» Should Intraoperative Cell Salvage Be Used During Cesarean Delivery? Should Intraoperative Cell Salvage Be Used During Cesarean Delivery? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Should Intraoperative Cell Salvage Be Used During Cesarean Delivery?



Một phụ nữ 32 tuổi, G3P2, mang thai 38 tuần xuất hiện ra máu âm đạo. Cô đã 2 lần mổ đẻ trước đây: lần đầu tiên cấp cứu, lần thứ 2 theo yêu cầu của cô, cả hai đều phức tạp do đờ tử cung và băng huyết sau mổ. Cô đã được truyền máu, nhưng không nhớ số lượng hay loại máu được truyền.

Bệnh nhân được lên kế hoạch mổ lấy thai sau 8 ngày. Nhưng hiện tại, dù huyết động ổn nhưng bác sĩ sản nghĩ thai sẽ có vấn đề nên muốn mổ lấy thai cấp cứu

Bạn là bác sĩ gây mê, với trường hợp nguy cơ chảy máu cao như này, bạn liên hệ với ngân hàng máu để đảm bảo máu có sẵn trước khi bệnh nhân lên phòng mổ. Đồng nghiệp của bạn, đề nghị dùng chính máu bệnh nhân chảy trong mổ truyền lại cho bệnh nhâ (IOCS). Bạn không đồng ý chuyện này

Xuất huyết sản khoa là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, xuất huyết là nguyên nhân của 11,3% tổng số ca tử vong liên quan đến thai kỳ trong năm 2011 [1]. Truyền máu liên quan đến thai kỳ chiếm tới 6% tổng số lượng hồng cầu được truyền ở các nước phát triển. Tại Hoa Kỳ, điều này tương đương với khoảng 830.000 đơn vị hồng cầu truyền máu hàng năm liên quan tới thiếu máu và xuất huyết trong sản khoa [2].

Việc lấy chính máu bệnh nhân truyền lại cho họ (IOCS) trong mổ đã tăng lên đáng kể trong 2 thập kỷ qua

do lượng máu mất lớn. Tuy nhiên điều này cũng liên quan tới nhiều nguy cơ và tác dụng phụ như nhiễm khuẩn hậu phẫu, tổn thương phổi cấp tính, nhồi máu cơ tim chu phẫu và cung lượng tim giảm. tỷ lệ dị ứng và nguy cơ cũng như chi phí truyền máu giảm với việc sử dụng IOCS. Có bằng chứng cho thấy sử dụng phương pháp này trong phẫu thuật tim và chấn thương, nhưng vẫn còn lo ngại khi sử dụng nó trong sản khoa [3].

Câu hỏi

Có nên IOCS trong mổ lấy thai?

Nguy cơ tắc mạch ối do bác sĩ

CON: Áp dụng IOCS trong sản khoa không an toàn do nguy cơ thuyên tắc ối với tế bào thai nhi, truyền lại máu này có nguy cơ kích hoạt thuyên tắc dịch ối  (AFE). Bệnh nhân sản khoa khác với bệnh nhân phẫu thuật nói chung

PRO: Đây là vấn đề lý thuyết. Sự có mặt của tế bào thai nhi và dịch ối trong máu mẹ được coi là dấu hiệu của AFE, nhưng cả hai thành phần này đều có trong máu mẹ ngay cả khi AFE không tiến triển Trong phẫu thuật, có thể sử dụng máu ban đầu giàu dịch ối và máu chảy ra sau đó tiếp theo. Máu mẹ hút

Ra trộn lẫn với chất đông máu và sau đó được lọc, rửa pha vào nước muối sinh lý tái sử dụng truyền cho bệnh nhân. Quá trình này sẽ loại bỏ nhiều chất gây nhiễm khuẩn của máu như hemoglobin tự do, yếu tố đông máu, chất trung gian gây viêm, mảnh mô vụn và dịch ối. Khi sử dụng thuốc làm giảm bạch cầu sau rửa, sản phẩm máu được thu hồi sẽ có thể so sánh được với máu trong tuần hoàn của mẹ [4].

Kinh nghiệm lâm sàng với khoảng 400 báo cáo trường hợp hỗ trợ việc sử dụng IOCS. Với công nghệ này, máu của người mẹ bị nhiễm nước ối đã được tái sử dụng cho người mẹ sau rửa mà không gây tắc mạch ối

CON: IOCS đã được sử dụng trong xuất huyết sản khoa. Nhưng không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sự an toàn trong truyền máu sản khoa mà chỉ dựa trên báo cáo trường hợp. AFE có thể là một biến chứng đe dọa tính mạng.

PRO: AFE là một biến chứng hiếm với tỉ lệ 1-12 trường hợp trong gần 100.000 ca mổ [5]. Một nghiên cứu để chứng minh tính an toàn của nó cần cỡ mẫu lớn, điều này không thực tế và tốn kém. Các trường hợp hiện tại không thấy có trường hợp AFE nào được báo cáo liên quan tới sử dụng IOCS trong sản khoa.

Nguyên nhân của AFE không rõ ràng. Sinh bệnh học của AFE được coi là tương tự như sốc phản vệ qua trung gian hoặc nội độc tố thay vì biến cố tắc mạch. Do đó, AFE có thể xảy ra bất kể sự có mặt của mô hay máu thai nhi trong tuần hoàn của người mẹ [6].

Yếu tố miễn dịch Rh

CON: Còn vấn đề về Rh? IOCS không thể phân biệt được máu của mẹ với máu thai nhi. Ở bệnh nhân Rh âm tính có nguy cơ xuất hiện tan máu do bất đồng Rh nếu thai nhi Rh (+)

PRO: Đây không phải là mối quan tâm lớn. Tất cả các bệnh nhân Rh-âm tính đều được dùng immunoglobulin anti D sau khi sinh. test Kleihauer nên làm ngay lập tức
sau sinh để tính liều anti-D immunoglobulin.

Nguy cơ truyền máu không cùng nhóm

CON: Có sự do dự trong việc sử dụng IOCS, đặc biệt là khi ngân hàng máu có sẵn 24h/ngày. Trong các ca mổ lấy thai có nguy cơ xuất huyết cao sau sinh, có thời gian chuẩn bị máu để truyền nếu mất máu lớn. Trong các trường hợp mổ cấp cứu, máu O có sẵn để dùng ngay lập tức, Tại sao IOCS lại tốt hơn dùng máu trong ngân hàng máu?

PRO: Truyền máu không cùng nhóm không có tác dụng phụ. Nguy cơ truyền máu thường chủ yếu là biến chứng nhiễm khuẩn. Nguy cơ này cực hiếm do test và kiểm tra trước truyền. tuy nhiên khi truyền nhiều đơn vị, nguy cơ này tăng lên đáng kể.. Nguy cơ lây nhiễm khoảng 1/30000 khi truyền 1 đơn vị máu. Sau 10 đơn vị, nguy cơ tăng lên 1/3000 [4].

Nguy cơ hay gặp hơn là tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu (TRALI), không thể phân biệt được với hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và có tỷ lệ 1: 12.000

Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO) xảy ra ở 1-6% bệnh nhân truyền máu và có thể thấy ở bệnh nhân trẻ sau khi truyền ít nhất 1 đơn vị RBC [7].

Miễn dịch là mối quan tâm duy nhất sau truyền máu, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ. Nguy cơ nhiễm trùng hậu sản và Immunomodulation là một mối quan tâm duy nhất sau khi truyền máu, đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ hơn. Tác dụng ngắn hạn và dài hạn bao gồm nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng hậu sản và tái phát ung thư [8].

Nghiên cứu các biến chứng nhiễm khuẩn liên quan tới truyền hồng cầu phát hiện hạn chế truyền máu có thể có làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn nặng liên quan tới truyền máu [9].

Mục đích của IOSC là giảm nhu cầu truyền máu khác nhóm và nguy cơ liên quan của nó. Nếu bệnh nhân có nhóm máu hiếm, việc tiến hành IOSC sẽ giúp cứu tính mạng bệnh nhân

Câu hỏi

Hiệu quả của IOSC có tốn kém không?

CON: Phần lớn các cây chảy máu sau mổ đẻ chưa rõ yếu tố nguy cơ và đánh giá lợi ích của IOCS rất khó. Các ca mổ cấp cứu lấy thai chảy máu nhiều hơn ca mổ phiên và sử dụng IOCS cần hơn cho các trường hợp này [10].

PRO: Hiệu quả chi phí của IOCS phụ thuộc vào khối lượng, nguy cơ và lượng máu mất trong từng trường hợp. Do đó, IOCS về mặt chi phí rẻ hơn so với truyền máu thông thường [10].

Chảy máu sau sinh thường khó dự đoán và bị đánh giá thấp. Với sự tăng lưu lượng máu tới tử cung, có thể tới 700-900 mL / phút, gây mất lượng máu lớn trong vài phút. Do đó, cần chuẩn bị IOCS sẵn, khi thu thập đủ máu có thể đem đi chuẩn bị sẵn để sử dụng [11].

CON: Một trong những mục tiêu của việc sử dụng IOCS trong sản khoa là để loại bỏ hoặc giảm thiểu việc sử dụng máu từ bên ngoài. Các dữ liệu cho thấy không nên truyền quá 2 đơn vị và phụ nữ phải truyền máu từ bên ngoài là 28,5% [12].

PRO: Mặc dù thiếu dữ liệu, Hội sản khoa Mỹ khuyến cáo sử dụng IOCS ở phụ nữ khi dự kiến ​​có xuất huyết lớn [12]. Ngoài ra, Hội gây mê Mỹ đề nghị sử dụng nó trong các trường hợp ngân hàng máu không có sẵn máu

 [13]. Tương tự như vậy ở Anh, khuyến cáo sử dụng IOCS trong các trường hợp cụ thể.

Nghiên cứu này gồm 3050 người tham gia xác định xem việc sử dụng IOCS thường quy trong mổ lấy thai có làm giảm nhu cầu truyền máu từ ngân hàng máu hay không. Nghiên cứu lớn này hy vọng sẽ trả lời các câu hỏi về tính hiệu quả và bất lợi của IOCS [14].

Tóm tắt

IOCS mục tiêu chính là giảm nhu cầu truyền máu và nguy cơ truyền máu ở bệnh nhân. Sử dụng nó ở bệnh nhân sản khoa có nguy cơ AFE và bất đồng RHh. Hiện tại 400 trường hợp được báo cáo trong y văn. Chưa có biến chứng AFE được báo cáo.

References

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy mortality surveillance system; 2011. http://www.cdc.gov/reproductivehealth/ maternalinfanthealth/pmss.html. Accessed 23 Apr 2015.
  2. Blood transfusion safety. World Health Organization; 2006. http:// www.who.int/bloodsafety/en/Blood_Transfusion_Safety.pdf?ua=1. Accessed 23 Apr 2015.
  3. Herd JM, Joseph JJ, McGarvey M, Tsimbouri P, Bennett  A,  Meek RMD, Morrison A. Intraoperative cell salvage in revision hip surgery. Ann Med Surg (Lond). 2014;3:8–12.
  4. Waters JH. Pro/con debate: is cell salvage a safe technique for the obstetric patient? Soc Obstet Anesthesiol Perinatol Newsl. 2005;7– 8.
  5. Baldisseri MR, Manaker S, Lockwood CJ, Finaly G. Amniotic fluid embolism syndrome; 2015. http://www.uptodate.com/contents/ amniotic-fluid-embolism-syndrome. Accessed 23 Apr 2015.
  6. Clark SL. Clinical expert series. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014;123:337–48.
  7. Scavone BM. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Chest- nut DH, Wong CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre J, editors. Chestnut’s obstetric anesthesia principles and practice. 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2014. p. 881–914.
  8. Lannan K, Sahler J, Spinelli SL, Phipps RP, Blumberg N. Transfusion immunomodulation—the case for leukoreduced and (perhaps) washed transfusions. Blood Cells Mol Dis. 2013;50:61–8.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn