» Should Damage Control or Traditional Resuscitation Be Used for Abnormal Placentation Cases? Should Damage Control or Traditional Resuscitation Be Used for Abnormal Placentation Cases? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Should Damage Control or Traditional Resuscitation Be Used for Abnormal Placentation Cases?



Anna Korban, Antonio Gonzalez Fiol, and Stephanie R. Goodman

Một bệnh nhân nữ 25 tuổi G3P2002 khỏe mạnh ở thời kỳ mang thai 38 tuần đến khám gây mê do rau bám bất thường. siêu âm có rau tiền đạo. Một ngày trước khi mổ lấy thai theo kế hoạch, bác sĩ nói với cô về nguy cơ phải truyền máu trong mổ do chảy máu trong quá trình mổ lấy thai

Câu hỏi

Nên kiểm soát tổn thương hoặc hồi sức theo cách truyền thống với trường hợp rau bám bất thường? (dự kiến và tình huống ngoài mong muốn) ?

PRO: “Bạn nên điều chỉnh rối loạn đông máu sớm, đặc biệt vấn đề tiêu fibrin, không phải chỉ với chấn thương mà còn trong xuất huyết sản khoa [1]. Một số tác giả đề cập đến những thay đổi đông máu thông thường vào cuối thai kỳ (tăng một số yếu tố đông máu và chất chống đông máu, và giảm hoạt động brinolytic) như 1 dạng DIC mức độ thấp. không hay gặp DIC ở bệnh nhân mổ lấy thai cũng như thuyên tắc ối (AFE), hay sốc mất máu [1]. Tuy nhiên cần hồi sức tình trạng mất máu nặng không chỉ bằng truyền khối hồng cầu (PRBCs) mà còn đánh giá việc tiêu thụ nhanh các yếu tố đông máu (tức là DIC) có thể xảy ra. ”

CON: “Tôi nghĩ rằng chúng ta không có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng hồi sức mất máu (PRBCs :FFP: tiểu cầu 1: 1: 1 ) ở bệnh nhân sản khoa so với hồi sức truyền thống (PRBCs : FFP : tiểu cầu 3: 1: 1 sau 10 đơn vị PRBCs). Các chiến lược kiểm soát tổn thương được chứng minh là có hiệu quả chỉ ở bệnh nhân chấn thương. Về mặt lý thuyết, các bệnh nhân này có tình trạng tăng đông máu [2] và xuất huyết sản khoa không nhất thiết phải xử trí giống như xuất huyết chấn thương. Tại sao bệnh nhân sản khoa cần bù sớm và tích cực các yếu tố đông máu? ”

PRO: “Tôi muốn bạn xem bài viết này của Gallos và cộng sự. [3]. Họ trích dẫn một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân chấn thương được truyền PRBC : FFP theo tỷ lệ 1: 1 ít rối loạn đông máu và cải thiện sống còn. Quan trọng nhất, giống như tôi đã đề cập trước đây, họ nhấn mạnh mối quan hệ giữa rối loạn đông máu sớm và DIC kết hợp với xuất huyết nghiêm trọng, đó là những gì chúng ta mong đợi ở bệnh nhân có rau tiền đạo. Ngoài ra, họ chia sẻ kinh nghiệm tích cực của họ với việc sử dụng chiến lược 1: 1: 1 khi xử trí bệnh nhân có biểu hiện bất thường đã biết.”

CON: “Sau khi bạn giải thích về những thay đổi đông máu trong thai kỳ, điều này có ý nghĩa về mặt sinh lý học, nhưng bằng chứng đâu? Rất nhiều lý thuyết dường như ở trên giấy và các nghiên cứu đã chứng minh là chúng sai”

PRO: “Tôi đồng ý với bạn rằng chúng ta không có nhiều tài liệu để hỗ trợ sử dụng tỷ lệ 1: 1 của PRBCs : FFP trong điều trị xuất huyết sau sinh (BHSS). Tuy nhiên, những gì được chứng minh là tầm quan trọng của fibrinogen và sự bổ sung sớm của nó trong hồi sức. Ở đây, hãy nhanh chóng xem lại bài viết này,  Charbit và cộng sự [1] thu thập máu từ 128 bệnh nhân khi sử dụng prostaglandin E2, thường sau khi (dùng tay / xoa bóp tử cung và dùng oxytocin) không kiểm soát được tình trạng chảy máu quá mức. Máu được lấy tại thời điểm 0, 1, 2, 4 và 24 h. Từ tất cả các giá trị xét nghiệm được làm, (PT, PTT, INR, fibrinogen, Yếu tố II và Yếu tố V, D-dimer, antithrombin, protein C, thrombin-antithrombin [TAT] và phức hợp plasmin-antiplasmin [PAP], solube brinogen, euglobinlysis và soluble thrombomodulin) phân tích đa biến cho thấy fibrinogen là yếu tố duy nhất liên quan độc lập với tiến triển của xuất huyết nặng (được xác định là giảm lượng hemoglobin chu phẫu 4 g / dL hoặc hơn), truyền ít nhất 4 đơn vị PRBC , sự cần thiết phải can thiệp cầm máu như thắt mạch tử cung, cắt tử cung toàn bộ hoặc tử vong). Nồng độ Fibrinogen dưới 2 g / L ở thời điểm 0h có giá trị dự đoán dương tính 100% đối với xuất huyết nặng, điều này cho thấy rằng nồng độ fibrinogen nên được duy trì trên 2 g / L trong suốt thời gian rối loạn. Việc truyền sớm FFP là điều quan trọng nhất để tránh sự tiến triển xuất huyết nặng, Như bạn để ý, thường trong hồi sức truyền thống, FFP sẽ không được dùng cho tới khi truyền được 10 đơn vị PRBC, và fibrinogen sẽ không được bù từ đầu! ”

CON: “Không có gì để nói về nghiên cứu này nếu cho rằng fibrinogen thấp là nguyên nhân hoặc hậu quả của cháy máu nặng. FFP không phải là một cách tuyệt vời để bù fibrinogen dù sao nó chỉ chứa 2 g / L, có nghĩa là khối lượng lớn FFP phải truyền để đạt mục tiêu này. Tủa lạnh có nồng độ fibrinogen cao hơn nhiều (388 mg / đơn vị), nhưng cũng có nguy cơ cao hơn về các phản ứng miễn dịch và truyền máu [4]. Liệu giá trị này có đáng để có nguy cơ phơi nhiễm bệnh nhân với nguy cơ nhiễm trùng và dị ứng? xử trí hạ áp bằng truyền FFP có thể dẫn tới quá tải thể tích tuần hoàn  (TACO).”

PRO: “Làm thế nào về tăng nồng độ fibrinogen? Thể tích thấp có giảm nguy cơ nhiễm trùng? 

“Việc dùng sớm dịch có nồng độ fibrinogen cao để điều trị PPH đã được nghiên cứu gần đây bởi Wikkelso và cộng sự. [5]. Nhưng việc sử dụng acid tranexamic trong cả hai nhóm nghiên cứu không bao gồm bệnh nhân mất máu nặng và nhanh, chỉ có 2% bệnh nhân có nồng độ fibrinogen <2 g / L. Phần lớn bệnh nhân của họ sẽ được phân loại là nguy cơ xuất huyết theo Charbit và cộng sự [1] (fi brinogen> 4 g / L). Tôi thừa nhận rằng tôi đang chờ đợi bằng chứng rõ ràng hơn trước khi thay đổi quan điểm của mình. ”

CON: “Chúng ta có nên gửi máu làm xét nghiệm và trong lúc chờ kết quả ta cho truyền ngay lập tức để duy trì nồng độ brinogen> 2 g / L?”

PRO: “Chờ đợi kết quả máu để đánh giá kết quả fibrinogen hoặc đông máu có thể trì hoãn việc sử dụng chế phẩm máu. Mặc dù đánh giá lâm sàng rất quan trọng nhưng không thể kịp nếu mất máu nặng. Việc giữ cân bằng PRBC để vân chuyển oxy và bổ sung yếu tố đông máu rất quan trọng. Trong cơ sở của chúng tôi, theo yêu cầu của chúng tôi, tủa lạnh là chế phẩm máu thứ 2 truyền trong sản khoa. Ngược lại trong chấn thương mất máu lớn, tủa lạnh không truyền cho đến khi truyền tới 4 đơn vị hồng cầu khối

“Một số đơn vị sử dụng thiết bị máy ghi đàn hồi máu đông  như ROTEM®, TEG®, hoặc FIBTEM® để hướng dẫn điều trị xuất huyết. Có thể phát hiện mức độ hình thành cục máu đông trong 10 phút. Ngoài ra nó cũng phát hiện sớm phản ứng phân hủy bất thường và phản ứng của nó với liệu pháp truyền máu [2]. ”

CON: “Nhưng tại sao cũng không sử dụng một loại thuốc chống tiêu sợi huyết như acid tranexamic, như bạn đã đề cập trong nghiên cứu của Wikkelso và cộng sự [5]? Tôi có sẵn thuốc này và có thể dùng nó trong trường hợp này. ” PRO: “về mặt an toàn và hiệu quả của acidtranexicic trong các trường hợp BHSS, không rõ ràng và cần nhiều nghiên cứu hơn trước khi quyết định thay đổi thực hành lâm sàng. Nghiên cứu  CRASH-2 chứng minh rằng việc sử dụng acid tranexamic làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương mà làm tăng biến cố tắc mạch

 [6]. Có một nghiên cứu đang tiến hành đánh giá hiệu quả của acid tranexamic trong xuất huyết sản khoa (nghiên cứu WOMEN) [6]. ”

CON: “OK. Tôi nghe lỏm các nhân viên điều dưỡng nói rằng chúng ta chống chỉ định tương đối dùng IOCS ở bệnh nhân sản khoa mất máu lớn có nguy cơ AFE? ”

PRO: “Việc sử dụng IOCS bị hạn chế vì trong đó có dịch ối và tế bào thai nhi, được cho là nguyên nhân của AFE. Bây giờ chúng ta hiểu rằng AFE không phải là hiện tượng tắc mạch mà là phản ứng phản vệ hiếm gặp, nặng và có mặt dịch ối và tế bào thai nhi trong tuần hoàn người mẹ không phải là hiếm. Việc sử dụng IOCS được báo cáo trong hàng trăm trường hợp xuất huyết sản khoa mà không gây ra AFE do bác sĩ [3]. Nên thận trọng vì một số báo cáo trường hợp cho thấy có tụt huyết áp do sử dụng IOCS trong mổ lấy thai, dù trong các báo cáo này, bệnh nhân thường có rau bám bất thường. Trong thực tế, việc sử dụng IOCS được khuyến cáo bởi hội sản khoa Mỹ ở những bệnh nhân này [7].”

Tóm tắt

Xuất huyết hậu sản vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở mẹ [2]. Gần đây, chúng ta đã thấy ngày càng tăng các tài liệu đánh giá biến chứng trong xuất huyết nặng

Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu đây có phải là nguyên nhân gây ra hay chỉ đơn thuần là liên quan đến mất máu [4]. Với mối liên quan giữa yếu tố đông máu này và BHSS, không có gì đáng ngạc nhiên nếu nhiều bác sĩ gây mê vẫn áp dụng chiến lược truyền máu y hệt như bệnh nhân chấn thương. Chúng tôi thường truyền sớm FFP để phù hợp hơn với bệnh nhân sản khoa

Tại bệnh viện của chúng tôi, bệnh nhân sản khoa mất máu lớn (Bảng 51.1) sử dụng tủa lạnh sớm nhằm mục đích khôi phục nồng độ fibrinogen sớm nhất có thể. Mặc dù nghiên cứu FIB-PPH của Wikkelso và cộng sự [5] cho thấy nên truyền dung dịch có nồng độ fibrinogen cao kèm theo dùng acid transxenamic trong xuất huyết sản khoa Việc quản lý BHSS là một nhiệm vụ rất lớn đòi hỏi một phương pháp đa ngành liên quan đến các bác sĩ, y tá và ngân hàng máu, trong số những người khác. Mục tiêu chính của phương pháp này là công nhận sớm và quản lý tích cực các bệnh nhân có nguy cơ hoặc băng huyết sau sinh (BHSS). Điều này được minh họa bằng việc tạo ra các hướng dẫn điều trị xuất huyết sản khoa của  California (https: // www.cmqcc.org) và nghiên cứu gần đây của Shields và cộng sự. [8]. Các yếu tố chính của các phác đồ này là xác định sớm các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và cách can thiệp sớm và tích cực cho bệnh nhân bị tiền sản giật, băng huyết sau sinh.

References

  1. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266–73.
  2. Ducloy-Bouthors A-S, Susen S, Butwick A, Vallet B. Medical advances in the treatment of postpartum hemorrhage. Anesth Analg. 2014;119(5):1140–7.
  3. Gallos G, Redai I, Smiley RM. The role of the anesthesiologist in management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol. 2009;33 (2):116–23.
  4. Butwick AJ. Postpartum hemorrhage and low fibrinogen levels: the past, present and future. Int J Obstet Anesth. 2013;22:87–91.
  5. Wikkelsø AJ, Edwards HM, Afshari A, Stensballe J, Langhoff-Roos J, Albrechtsen C, et al. Pre-emptive treatment with fibrinogen concentrate for postpartum haemorrhage: randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2015;114:623–33.
  6. Sentilhes L, Lasocki S, Ducloy-Bouthors AS, Deruelle P, Dreyfus M, Perrotin F, et al. Tranexamic acid for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Br J Anaesth. 2015;114:576–87.
  7. Rogers WK, Wernimont SA, Kumar GC, Bennett E, Chestnut DH. Acute hypotension associated with intraoperative cell salvage using a leukocyte depletion filter during management of obstetric hemor- rhage due to amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2013;117: 449–52.
  8. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:272–80.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://sach.yho.vn

Bình luận của bạn