» Should Steroids Be Used in Septic Shock? Should Steroids Be Used in Septic Shock? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Should Steroids Be Used in Septic Shock?



Samion Shabashev

Bạn đang điều trị 1 bệnh nhân nữ cao tuổi tại ICU khi John, một đồng nghiệp của bạn trao đổi 1 trường hợp. “Đây là một phụ nữ 76 tuổi có tiền sử tiểu đường type 2, 3 ngày trước có sốt, ớn lạnh, tiểu khó, đau thắt lưng và rối loạn ý thức

, “John nói. “Khi nhập viện, dấu hiệu sinh tồn của bà: nhiệt độ 39,5 ° C, nhịp tim 126, huyết áp 70/42, và thở 20 lần mỗi phút, sp02 99% khi thở oxy 4 L. thăm khám bà có dấu hiệu mất nước, rối loạn ý thức, da ấm khi chạm vào. Xét nghiệm số lượng bạch cầu 17.000 mg / dL, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế,  hemoglobin và hematocrit là 15 g / dL và 44%, BUN / Creatinine cao là 50 và 2,2 mg / dL, tương ứng. xét nghiệm nước tiểu phù hợp nhiễm khuẩn niệu. Bệnh nhân được truyền 2l ringer lactate tại phòng cấp cứu nhưng huyết áp không lên. Cho kháng sinh phổ rộng, truyền norepinephrine, và nhập ICU. ”Sau đó, John tiếp tục đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. “Vì bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng theo tiêu chuẩn đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và bệnh nhân rối loạn huyết động cần hỗ trợ bằng vận mạch, tôi tin bệnh nhân này đang có sốc nhiễm khuẩn.”

John nói: “điều trị tiếp theo của tôi là  dùng kháng sinh phổ rộng trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Kết hợp bù dịch tinh thế khi cần và

tiếp tục truyền norepinephrine để nâng huyết áp tới khi có thể giảm dần và cai vận mạch. ”

Câu hỏi

Tại thời điểm này, Peter, một bác sĩ khác đặt câu hỏi. “Vì nhiễm trùng huyết do đáp ứng viêm toàn thân trong đó có giải phóng các cytokine gây viêm đóng vai trò lớn, có nên cho thêm steroid để giúp giảm đáp ứng viêm của cô ấy không?”

CON: John trả lời “Steroids là thuốc chống viêm điều chỉnh biểu hiện của gen để ức chế đáp ứng của hệ thống miễn dịch. Điều này có thể giảm hiệu quả đáp ứng của hệ thống miễn dịch với nhiễm khuẩn. Corticoid cũng che lấp 1 số triệu chứng nhiễm khuẩn và có khả năng dẫn tới nhiễm khuẩn chồng chất ở bệnh nhân này ”.

PRO: Peter trả lời kiên nhẫn, “Vâng, John, nhưng gần đây đã có dữ liệu chứng minh rằng điều trị hydrocortison liều thấp ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn có cải thiện các thông số huyết động, ức chế hệ thống viêm, và ngăn ngừa đáp ứng quá mức với phản ứng viêm và duy trì đáp ứng miễn dịch liên quan đến Th1 ”[1].

CON: “ngược lại!” John nói, “nghiên cứu CORTICUS (đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày giữa những người được điều trị với giả dược (36 %) và những người dùng hydrocortison (39,2%) (với P = 0,069). Cũng không có sự khác biệt đáng kể ở cả tỷ lệ tử vong tại bệnh viện hoặc ICU trong nghiên cứu này (31,5% giả dược so với 34,3% hydrocortisone, P = 0,51). Nhóm hydrocortisone cũng xuất hiện nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn mới [2].

PRO: Peter tiếp tục giữ bình tĩnh khi bảo vệ quan điểm của mình. “Mặc dù có thông tin này, vẫn có nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy dùng corticoid giảm thời gian cần thiết để đảo ngược sốc nhiễm khuẩn với việc sử dụng steroid liều thấp. Trong thực tế, trong cùng nghiên cứu CORTICUS, họ đã chứng minh mất thời gian ngắn hơn đáng kể để đảo ngược sốc trong nhóm được điều trị bằng hydrocortison so với nhóm giả dược (3,3 so với 5,8 ngày với P <0,001) ”[2].

CON: “Tôi không biết bạn nghĩ sao, Peter,” John nói, “nhưng tôi không cảm thấy thoải mái khi cho bệnh nhân của tôi loại thuốc còn nhiều tranh cãi về tính hiệu quả của nó. Từ những gì tôi đã đọc vẫn còn tranh cãi về hiệu quả của steroid trong sốc nhiễm khuẩn, tôi thấy điều trị bằng steroid không làm thay đổi thời gian sốc và tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn đủ để thuyết phục tôi dùng nó ở bệnh nhân này”[3].

PRO: Peter một lần nữa trả lời kiên nhẫn, “Tôi đồng ý, John, không có bằng chứng để sử dụng steroid trong MỌI bệnh nhân với tiêu chuẩn SIRS hoặc nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu ủng hộ giả thuyết rằng dùng liều thấp steroid khi bệnh nhân không đáp ứng với vận mạch đơn độc hoặc bù dịch cường bức như ở bệnh nhân này. ”

CON: “Bạn có thể cho tôi một ví dụ không?” John hỏi.

PRO: Sau một lúc suy nghĩ, Peter trả lời. ” theo một bài báo tôi đọc, việc sử dụng corticosteroids liều thấp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn giúp ổn định nội mô tim mạch, chấm dứt viêm hệ thống và mô, phục hồi chức năng cơ quan [4]. Theo tác giả, chỉ nên tiêm corticosteroids ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần 0,5 µ (mu) g / kg / phút hoặc nhiều hơn norepinephrine và nên tiếp tục trong 5–7 ngày trừ những bệnh nhân có đáp ứng huyết động kém sau 2 ngày” [4].

Tóm tắt

Cuối cùng

Sử dụng corticosteroid trong sốc nhiễm khuẩn vẫn là chủ đề gây tranh cãi trong nhiều năm. Ban đầu, dùng liều cao corticosteroid 1 đợt ngắn corticosteroids (>300 mg hydrocortisone hàng ngày)

tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy không có lợi gì từ phác đồ này và thực sự đã chứng minh tỷ lệ tử vong gia tăng do tử vong bởi siêu vi khuẩn tăng lên. Điều này lần lượt dẫn đến một khuyến cáo mức độ A theo các hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign (SSC) chống lại việc sử dụng corticoid liều cao [5]. Sau đó, một số chuyên gia đã bắt đầu sử dụng test kích thích nội tiết tố (ACTH) để xác định các nhóm phụ của “đáp ứng” và sau đó ngừng điều trị steroid ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, cách tiếp cận này cũng đã được chứng minh là không hiệu quả do không có khả năng phân biệt rõ ràng giữa người đáp ứng và người không đáp ứng. Do đó, các hướng dẫn SSC mới nhất không khuyến khích sử dụng test kích thích ACTH để xác định tập hợp con của người trưởng thành bị sốc nhiễm khuẩn, sẽ dùng hydrocortisone (khuyến cáo mức độ 2B) [6]. Điều này đưa chúng ta đến vai trò hiện tại của steroid trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn. Gần đây hơn, các nghiên cứu sử dụng liều hydrocortone thấp hơn trong thời gian dài đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn trong các tập con nhất định của bệnh nhân nhiễm khuẩn [2]. Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với hồi sức dịch và vận mạch, việc bổ sung corticosteroids liều thấp (hydrocortisone 200 mg / ngày, trong 7 ngày) đã được chứng minh là an toàn, có liên quan đến tỉ lệ tử vong thấp hơn và cải thiện tỷ lệ đảo chiều sốc, cuối cùng là giảm thời gian lưu trú ở ICU.

References

  1. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, Schulz C, Ahlers O, Bercker S, et al. Immunologic and hemodynamic effects of “low-dose” hydrocortisone in septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(4):512–20.
  2. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, CORTICUS Study Group, et al. Hydrocortisone therapy in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(2):111–24.
  3. Raurich JM, Llompart-Pou JA, Ibáñez J, Frontera G, Pérez O, García L, et al. Low-dose steroid therapy does not affect hemody- namic response in septic shock patients. J Crit Care. 2007; 22(4):324–9.
  4. Annane D. Corticosteroids for severe sepsis: an evidence-based guide for physicians. Ann Intensive Care. 2011;1(1):7.
  5. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee,  et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(3):858–73.
  6. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes  A,  Annane  D,  Gerlach  H,  Opal SM, Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580–637.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn