Nước muối sinh lý có phải dịch tinh thể tốt nhất trong bù thể tích nội mạch? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Nước muối sinh lý có phải dịch tinh thể tốt nhất trong bù thể tích nội mạch? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

Nước muối sinh lý có phải dịch tinh thể tốt nhất trong bù thể tích nội mạch?



Saad Rasheed

Case

Một người đàn ông 30 tuổi tiền sử khỏe manh vào cấp cứu vì đau bụng dữ dụng. Bệnh nhân đau bắt đầu từ 2 ngày trước, di chuyển xuống vùng hố chậu phải. Các triệu chứng liên quan bao gồm buồn nôn nhưng không nôn, chán ăn và sốt. nhiệt độ 103.4 ° F, nhịp tim 110, huyết áp 80/50. Khám bụng có phản ứng thành bụng và phản ứng dội. xét nghiệm trước mổ gồm WBC 22.000 tế bào / μ (mu) L và lactate 5,8 mmol / L. CT bụng (CT) nghi viêm ruột thừa đã vỡ. Bệnh nhân được dùng kháng sinh tĩnh mạch và phẫu thuật mở bụng cắt ruột thừa, đặt dẫn lưu douglas . Bạn đặt 2 đường truyền lớn và truyền ringer lactate. Cái đặt monitor ASA chuẩn trước khi đặt NKQ nhanh RSI. Sau khi khởi mê, bạn đặt đường truyền động mạch. Với biểu hiện lâm sàng bạn nghi nhiễm khuẩn huyết nặng, bạn cho truyền tổng cộng 30 mL / kg Ringer lactated. Sau khi truyền, dấu hiệu huyết áp 110/65. ABG thấy lactate đang có xu hướng giảm. Cắt ruột thừa và dẫn lưu thành công, bệnh nhân được rút nội khí quản mà không có sự cố. Bạn chuyển bệnh nhân sang hồi tỉnh và bàn giao bác sĩ phòng hồi tỉnh. Anh ta nói với điều dưỡng chăm sóc bỏ ringer lactate chuyển qua truyền NaCl 0,9%

S. Rasheed (&)

Department of Anesthesiology, New York University, 545 First Avenue, Apt 10J, New York, NY 10016, USA

e-mail: Saad.w.rasheed@gmail.com; Saad.Rasheed@nyumc.org

và mắng bạn: “anh không biết muối sinh lý mới là dung dịch tốt nhất để hồi sức bệnh nhân?”

Câu hỏi

Dung dịch muối sinh lý là dung dịch tinh thể tốt nhất để hồi sức dịch lòng mạch? 

PRO: Bác sĩ gây mê này nghĩ muối sinh lý là dung dịch tinh thể hay dùng nhất trên toàn cầu với hơn 200 triệu lit dùng mỗi năm tại Mỹ. Anh ta dựa vào kinh nghiêm của mình, “Tôi đã làm gây mê hơn 20 năm và chưa bao giờ gặp phải vấn đề gì khi dùng nước muối sinh lý. Tại sao anh lại không cho truyền muối sinh lý? “

CON: “Mặc dù nước muối sinh lý là lựa chọn ban đầu, nhưng nó không có gì là “sinh lý”. Thành phần của nó dựa trên các nghiên cứu về sự phân tách hồng cầu từ cuối những năm 1800 chỉ ra rằng 0,9% là nồng độ muối trong máu người, sau này mới biết nồng độ thực tế là 0,6%. Những dịch tinh thể mới hơn như ringer lactate là dịch chính xác về sinh lý hơn nên tiến lượng tốt hơn so với nước muối sinh lý và tôi chắc chắn có những nghiên cứu để hỗ trợ sự khẳng định quá bình thường này.

Tìm kiếm tài liệu nhanh chóng chứng minh nghi ngờ này của bạn: Có rất nhiều nghiên cứu mới cho thấy những sai lầm của việc sử dụng nước muối sinh lý để hồi sức dịch. Các bài viết của Myburgh và Mythen trong New England journal of medicine đã tóm tắt một số vấn đề liên quan đến nước muối sinh lý [1]. Bài báo lưu ý rằng “việc dùng một lượng lớn nước muối sinh lý gây ra tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nặng. Điều này có ý nghĩa vì nước muối sinh lý có nồng độ clorid 154 mmol / L- cao hơn nhiều so với nồng độ clo trong huyết thanh. Hơn nữa, bài viết chỉ ra rằng nhiễm toan này có liên quan đến suy giảm chức năng miễn dịch và suy thận [1].

đánh giá trích dẫn một nghiên cứu của Shaw và cộng sự. So sánh việc sử dụng dung dịch muối sinh lý với PlasmaLyte, một dịch cân bằng tương tự như Ringer, phát hiện ra rằng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật, sử dụng PlasmaLyte có liên quan đến sự giảm các biến chứng chính như nhiễm trùng hậu phẫu, nhu cầu lọc máu và truyền máu khi so sánh với điều trị bằng nước muối sinh lý. Với những kết luận này, bài báo khẳng định các dịch tinh thể nên khuyến cáo với những bệnh nhân phẫu thuật [2].

PRO: Đồng nghiệp của bạn vẫn không tin. Anh ta cũng đọc NEJM, tìm ra những gì anh ta tin là những sai sót quan trọng. “Bạn nói rằng toan chuyển hóa do tăng clo làm tăng tỷ lệ suy giảm miễn dịch và suy thận, nhưng Myburgh và Mythen thừa nhận rằng” hậu quả lâm sàng của những ảnh hưởng này không rõ ràng “. Nghiên cứu này loại trừ Ringer lactated bởi vì các dung dịch chưa canxi không được dùng ở bệnh nhân cần phải truyền máu do nguy cơ vi huyết khối

Làm thế nào bạn có thể chắc chắn kết quả này?                                                                                                                                     

Cuối cùng, kết quả của nghiên cứu đó là từ một bài đánh giá cơ sở dữ liệu! Nếu không có tiêu chuẩn vàng của một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát, bạn có thực sự thoải mái thay đổi thực hành lâm sàng của bạn? “

CON: “Bạn đưa ra một số điểm chính xác. Mặc dù Myburgh và Mythen ám chỉ đến những kết quả không rõ ràng liên quan đến dấu hiệu lâm sàng của chứng tăng clo máu trước đó, có nhiều bằng chứng về những tác động có hại của nó. McCluskey và cộng sự đã có kết luận rằng tăng clo máu liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật ngoài tim, đặc biệt khi clo > 110 mEq / L có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 30 ngày, nằm viện và rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật cao hơn

“Mặc dù kết quả của Shaw và các cộng sự chỉ dành cho PlasleyLyte, nhưng tôi tin rằng các kết luận có thể chuyển đổi được. Kết quả này được cho là do tăng clo máu vì dung dịch muối sinh lý có nồng độ clo là 154 mmol / L. PlasmaLyte có nồng độ clo 98 mmol / L, và Ringer có nồng độ clo là 109 mmol / L, chỉ cao hơn một chút so với giới hạn trên bình thường của nồng độ clo trong huyết tương. Noritomi và cộng sự [4] nghiên cứu vềdịch tinh thể trong sốc mất máu lưu ý hồi sức bằng nước muối sinh lý gây nhiễm toan tăng clo trong khi không có vấn đề khi dùng Ringer hay plasmalyte. Do đó, nó là lý do khiến bệnh nhân có lợi hơn nếu truyền Ringer và PlasmaLyte.

Cuối cùng, quan điểm của bạn về một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng là hợp lý. Mặc dù bằng chứng đang tăng lên

Rằng nước muối sinh lý thường dẫn đến các trạng thái trao đổi chất có hại, và do đó ảnh hưởng xấu tới kết cục của bệnh nhân mà không có các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn thì khó có thể chứng minh điều này. Nhưng điều này không có nghĩa là thực hành lâm sàng của bạn không nên thay đổi. Không có bằng chứng nào cho thấy dung dịch muối sinh lý là 1 giải pháp ưu việt và nếu tiếp tục sử dụng nó 1 cách mù quáng thì sẽ nguy hiểm cho bệnh nhân của bạn. “

PRO: “Vậy anh nói rằng không có chỗ nào dành cho nước muối sinh lý?”

CON: “Dịch hồi sức mặc định của tôi là lactate Ringer, và dựa trên những nghiên cứu gần đây, tôi thấy không có lý do gì để thay đổi điều này. Ở những bệnh nhân kiềm chuyển hóa do giảm clo, nôn nhiều thì muối sinh lý có thể là dung dịch lựa chọn. Tuy nhiên, ngoài những trường hợp này, thật sự không nên dùng nó như dung dịch hồi sức “

Tóm tắt

Nước muối sinh lý là dung dịch hay dùng nhất trên toàn cầu và ở Mỹ. Điều này chủ yếu là do nó là dịch ban đầu dùng điều trị mất nước và chi phí rẻ. Với sự ra đời của các dung dịch cân bằng hơn, tốn kém hơn một chút, không còn lý do sử dụng dung dịch muối sinh lý. Chúng tôi chỉ khuyên bạn nên dùng dung dịch muối sinh lý ở bệnh nhân có giảm clo. Nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích của dung dich ringer lactate hơn là dung dịch nước muối sinh lý. Chúng tôi mong muốn có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để chứng tỏ tính ưu việt của dung dịch ringer lacte

References

Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013;369:1243–51.

Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9 % saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255:821–9.

McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS. Hyperchloremia after noncardiac surgery is indepen- dently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg. 2013;117:412–21.

Noritomi DT, Pereira AJ, Bugano DD, Rehder PS, Silva E. Impact of Plasma-Lyte pH 7.4 on acid-base status and hemodynamics in a model of controlled hemorrhagic shock. Clinics. 2011;66 (11):1969–74.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net