» Pediatric Upper Respiratory Infection: You Cancelled the Case and Told the Parents to Reschedule, Right? Pediatric Upper Respiratory Infection: You Cancelled the Case and Told the Parents to Reschedule, Right? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Pediatric Upper Respiratory Infection: You Cancelled the Case and Told the Parents to Reschedule, Right?



Brian Blasiole

Case

Sau khi đi du lịch vào một buổi sáng tháng Chín, một gia đình trẻ cho đứa con trai 4 tuổi của họ lên phòng mổ để nạo VA

Y tá cho biết trẻ bị cảm lạnh và sốt tuần trước, hỏi bạn xem có hoãn ca mổ hay không?

cha mẹ trẻ nhanh chóng làm gián đoạn câu chuyện và nói trẻ đã được dùng kháng sinh 3 ngày qua bởi bác sĩ nhi. Họ cũng cho biết trẻ vẫn thường bị ho và sổ mũi, bác sĩ nhi nói tần suất cảm lạnh sẽ giảm sau nạo VA  

Bạn đánh giá đứa trẻ thấy trẻ ho khan, sổ mũi. Có rales nổ khi trẻ ho

Bạn giải thích cho cha mẹ trẻ về nguy cơ gây mê ở 1 trẻ bị viêm đường hô hấp trên (URI) và ca mổ này có thể bị hoãn. Cha mẹ trẻ buồn bực và to tiếng vì họ cho biết bác sĩ nhi đã nói trẻ phẫu thuật được và cả hai đều phải nghỉ làm và mất 3h để lái xe mới tới được bệnh viện

Blasiole (&)

Department of Anesthesiology, Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC, 4401 Penn Avenue, Suite 5643, Pittsburgh, PA 15224, USA e-mail: balsioleb@upmc.edu

trưởng khoa của bạn tiến đến nói sẽ cân nhắc trường hợp này. Ông có trao đổi với bạn về vấn đề gây mê ở trẻ có biểu hiện viêm đường hô hấp trên URI. Ông cho rằng việc hoãn mổ 1 đứa trẻ với biểu hiện URI có thể đã là 1 điều trong quá khứ  

Câu hỏi

“Bạn có hoãn ca mổ này không?

PRO: Thông thường phẫu thuật mổ phiên nên hoãn với trẻ có URI tiến triển hoặc gần đây do tăng nguy cơ biến chứng đường hô hấp. URI dẫn tới giải phóng các chất trung gian gây viêm có liên quan tới tăng phản ứng đường thở, có thể gây co thắt phế quản chu phẫu, xẹp phổi và tình trạng thiếu oxy do tăng gradient trao đổi oxy phế nang-mao mạch phổi. Các biến chứng về hô hấp như hít sặc, tăng tiết, co thắt thanh quản, cò cứ và phù nề nắp thanh quản. URI thường do virus và tự khỏi, tuy nhiên tăng phản ứng đường thở có thể kéo dài 2-6 tuần. Các yếu tố nguy cơ đối với các phản ứng đường thở như URI hoặc triệu chứng đường hô hấp trong vòng 2 tuần, tắc mũi, đẻ non tháng (<37 tuần), bệnh phản ứng đường thở, cơ địa dị ứng và/hoặc ngủ ngáy [1]. Triệu chứng nặng thường phải hoãn mổ ít nhất 4 tuần như ho đờm, sốt > 38 o C, lơ mơ,

hoặc triệu chứng đường thở dưới. Trẻ này có nguy cơ cao về biến cố hô hấp trong mổ do tiền sử URI với triệu chứng hô hấp mức độ vừa. Nên hoãn mổ trường hợp này ít nhất trong 2 tuần

CON: Trẻ em ở nhà trẻ hoặc trường mẫu giáo có thể mắc 6-8 URI trong một năm. Việc hoãn phẫu thuật kéo dài đến 6 tuần giữa mỗi lần URI khiến rất khó để có thể lên kế hoạch để phẫu thuật giúp cải thiện triệu chứng đường hô hấp của trẻ. Bên cạnh đó, đã có rất nhiều trường hợp trẻ phẫu thuật khi bị URI mà không xảy ra biến cố gì. Trên thực tế, không có các trường hợp nặng liên quan giữa gây mê và URI [1]. Các biến chứng liên quan URI có thể xử trí được và giảm thiểu bằng các biên pháp trong gây mê. Cuối cùng, nên cân bằng giữa rủi ro và lợi ích trong trường hợp này. Gia đình đã sắp xếp thời gian và phương tiện để đến đây và họ có thể không sẵn sàng bị hoãn mổ. hơn nữa, nạo VA cũng là thủ thuật đơn giản, có thể tiến hành phẫu thuật theo dự kiến. thông báo cho cha mẹ cháu về nguy cơ gây mê với URI

Sau đó cậu bé được đồng ý cho mổ. Khi cho cháu vào phòng mổ, phụ mê hỏi bạn lấy ven trước hay mê hít trước. cậu bé lúc này khóc, sợ hãi và lắc đầu giãy giụa

Câu hỏi

đứa trẻ 4 tuổi này nên giữ chặt để lấy ven trước khi cho mê hít không?

PRO: trước khởi mê mà dùng các thuốc kháng cholinergic sẽ chẹn các thụ thể muscarinic, có thể làm giảm tiết dịch đường thở (các dịch tiết có thể gây co thắt phế quản). Các chất hỗ trợ có thể dùng đường iv là lidocaine và opioids. Quan trọng nhất, làm giảm phản xạ đường thở khi mê sâu, tránh các biến chứng hô hấp và kích thích tăng phản ứng đường thở. Tiêm tĩnh mạch là cách nhanh nhất để đạt độ sâu của gây mê

Bất kê thuốc khởi mê nào được sử dụng. nếu thời gian mổ khoảng (15-20 phút), thì cần phải lập đường truyền tĩnh mạch

CON: lấy ven ở trẻ 4 tuổi có thể rất khó và gây tổn hại đến tâm lý đứa trẻ. Việc gây mê bằng Sevoflurane trong oxy, có hoặc không có Oxit Nitơ, là cách tiếp cận thông thường và an toàn cho ca mổ của trẻ ở lứa tuổi này. Lấy ven khi đứa trẻ đã đáp ứng với thuốc mê. Mê hít cũng phù hợp hơn khi có mặt của cha mẹ trẻ  

Đồng nghiệp hỏi bạn sẽ đặt mask thanh quản (LMA) hay ống nội khí quản (ETT)?

Câu hỏi

Có nên đặt NKQ cho thủ thuật này?

PRO: Dùng NKQ có cuff để tránh hít sặc và rò khí quanh ống. xịt lidocaine trước đặt làm giảm tỷ lệ co thắt thanh quản và phế quản. Sử dụng LMA cho trường hợp này sẽ làm cho nó trở nên khó khăn hơn cho các bác sĩ phẫu thuật do vị trí không thích hợp và phẫu trường. Điều này có thể kéo dài ca mổ, tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật dẫn đến đau nhiều hơn. LMA không ngăn hít sặc hay co thắt thanh quản như NKQ. Cuối cùng, ETT sẽ cho phép chịu áp lực đường thở cao hơn và sử dụng trực tiếp hơn liệu pháp chủ vận beta giãn phế quản trong trường hợp co thắt phế quản ở trẻ có URI.

CON: Sử dụng NKQ ở trẻ có URI có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng đường hô hấp [1]. Mặc dù nguy cơ biến chứng đường hô hấp thấp khi dùng mask nhưng thực tế không gây nguy hiểm. LMA an toàn vì nó không đòi hỏi

Thiết bị đường thở hay kèm theo biến chứng đường thở dưới như với ETT [1].

Sau khi khởi mê dạng hít, có đường truyền tĩnh mạch và đặt ống RAE qua miệng trẻ, phẫu thuật tiến hành nạo VA và trả lại vị trí đứng phía đầu của bệnh nhân cho bác sĩ gây mê, để sẵn sàng rút ống.   

Câu hỏi

Bệnh nhân có URI gần đây rút ống sau nạo VA có nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hay không? 

PRO: Không có bằng chứng cho thấy tăng biến chứng hô hấp sau rút ống có nạo VA, ngay cả ở trẻ em có URI [2, 3]. Rút ống khi mê sâu ngăn kích thích ho và co thắt phê quản. Ho gây cọ vào ống NKQ làm tăng nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật và khả năng làm lành vết thương. Nếu đường hô hấp và dạ dày được hút trong khi trẻ đang ngủ, nguy cơ co thắt thanh quản và hít sặc sẽ giảm xuống. Việc xác định vị trí đầu, cổ và cơ thể của trẻ và thận trọng theo dõi tắc nghẽn đường thở sẽ cho phép trẻ thức dậy an toàn sau gây mê

CON: Việc rút ống khi bệnh nhân vẫn còn mê “deep extubation” khi đường thở không được bảo vệ có khả năng gây co thắt thanh quản hoặc phế quản. Nếu đứa trẻ được đưa về hồi tỉnh trong khi vẫn ở giai đoạn 2 hoặc 3 của quá trình gây mê, có thể xuất hiện biến chứng khi ở ngoài hành lang, đây là tình huống thực sự nguy hiểm. Đứa trẻ cũng có nguy cơ tăng tắc nghẽn đường hô hấp trên sau nạo VA do ngưng thở khi ngủ. Ống NKQ được rút khi trẻ vẫn được mê sâu. Và chuyển đến hồi tỉnh nhi (PACU) thở oxy qua mask. Khi đẩy trẻ vào, đứa trẻ tím tái, thở nhanh và thở khò khè. Bão hòa oxy thấp. Đồng nghiệp

nhanh chóng cho thở áp lực dương qua mask đồng thời cho atropine và epinephrine. Co thắt phế quản giảm và bão hòa oxy tăng lên. Xịt albuterol và một liều methylprednisolone tĩnh mạch. Khi bệnh nhân ổn định, cha mẹ được phép gặp đứa trẻ trong PACU và được thông báo về biến chứng co thắt phế quản. Do biến chứng này, đồng nghiệp của bạn có giải thích cho gia đình rằng đứa trẻ nên theo dõi qua đêm nay. Cha mẹ trẻ khó chịu hỏi, “Tại sao?”

Question

Đứa trẻ có nên nằm đây theo dõi qua đêm sau khi đã xử trí xong co thắt phế quản hay không?

PRO: Đứa trẻ này nên nằm lại để theo dõi biến chứng sau nạo VA, viêm đường hô hấp trên và co thắt phế quản xuất hiện sau đó ở PACU. Cơn này có thể xuất hiện lại khi tác dung của chủ vận beta 2 và steroid mất dần. Theo dõi qua đêm cho phép phát hiên nhanh chóng và điều trị hỗ trợ bất kỳ biến cố hô hấp nào xảy ra. Ngoài ra, chảy máu sau nạo VA có thể tệ hơn nếu trẻ ho liên tục do URI.

CON: Việc ở lại qua đêm nay làm họ phải nghỉ thêm 1 ngày để sắp xếp việc chăm sóc con của họ

Tóm tắt

URI là nguyên nhân hoãn mổ hay gặp nhất trong gây mê nhi và là thách thức với các bác sĩ gây mê. Nguy cơ gây mê cho trẻ bị URI là co thắt thanh quản, tăng tiết, ho, giảm bão hòa oxy. Nguy cơ này tăng lên khi hay tiếp xúc khói thuốc lá, rối loạn nhịp thở khi ngủ, đặt thiết bị xâm lấn đường thở (ETT> LMA> mask xâm lấn), sinh non. Các triệu chứng nguy cơ cao của URI là ngẹt mũi, chảy nước mũi, rối loạn nhịp thở khi ngủ, hít khói thuốc thụ động, tiền sử hen/gia đình bị hen và phẫu thuật đường hô hấp.

Những nguy cơ và lợi ích khi gây mê ở trẻ có URI cần cân nhắc tính cấp thiết của phẫu thuật. Nguy cơ đường thở có thể giảm nhẹ bằng chỉnh liều thuốc mê giảm nhẹ đi khi có URI nhẹ. Nên lưỡng lự khi tiến hành hay hoãn mổ 1 ca trẻ em có URI vừa và nặng. Nếu tiến hành cần giữ lại theo dõi qua đêm để tránh nguy cơ biến chứng bất lợi xảy ra

References

Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: Still a dilemma? Anesth Analg. 2005;100:59–65.

Baijal RG, Bidani SA, Minard CG, Watcha MF. Perioperative respiratory complications following awake and deep extubation in children undergoing adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2015;25:392–9.

Von Ungern-Sterberg  BS,  Davies  K,  Hegarty  M,  Erb  TO, Habre W. The effect of deep vs. awake extubation on respiratory complications in high-risk children undergoing adenotonsillec- tomy: a randomized-controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2013;30:529–36.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net