» Should We Treat Hypertension Immediately Before Electroconvulsive Therapy? Should We Treat Hypertension Immediately Before Electroconvulsive Therapy? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Should We Treat Hypertension Immediately Before Electroconvulsive Therapy?



Elana B. Lubit

Một người đàn ông 70 tuổi bị trầm cảm được lên kế hoạch sốc điện (ECT). Ông có tiền sử THA và bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và đặt stent cách đây 10 năm. Bác sĩ tim mạch điều trị cho ông ổn định vấn đề tim mạch (lisinopril, aspirin, và escitalopram). Ông trông gày gò, không vấn đề gì về đường hô hấp. Xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường, ECG nhịp xoang với sóng q hoại tử cũ ở chuyển đạo dưới.

Bạn chưa từng gây mê cho bất cứ bệnh nhân nào sốc điện từ khi bạn đi làm, do đó, 1 đồng nghiệp đã từng ECT trong 20 năm, đứng để hỗ trợ bạn. Bệnh nhân của bạn nhìn chằm chằm lên trần nhà trong khi bạn nhìn monitor. Mạch 98, huyết áp 180/110. Đồng  nghiệp của bạn liếc nhìn những con số và đợi phản ứng của bạn.

Câu hỏi

Có an toàn để tiến hành ECT nếu bệnh nhân có nhịp tim và huyết áp cao không? Bạn có nên kiểm soát chúng trước khi điều trị? Dùng thuốc gì? 

Bạn đi ra chỗ đồng nghiệp và hỏi nhỏ” có nên tiến hành không? THA không kiểm soát có phải yếu tố nguy cơ của biến chứng tim mạch?”

Đồng nghiệp của bạn nhún vai. “Có lẽ là không,” cô trả lời. “Ngoài ra, nếu chúng ta không ECT cho những bệnh nhân THA

Chúng ta sẽ bỏ lỡ nhiều cơ hội cứu mạng sống của họ. Cứ tiến hành đi.”

PRO: “Thực tế là một bệnh nhân tăng huyết áp cấp trước khi khởi mê không có nghĩa là anh ta sẽ có vấn đề. 1 phân tích tổng hợp cho thấy có tăng thoáng qua tình trạng loạn nhịp, thiếu máu cục bộ với huyết áp tâm thu trên 180 hoặc tâm trương trên 110. Nhưng phân tích cho thấy không có khác biệt về tiên lượng dựa trên ngưỡng huyết áp ban đầu. Không có bằng chứng nào về việc hoãn phẫu thuật để kiểm soát huyết áp cho thấy có sự khác biệt nào về kết cục”[1].

CON: “Vậy sao? Điều gì làm cho bạn nghĩ rằng sẽ không sao? Dấu hiệu sinh tồn của con người sẽ thay đổi khi ECT. Mạch chậm, nhanh, THA ngay cả với bệnh nhân ban đầu đang bình thường. Chắc chắn ECT là tình huống có nguy cơ cao. ”

PRO: “Không thực sự. Chúng ta quá lo lắng về những con số này. Thời gian liên quan đến ECT thường dưới 10 phút hoặc ít hơn và lành tính. Một đánh giá 17.400 ECT tại bệnh viện Mayo chỉ tìm thấy 1 (không gây tử vong) ngừng tim; các biến chứng khác là loạn nhịp thoáng qua hoặc các biến chứng hô hấp thoáng qua. Tất cả các biến chứng thoáng qua ảnh hưởng dưới 1% bệnh nhân [2]. Ngoài ra, một đánh giá gần đây của Đan Mạch không thấy trường hợp tử vong nào liên quan tới ECT trong gần 100.000 ca điều trị [3]. Vì vậy, ECT cực kỳ an toàn. Đó thực sự là một thủ thuật có nguy cơ thấp. ”

CON: “Mặc dù vậy. Bạn đang nói về tất cả bệnh nhân ECT. Bạn không nghĩ rằng bệnh nhân ECT bị tăng huyết áp không kiểm soát là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao? Bệnh nhân của tôi cũng bị bệnh mạch vành! ” PRO: “đúng, một số nghiên cứu nhỏ trong thập niên 1990 (dưới 100 bệnh nhân) so sánh bệnh nhân ECT nguy cơ tim mạch cao với các bệnh nhân ECT khác, và các nhóm chỉ khác nhau về các biến chứng thoáng qua, chẳng hạn như đau ngực hoặc loạn nhịp

tôi thừa nhận không có nghiên cứu lớn về các nhóm nguy cơ cao đặc biệt. Nhưng rất nhiều bệnh nhân trầm cảm có bệnh kèm theo.. ”

CON: “OK, do đó, giả sử chúng ta có thể tiến hành an toàn. Dường như chúng ta phải làm điều gì đó với huyết áp của bệnh nhân trước khi chúng ta bắt đầu. ”

Tại thời điểm này, bác sĩ tâm thần  hỏi bạn có dự định điều trị bệnh nhân hay cần hội chẩn. Bạn bảo chờ thêm vài phút nữa.

Bệnh nhân không cử động chút nào. “Anh ta luôn như vậy,” y tá tâm thần nói. “Đó là lý do chúng ta ở đây.”

Bạn quay trở lại với đồng nghiệp của bạn.

“Vậy, hãy xử trí huyết áp đã” anh đề nghị. “chúng ta biết rằng điều trị tăng huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong của bệnh nhân [4], ngay cả khi chúng ta không thể chứng minh nó làm giảm nguy cơ khi-ECT. Có nên dùng beta- blocker? ”

PRO: “Không”, đồng nghiệp của bạn trả lời, “Tôi nghĩ chúng ta nên để anh ta một mình. Hãy nhớ rằng, đây là lần ECT đầu tiên của anh ấy, vì vậy bác sĩ tâm thần phải điều chỉnh để xác định ngưỡng co giật. Nếu không có cơn động kinh, tác dụng phế vị không mong muốn của kích thích sẽ gây mạch chậm nặng. Chúng ta có nên dùng chẹn beta trước không? Tôi từng cho 1 bệnh nhân dùng metoprolol trước đó, và sau 1 lần sốc điện, bệnh nhân rơi vào vô tâm thu, không bao giờ tôi làm vậy nữa!”

CON: “Vậy còn thuốc giãn mạch ngoại vi?”

PRO: “Cái gì? Bạn sẽ nâng tần số tim lên tối đa trước khi chúng ta bắt đầu ECT?”

CON: “vậy cho CCB.”

PRO: “Diltiazem rút ngắn thời gian co giật.”

CON: Bạn thở dài, và kiểm tra huyết áp: 185/105. Nhịp tim vẫn còn khoảng 90.

“Vậy thì thế nào,” bạn đề nghị, “Hãy điều tri huyết áp và chờ 1 ngày để ổn định huyết áp. Chúng ta có thể ECG 2 ngày sau. ”Bạn không ngạc nhiên khi đồng nghiệp lắc đầu.

PRO: “Tôi nói chúng ta làm điều đó ngay bây giờ. Tôi không nghĩ anh ta có nguy cơ bị biến chứng nghiêm trọng nếu chúng ta tiến hành ngay bây giờ, và sự trầm cảm này làm anh ta ở trạng thái vô cùng khủng khiếp. Giống như bỏ mặc ai đó đang lăn lộn với cơn đau vậy? và bạn nói nên chờ vài ngày nữa? 

CON: “Chúng ta là bác sĩ y khoa chứ không phải bác sĩ tâm thần. Nếu anh ta bị trầm cảm thêm 2 ngày nữa, đó là một vấn đề tâm thần. Nếu anh ta bị biến chứng tim, chúng ta sẽ làm hại anh ta. ”

PRO: “Nhưng việc trì hoãn ECT có thể giảm cơ hội điều trị” [2].

CON: “Bạn đặt mình vào trường hợp này như thế nào, bạn thật sự hiểu về điều này?”

PRO: Đồng nghiệp của bạn mỉm cười một cách thông cảm. “Tôi hiểu. Không ai muốn làm hại một bệnh nhân, và đây là ECT đầu tiên mà bạn được làm. Nhưng chúng ta cần cứu bệnh nhaan này. Làm thôi.”

Cô nhìn monitor rồi qua sang bệnh nhân. Bác sĩ tâm thần đã đặt các điện cực ECT trong khi bạn lập đường truyền

Bắt đầu điều trị. Etomidate… succinylcholine… Huyết áp giảm xuống một chút trong khi bạn up mask thông khí cho bệnh nhân. Kích thích bên phải… không co giật. mạch và huyết áp giảm còn  50 và 110/60. Bạn xem monitor. Bác sĩ tâm thần tăng ngưỡng kích thích lần 2. Lần này bệnh nhân có vấn đề. Mạch lên 130, huyết áp 200/120 và ST chênh xuống. Đồng nghiệp của bạn cho esmolol; các dấu hiệu sinh tồn và ECG về bình thường trong 5–10 phút. Bây giờ bệnh nhân đang thở; chẳng bao lâu anh ta mở mắt ra. Bạn ra hiệu nhưng trông ông vẫn thờ ơ

“Không có phép lạ nào trong ngày đầu tiên,” cô y tá nhận xét. “Nhưng anh ta đang được điều trị theo phác đồ. Cảm ơn sự giúp đỡ của bác sĩ.”

Tóm tắt

Tăng huyết áp thường không vấn đề gì ở ECT và không cần hoãn thủ thuât

References

  1. Howell SJ, Sear JW, Foëx P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth. 2004;92:570– 83.
  2. Nuttall GA, Bowersox M, Douglass SB, McDonald J, Rasmussen LJ, Decker PA, et al. Morbidity and mortality in the use of electrocon- vulsive therapy. J ECT. 2004;20:237–41.
  3. Østergaard SD, Bolwig TG, Petrides G. No causal association between electroconvulsive therapy and death. J ECT. 2014;30:263– 4.
  4. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation. 2007;2007(116):e418–500.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn