên lượng có tốt hơn không với bệnh nhân chấn thương được điều trị sớm bằng các yếu tố đông máu?



Steven D. Boggs and Ian H. Black

Case

Một người đàn ông 72 tuổi có bệnh mạch vành vào phòng cấp cứu vì gãy nhiều xương dài, huyết áp 65/40 sau một vụ tai nạn xe cộ nghiêm trọng. Cũng lưu ý rằng bệnh nhân có trung thất rộng. Bạn là bác sĩ gây mê, khi bạn đến thấy bác sĩ cấp cứu đang truyền 2 lit dung dịch tinh thể và đang bảo điều dưỡng lấy thêm 2 chai nữa.

Câu hỏi

Liệu tiên lượng có tốt hơn với những bệnh nhân được điều trị bằng truyền máu không?

Bạn bắt đầu cuộc đối thoại:

PRO: Xin lỗi, bạn đã bắt đầu truyền chế phẩm máu nào cho bệnh nhân này chưa?

CON: Không, chúng tôi đang nâng huyết áp cho bệnh nhân bằng dịch tinh thể. Hematocrit ban đầu là 33, và chúng ta sẽ theo dõi hematocrit của bệnh nhân này theo

S.D. Boggs (&)

Department of Anesthesiology, The Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Manhattan, NY, USA

e-mail: Steven.Boggs@va.gov; stevendaleboggs@gmail.com

S.D. Boggs

Department of Anesthesiology, James J. Peters VA Medical Center and the Mount Sinai Hospital, 130 West Kingsbridge Road, Bronx, NY 10468, USA

S.D. Boggs

1133 Midland Avenue, Apt. 3G, Bronxville, NY 10708-6472, USA

I.H. Black

Department of Surgery, Cheyenne VA Medical Center, 2360 East Pershing Blvd., Cheyenne, WY 82001, USA e-mail: ian.black@va.gov; ihb101@hotmail.com

Protocol sẵn có khi có chỉ định

Đây thực sự là trường hợp chúng ta nên truyền lượng lớn máu (MTP). Chỉ 1 số ít bệnh nhân cần truyền máu thì 3-6% bệnh nhân cần truyền có thể tới hơn 10 đơn vị máu, đặc biệt nếu gãy xương dài, ngoài ra bệnh nhân này đang nghi lóc tách động mạch chủ. Truyền lượng lớn máu có thể chỉ định trong lóc tách động mạch chủ, tai biến sản khoa và ghép gan. Trong trường hợp truyền lượng máu lớn cần truyền theo tỷ lệ 1:1:1 gồm hồng cầu khối/FFP/khối tiểu cầu [1-10].

  1. Mặc dù các chỉ định truyền máu thay đổi theo thời gian, cần lưu ý theo định nghĩa mới bao gồm tốc độ mất máu và không chỉ đơn giản là tổng khối lượng máu mất. Tình huống lâm sàng của bệnh nhaan này cho thấy ông ta sẽ có hơn 1 vấn đề cần phải truyền máu. Trong trường hợp bạn không quen, chúng sẽ bao gồm:

1. 20 đơn vị trong 24 giờ (1 lượng máu ở bệnh nhân 70 kg).

2.> 10 đơn vị trong 24 giờ.

3.> 50% thể tích máu của bệnh nhân trong 3 giờ.

4. 50 đơn vị máu trong 24 giờ.

5.> 6 đơn vị PRBCs) trong 12 giờ.

6.> 4 đơn vị / 1 giờ.

7.> 150 ml / phút khi có rối loạn huyết động  

CON: Sự khác biệt với những gì bạn đang nói là chúng ta không phải là trung tâm chấn thương. Ngân hàng máu của chúng ta không thể đủ khả năng để giữ huyết tương tươi đông lạnh (FFP) 24/7 cho trường hợp hiếm hoi như thế này. Như thế sẽ lãng phí và không thể chấp nhận được. Chúng ta có thể truyền khối hồng cầu PRBCs ngay bây giờ, nhưng bạn đang gợi ý rằng chúng ta nên bắt đầu truyền theo tỷ lệ 1:1:1

Với hồng cầu khối, tiểu cầu và FFP. Nhưng ở đây không có hemoglobin giảm, nếu chỉ truyền yếu tố đông máu, rất khó để tìm ra chỉ định này

PRO: Trên thực tế, vì bệnh nhân này có sốc, có thể giả định rằng bệnh nhân mất lượng máu đáng kể, có thể lên đến 40%. Nếu bạn tiếp tục chỉ dùng dịch tinh thể, hematocrit của nó sẽ thấp hơn nhiều so với những gì bạn đang đo. Mặc dù điều này có thể tạm thời cải thiện tình trạng thể tích của bệnh nhân, nhưng nó sẽ gây dịch chuyển đường cong vận chuyển oxy ra sau. Phải thừa nhận rằng, chúng ta không có chỉ số hct cố định cho các bệnh nhân, nhưng với bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc mất máu nặng, nên duy trì hemoglobin cao hơn một chút. Hemoglobin hơi cao hơn 1 chút cũng làm tiểu cầu hoạt động hiệu quả hơn bằng cách đẩy chúng ra ngoài nội mạc [12].

Hơn nữa, nếu bệnh nhân mất máu đáng kể, sau đó mất thêm máu trong quá trình phẫu thuật, không chỉ mất lượng lớn hồng cầu mà còn giảm đáng kể các yếu tố đông máu. Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng trong các tình huống này tốt hơn là nên chủ động trong việc truyền tiểu cầu và các yếu tố đông máu [13]. Một khi bạn để tình trạng rối loạn đông máu thì sẽ rất khó để điều trị. Do đó thường truyền theo tỷ lệ 1:1:1

CON: Vấn đề các nghiên cứu ủng hộ lập luận của bạn lại có sự thiên vị với bệnh nhân sống sót nên làm cho dữ liệu bị nhiễu. Những bệnh nhân sống sót đủ lâu để được truyền FFP/tiểu cầu sau vài giờ đầu tiên, trong khi những bệnh nhân nặng hơn thì chết luôn. Vì vậy, số liệu bạn trích dẫn theo tỷ lệ 1: 1: 1 không hấp dẫn như bạn đề xuất. Đây chính là tình huống chúng ta đang ở đây. Nếu chúng ta truyền tiểu cầu và FFP co bệnh nhân này, ít nhất trong vòng 1h không thể có được ngay  

PRO: Điểm này hoàn toàn đồng ý với bạn. Tuy nhiên Ho và những người khác đã đánh giá về vấn đề này [5]. Mặc dù một số nghiên cứu đã có sự thiên vị của người sống sót (11/26 nghiên cứu), 10 nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của truyền huyết tương tươi/khối hồng cầu/tiểu cầu làm tăng tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân mất máu lớn [13-16]. Vì lý do này, bệnh nhân nên được truyền máu càng sớm càng tốt.  

Ngoài ra

việc sử dụng FFP sớm làm cho nội mạc ít bị rò rỉ hơn [14].

CON: Ngay cả khi tôi thừa nhận rằng các chế phẩm máu nên được hồi sức sớm, chúng ta nên chọn tỷ lệ nào? Tôi đã thấy từ tỷ lệ 1: 1: 1 đến tỷ lệ nhiều tiểu cầu và huyết tương tươi hơn so với hồng cầu. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ FFP / RBC là 1: 3 hoặc cao hơn [13] và chúng ta phải nhớ rằng một đơn vị FFP chỉ chứa 80% các yếu tố đông máu tìm thấy trong một đơn vị máu toàn phần.

PRO: Bạn nói đúng, chắc chắn là có tranh cãi trong vấn đề này. Trên thực tế, nghiên cứu ban đầu của Borgman và cộng sự [1] có tỉ lệ 1: 1: 4 với sự thay đổi 1: 1,7-1: 1,2 của PRBC / FFP. Ở một mức độ nào đó, nó phụ thuộc vào kết quả cuối cùng bạn đánh giá: tử vong sau 24 giờ, 30 ngày, tổn thương phổi, hoặc suy chức năng đa cơ quan. Tương tự, với việc sử dụng tiểu cầu, giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. nghiên cứu PROPPR lớn nhất, gần đây nhất và tốt nhất cho thấy, không có sự khác biệt về tử vong trong vòng 24 giờ hoặc 30 ngày giữa tỷ lệ PRBCs 1: 1 và 1: 2 đối với FFP [3], nhưng dường như cầm máu tốt hơn với tỷ lệ 1: 1.

CON: Vậy, chúng ta có cần đánh giá tại chỗ hay tìm kiếm điều gì hay là truyền luôn tỷ lệ như trên?

PRO: Không, đánh giá tại chỗ vô cùng quan trọng để xử trí những bệnh nhân này. Bạn phải nhận ra đâu là tỷ lệ lý tưởng để truyền. Trong chiến tranh, thì thường truyền máu toàn phần [17]. Tuy nhiên, với sự phát hiện của ngân hàng máu và việc lưu trữ các thành phần riêng biệt, người ta để xuất truyền các thành phần gần xấp xỉ với tỷ lệ trong máu toàn phần [13].

Trong giai đoạn ban đầu của mất máu cấp, thường không có thời gian để đo và tính toán. Do đó thường áp dụng tỷ lệ trong truyền máu khi mất máu lớn 1:1:1. Khi có bằng chứng về rối loạn đông máu, bạn nên bắt đầu điều trị. Vì vậy, tốt hơn là truyền máu sau đó xét nghiệm PT / PTT, INR, tiểu cầu, fibrinogen và các thông số khác (D-dimer) 1 cách tuần tự. Nếu bệnh nhân sống đủ lâu để truyền máu thì điều trị có thể điều chỉnh phù hợp với các thông số trên xét nghiệm của bệnh nhân

CON: Tôi đã nghe nói rằng một số trung tâm sử dụng thromboelasascribe (TEG). Điều đó không khả thi ở chỗ chúng ta vì ở đây không có khả năng làm nó

PRO: Tôi không nghĩ rằng nên làm TEG với bệnh nhân chấn thương. Với những bệnh viện không phải trung tâm chấn thương ,nên có một quy trình và tỷ lệ truyền máu đơn giản và dễ thực hiện nhất  

Bệnh viện Ben Taub, đã sử dụng TEG để hướng dẫn truyền máu lượng lớn (MTP) trong hơn một thập kỷ ở những người dự kiến ​​sẽ truyền trên 10 đơn vị PRBCs [18]. Họ nhận thấy rằng việc làm TEG sẽ điều trị chính xác rối loạn đông máu hơn. Một số trung tâm cũng sử dụng TEG để hướng dẫn việc sử dụng acid tranexamic (TXA).

CON: Vâng, nếu chúng ta thực sự muốn bổ sung yếu tố đông máu sao không truyền yếu tố VIIa?

PRO: Yếu tố VIIa chưa được cấp phép dùng ở Mỹ vì chấn thương, nói chung ít khi chỉ định trong chấn thương. Nó rất tốn kém và trừ khi nhiệt độ của bệnh nhân và đặc biệt là pH được tối ưu hóa, nếu không thường truyền yếu tố VII không có hiệu quả [19]. Do đó, cách tốt nhất để điều trị mất máu lớn là truyền tỷ lệ thích hợp khối hồng cầu: tiểu cầu:FFP theo tỷ lệ 1:1:1. Ngoài ra, yếu tố VII không thay thế cho việc phẫu thuật để kiểm soát chảy máu. Điều đó nói rằng, nếu chỗ bạn làm protocol có yếu tố VII, bạn nên dùng nó phù hợp với phán đoán lâm sàng của bạn. Nghiên cứu về chấn thương gần đây nhất có sử dụng liều ban đầu là 200 lg / kg IV với liều lặp lại là 100 lg / kg vào lúc 1 và 3 giờ [9]. Các nghiên cứu khác đã sử dụng liều 90 lg / kg với liều lặp lại mỗi 1-3 giờ.

CON: Dường như bạn đang khuyến khích tôi truyền chế phẩm máu. Nhưng tôi nhận thấy dùng TXA cũng nên cân nhắc với trường hợp chấn thương. Nếu bạn để ý nghiên cứu CRASH-2, nó rất hiệu quả và ít có tác động bất lợi [4].

PRO: Tranexamic acid đã được chứng minh là có lợi trong nghiên cứu CRASH-2. Đây là nghiên cứu duy nhất cho thấy có cải thiện tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Phân tích thứ hai cho thấy rằng nó hiệu quả nhất khi được dùng trong 3 giờ đầu tiên và thậm chí có thể có hại nếu dùng sau thời gian đó. Vì vậy nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu,  nó sẽ thích hợp

Với liều 1 g TXA trong 10 phút và sau đó tiếp tục truyền 1 g trong 8 h. Trên thực tế, TXA thậm chí còn được sử dụng trong quá trình vận chuyển trước khi đến bệnh viện để giảm lượng máu mất [20].

Tuy nhiên, nếu chúng ta đánh giá TXA và Factor VII, thì chúng ta cũng nên xem xét các khía cạnh rất quan trọng và hay bị bỏ quên về cách triển khai truyền MTP. Cần có sự phối hợp giữa khoa cấp cứu và huyết học. Chỉ cần 1 cú nhấp chuột có thể thông báo với ngân hàng máu về nhu cầu máu sẽ sử dụng [2]. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cải thiện sau khi bắt đầu truyền được 1 đơn vị máu.

CON: Chắc chắn, cần cải tiến cơ sở hạ tầng như bạn đề xuất. Nên thông báo MTP chỉ với 1 cuộc điện thoại duy nhất. Không chỉ để mọi người biết MTP là gì mà còn phải kích hoạt thế nào để có thể có ngay khi có nhu cầu truyền máu

Tóm tắt

Tóm lại, MTP là một công cụ có giá trị, có thể bổ sung bằng TXA, xét nghiệm tại chỗ như TEG và chú ý đến nhân tố con người. Tương lai sẽ có nghiên cứu xác định cách tối đa để có thể thực hiện MTP ở cơ sở không phải trung tâm chấn thương

References

Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007;63:805–13.

2.   Enticott JC, Jeffcott S, Ibrahim JE, Wood EM, Cole-Sincalire M, Fitzgerald M, et al. A review on decision support for massive transfusion: understanding human factors to support the imple- mentation of complex interventions in trauma. Transfusion. 2012;52:2692–705.

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbiel- ski JM, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:471–82.

Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, et al. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:23–32.

Ho AM, Dion PW, Yeung JH, Holcomb JB, Critchley LA, Ng CS, et al. Prevalence of survivor bias in observational studies on fresh frozen plasma: erythrocyte ratios in trauma requiring massive transfusion. Anesthesiology. 2012;56:215–6.

Mitra B, O’Reilly G, Cameron PA, Zatta A, Gruen RL. Effectiveness of massive transfusion protocols on mortality in trauma: a systematic review and meta-analysis. ANZ J Surg. 2013;83(12):918–23.

Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. N Engl J Med. 2010;363(19):1791–800.

Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, Dewan Y, Crash-2 Collaborators, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377(9771):1096–101.

Hauser CJ, Boffard K, Dutton R, Bernard GR, Croce MA, Holcomb JB, CONTROL Study Group, et al. Results of the CONTROL trial: efficacy and safety of recombinant activated Factor VII in the management of refractory traumatic hemorrhage. J Trauma. 2010;69(3):489–500.

Mitra B, Gabbe BJ, Kaukonen KM, Olaussen A, Cooper DJ, Cameron PA. Long-term outcomes of patients receiving a massive transfusion after trauma. Shock. 2014;42(4):307–12.

McDaniel LM, Etchill EW, Raval JS, Neal MD. State of the art: massive transfusion. Transfus Med. 2014;24:138–44.

Escolar G, Mazzara R, Castillo R, Ordinas A. The role of the Baumgartner technique in transfusion medicine: research and clinical applications. Transfusion. 1994;34(6):542–9.

Zink KA, Sambasivan CN,  Holcomb  JB,  Chisholm  G,  Schreiber MA. A high ratio of plasma and platelets to packed red blood cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study. Am J Surg. 2009;197 (5):565–70.

Pati S,  Matijevic  N,  Doursout  MF,  Ko  T,  Cao  Y,  Deng  X,  et al. Protective effects of fresh frozen plasma on vascular endothelial permeability, coagulation, and resuscitation after hemorrhagic shock are time dependent and diminish between  days 0 and  5  after  thaw.  J  Trauma.  2010;69(Suppl  1):  S55–63.

Chapman MP, Moore EE, Ramos CR, Ghasabyan A, Harr JN, Chin TL, et al. Fibrinolysis greater than 3 % is the critical value for initiation of antifibrinolytic therapy. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(6):961–7 (discussion 967).

Kutcher ME, Kornblith LZ, Narayan R, Curd V, Daley AT, Redick BJ, et al. A paradigm shift in trauma resuscitation: evaluation of evolving massive transfusion practices. JAMA Surg. 2013;148(9):834–40.

Hess JR, Thomas MJG. Blood use in war and disaster: lessons from the past century. Transfusion. 2003;43(11):1622–33.

Tapia NM, Chang A, Norman M, Welsh F, Scott B, Wall MJ Jr,  et al. TEG-guided resuscitation is superior to standardized MTP resuscitation in massively transfused penetrating trauma patients.  J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2):378–86.

Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM III, Hoffman M. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma. 2003;55(5):886–91.

Vu EN, Schlamp RS, Wand RT, Kleine-Deters GA, Vu MP, Tallon JM. Prehospital use of tranexamic acid for hemorrhagic shock in primary and secondary air  medical  evacuation.  Air  Med J. 2013;32(5):289–92.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net