» Should We Postpone Surgery in Patients with Uncontrolled Preoperative Hypertension? Should We Postpone Surgery in Patients with Uncontrolled Preoperative Hypertension? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Should We Postpone Surgery in Patients with Uncontrolled Preoperative Hypertension?



Kristina Natan and Arthur Atchabahian

 bệnh nhân nam 67 tuổi tiền sử tăng huyết áp (HTN) có lịch mổ thay khớp háng. Trong khu vực chờ mổ, huyết áp lên 220/120 sau khi đo nhiều lần. Bạn đề nghị hoãn mổ để kiểm soát huyết áp. Bác sĩ tim mạch lên hội chẩn cho ý kiến chỉ cần dùng labetalol để giảm huyết áp, sau đó vẫn tiếp tục ca mổ

Câu hỏi

Có nên hoãn mổ bệnh nhân THA khó kiểm soát hay không?

PRO: Bạn trích dẫn 2 bài báo mang tính bước ngoặt của Prys-Roberts và cộng sự. [1, 2] đã chứng minh rằng bệnh nhân bị tăng huyết áp kiểm soát kém có nguy cơ cao thiếu máu cơ tim và rối loạn huyết động

Khi bác sĩ tim mạch nói với bạn rằng y học đã phát triển từ những năm 1970, bạn cũng trích dẫn một bài báo năm 2010 bởi Wax và cộng sự

[3] chứng minh tăng nguy cơ diễn biến nặng (2.8 so với

1,3%) (tăng troponin và tử vong tại viện) ở những bệnh nhân tiến hành phẫu thuật với huyết áp tâm thu (SBP)> 200 mm Hg.

CON: “Điều đó có thể đúng”, bác sĩ tim mạch trả lời, “nhưng trong bài báo đó, 42 bệnh nhân hoãn mổ và mổ lại sau đó có tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn (4,8%) so với những người vẫn tiếp tục phẫu thuật” [3].

PRO: “đúng, ”bạn trả lời,“ số lượng bệnh nhân bị hoãn mổ quá nhỏ để tạo ra sự khác biệt về mặt thống kê [3].

CON: Bác sĩ tim mạch nói, “Mặc dù rõ ràng là những bệnh nhân bị tăng huyết áp có kết cục tệ hơn, HA càng cao thì kết cục càng tệ như nghiên cứu của Stamler và cộng sự [4], hoãn mổ dường như không làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng. ”

Khi bạn đề cập đến huyết áp tâm trương (DBP) cũng tăng ở bệnh nhân này, bác sĩ tim mạch mở máy tính và tìm 1 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Weksler và cộng sự. [5]. Nghiên cứu gồm 989 bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị có huyết áp tâm trương dao động từ 110 đến 130 mm Hg trước khi phẫu thuật, nhưng loại trừ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứu hoặc nhóm chứng. Bệnh nhân trong nhóm chứng được kiểm soát huyết áp trước mổ khi DBP <110 mm Hg trong 3 ngày liên tục. Nhóm nghiên cứu được xử trí bằng nifedipine 10 mg  để kiểm soát huyết áp trước khi tiến hành phẫu thuật. Không có biến chứng tim mạch hay thần kinh sau mổ ở cả 2 nhóm. Thời gian nằm viện ngắn hơn ở nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng. Dựa trên kết quả này, tác giả khuyến cáo vẫn tiến hành ca mổ ở bệnh nhân THA giai đoạn 3 miễn là không có bằng chứng về tổn thương cơ quan đích (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh mạch máu não hoặc suy thận) [5] .

PRO: Bạn vặn lại, “Bệnh nhân trong nghiên cứu đó dường như không đại diện cho bệnh nhân thực tế vì không có 1 biến chứng nghiêm trọng nào ở gần 1000 bệnh nhân.”

Bạn nhắc nhở bác sĩ tim mạch rằng năm 2002 hội tim mạch Mỹ đề nghị hoãn mổ phiên ở những bệnh nhân THA nặng có SBP> 180 mmHg hoặc DBP> 110 mmHg [6].

CON: “Điều đó đúng, ”anh ta trả lời,“ nhưng sau một nghiên cứu phân tích bởi Howell và cộng sự. [7] không dẫn tới kết cục nặng hơn so với bệnh nhân bình thường, khuyến nghị này không còn là 1 phần của hướng dẫn gần đây [8]. Howell và cộng sự cho thấy bệnh nhân không chết trong mổ vì HA cao, nhưng nhiều khả năng tử vong liên quan THA gây ra và kiểm soát kém. Do đó, bệnh nhân bị tổn thương cơ quan đích do THA, cần hoãn mổ. Tuy nhiên, để giảm chỉ số huyết áp tâm thu, cần phải mất 3 tháng để thấy sự thay đổi đáng kể về yếu tố nguy cơ tim mạch.”

Tóm tắt

Do thiếu dữ liệu và kết quả hơi mâu thuẫn của các nghiên cứu hiện tại, nên khó có thể rút ra kết luận rõ ràng về vấn đề gây tranh cãi này. đối với những bệnh nhân tăng huyết áp nặng, các bác sĩ nên đánh giá mức độ khẩn cấp và rủi ro của các biến chứng tim mạch trên từng cá thể. Bất kỳ khuyến cáo nào để tiến hành hoặc hoãn mổ đều tính đến các rủi ro và lợi ích của mỗi lựa chọn. Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh mạch máu não, hoặc suy thận) đáng được chú ý và theo dõi sát hơn, nên hoãn mổ ở những bệnh nhân này tới khi huyết áp được kiểm soát

References

  1. Prys-Roberts C, Meloche R, Foëx P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. I. Cardiovascular responses of treated and untreated patients. Br J Anaesth. 1971;43(2):122–37.
  2. Prys-Roberts C, Greene LT, Meloche R, Foëx P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. II. Haemodynamic conse- quences of induction and endotracheal intubation. Br J Anaesth. 1971;43(6):531–47.
  3. Wax DB, Porter SB, Lin HM, Hossain S, Reich DL. Association of preanesthesia hypertension with adverse outcomes. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(6):927–30.
  4. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med. 1993;153:598–615.
  5. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily M, Brill S, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: To treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth. 2003;15:179–83.
  6. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery–executive sum- mary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Eval- uation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542– 53.
  7. Howell SJ, Sear YM, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease, and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth. 2004;92:570– 83.
  8. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beck- man JA, Bozkurt B, et al. American College of Cardiology; American Heart Association. 2014 ACC/AHA guideline on periop- erative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College  of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77–137.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn