» nên dừng liệu pháp kháng tiểu cầu chu phẫu ở bệnh nhân đặt stent mạch vành? nên dừng liệu pháp kháng tiểu cầu chu phẫu ở bệnh nhân đặt stent mạch vành? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

nên dừng liệu pháp kháng tiểu cầu chu phẫu ở bệnh nhân đặt stent mạch vành?



Caitlin J. Guo and Katherine Chuy

Case

Một người đàn ông 55 tuổi mắc bệnh tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh động mạch vành (CAD) đặt 2 stent phủ thuốc (DES) cách đây 3 tháng đã được duy trì liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) với aspirin và clopidogrel. Hiện tại chuẩn bị cắt đại tràng do ung thư đại tràng.  Bệnh nhân đến bệnh viện khám trước mổ. Bác sĩ gây mê được hội chẩn về vấn đề phẫu thuật liên quan tới liệu pháp kháng tiểu cầu của ông. Bác sĩ tim mạch đã đánh giá trước phẫu thuật và xác định chức năng tim đã được tối ưu hóa để mổ. Với thời gian đặt stent, cả aspirin và clopidogrel nên được duy trì trong suốt quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, bác sĩ phẫu thuật biểu hiện quan ngại về việc tiếp tục liệu pháp kép vì nguy cơ chảy máu tăng lên.

Dịch tễ

Khoảng 600.000-900.000 stent mạch vành được đặt hàng năm ở Mỹ để điều trị bệnh mạch vành cấp và mạn tính [1, 2]. Ít nhất 10% bệnh nhân

C.J. Guo (&) K. Chuy

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, New York University Langone Medical Center, 550 First Avenue, New York, NY 10016, USA

e-mail: Caitlin.Guo@nyumc.org

K. Chuy

e-mail: Katherine.chuy@nyumc.org

K. Chuy 320 Center Street, Englewood Cliffs, NJ 07632, USA

Phải phẫu thuật trong năm đầu tiên trong khi điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu [1]. Đây là một tình huống ngày càng phổ biến mà các nhà gây mê gặp phải trong quá trình phẫu thuật – cân bằng nguy cơ chảy máu trong mổ với các biến cố tim mạch bất lợi. Aspirin kết hợp với 1 trong số các chất ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, hoặc ticagrelor) hiện là điều trị chuẩn uống DAPT sau khi đặt stent để ngăn ngừa huyết khối stent.

Hiện tại, có hai loại stent: stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES). Sự xuất hiện của BMS vào những năm 1980 là một bước tiến lớn trong việc nong mạch bằng bóng có liên quan tỷ lệ tái hẹp nhanh chóng [3]. BMS cố gắng giảm tỷ lệ tái hẹp bằng giảm lôi kéo trong động mạch, trở thành phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh mạch vành có triệu chứng. Đến năm 1999, khoảng 84% các thủ tục can thiệp mạch vành (PCI) được thực hiện với BMS [3]. Tuy nhiên, tăng sinh tế bào nội mạch và stent di chuyển dẫn tới tỷ lệ tái hẹp cao đến 20-30%.

DES, stent bằng kim loại được tráng một loại thuốc chống tăng sinh, làm giảm tăng sản nội mạc. Giảm đáng kể sự tái hẹp (58-70% [3]) với DES dẫn tới sự gia tăng sử dụng theo hàm số mũ. Đến năm 2005, 80-90% tất cả PCI được thực hiện với DES [3]. Kể từ đó, DES mới và an toàn hơn đã được phát triển, với mức sử dụng hiện tại được ước tính là 75% của tất cả các PCI [3]. Nhược điểm của DES là cần thời gian DAPT dài hơn để ngăn ngừa huyết khối stent, một biến chứng nghiêm trọng xảy ra khi stent đó bị huyết khối tắc cấp. Nó gần như luôn luôn dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn stent, do đó nhồi máu cơ tim với ST chênh lên có tỷ lệ tử vong lên tới 40-60% [2]. Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất sau khi đặt stent, trước khi tái thông mạch, mất 4-6 tuần với BMS và 6-12 tháng với DES. Ngưng sớm DAPT có liên quan tới huyết khối stent

Câu hỏi

Bệnh nhân sẽ làm gì khi có phẫu thuật và đang uống DAPT? bệnh nhân này có nên tiến hành phẫu thuật ngoài tim 3 tháng sau đặt DES? Nếu không, nên trì hoãn bao lâu?

PRO: Phẫu thuật này là để loại bỏ ung thư, trì hoãn có thể dẫn tới di căn và giảm cơ hội có thể cắt bỏ khối u thành công. Chắc chắn là bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ tim mạch có thể đồng ý về dùng chống đông để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch

CON: Sau phẫu thuật ngoài tim, bệnh nhân đặt stent có nguy cơ mắc các biến cố tim nặng 8-10% do các biến chứng tim, đột quỵ do tình trạng bất động kéo dài, so với nguy cơ 1-5% ở những người không có stent [2]. Khoảng thời gian giữa đặt stent và thời gian mổ có tương quan với nguy cơ của những biến chứng này. nhiều loại ung thư đại tràng phát triển chậm, mổ xong không làm gì nếu ông chết vì cơn đau tim trong khi phẫu thuật. Do đó, phẫu thuật càng kéo dài càng tăng nguy cơ tiến triển huyết khối stent và biến cố tim mạch bất lợi.

Theo Hội Tim mạch Mỹ ACC và AHA năm 2014, “Hướng dẫn đánh giá và Quản lý biến chứng tim mạch chu phẫu”, khuyến cáo tối thiểu cho DAPT là 1 tháng sau BMS và 12 tháng sau DES (bằng chứng cấp 1). Do đó, các phẫu thuật nên hoãn cho tới khi hoàn thành DAPT

PRO: Vâng, nhưng tôi cho rằng phẫu thuật này không nên trì hoãn lâu hơn nữa. Đối với các ca phẫu thuật cấp cứu, đề nghị là tiếp tục DAPT (bằng chứng cấp 1) [4] trừ khi nguy cơ chảy máu cao hơn nguy cơ huyết khối stent

Liệu cắt đại tràng do ung thư đại tràng có thực sự là phẫu thuật cấp cứu giữa sống và chết không?  ACC / AHA đề nghị chờ ít nhất 6 tháng (bằng chứng cấp 2b) cho các phẫu thuật khẩn cấp có thể trì hoãn do nguy cơ thiếu máu cục bộ và huyết khối stent [4].  bệnh nhân của chúng ta mới đặt stent 3 tháng bị ung thư đại tràng mới được chẩn đoán. Chúng ta cũng phải đánh giá nguy cơ chảy máu khi điều trị với DAPT và hậu quả của việc trì hoãn phẫu thuật

Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân thường gây tử vong thứ ba ở Mỹ, với 132.700 trường hợp mới được chẩn đoán và 49.700 ca tử vong vào năm 2015 [5]. Thống kê của Viện Ung thư Quốc gia năm 2004-2010 đã báo cáo

rằng chẩn đoán sớm ung thư đại tràng có tỷ lệ sống trong 5 năm là 90% [6]. Nó cũng có thể chữa khỏi hoàn toàn. Ngược lại. ung thư tiến triển chỉ có tỉ lệ sống trong 5 năm 71% so với di căn hệ thống 13% [6]. Do đó,khi trì hoãn điều trị sớm và cắt bỏ khối u có thể làm giảm tỷ lệ sống sót lâu dài của bệnh nhân nếu ung thư lan rộng  

Đồng thuận

Cuối cùng quá trình ra quyết định cho bệnh nhân này đòi hỏi một cuộc thảo luận kỹ với bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch và bác sĩ gây mê, đánh giá nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi và huyết khối stent do ngừng DAPT so với việc chảy máu khi tiếp tục dùng DAPT . với bệnh nhân này, người ta có thể cho phẫu thuật và duy trì DAPT. Việc cắt bỏ đại tràng thường có nguy cơ chảy máu thấp, lợi ích của việc tiếp tục dùng DAPT lớn hơn nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, không bao giờ có thể dự đoán được các biến chứng trong phẫu thuật. Ví dụ, nếu ung thư đã xâm lấn mạch máu lớn, thì nguy cơ xuất huyết tăng lên đáng kể. Vì vậy, nếu DAPT được tiếp tục, bác sĩ gây mê phải có kinh nghiệm chẩn đoán và xử trí khi biến cố xảy ra

Câu hỏi

Các thuốc kháng tiểu cầu nên được tiếp tục hoặc ngừng trước mổ và nên dùng như nào?

Đối với phẫu thuật mổ phiên, đa số các hướng dẫn của Mỹ và Châu Âu khuyên bệnh nhân có stent tim tiếp tục điều trị ASA trong thời gian phẫu thuật nếu có thể [2]. Khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu phân tích, trong đó việc tiếp tục dùng aspirin không dẫn đến những hậu quả xấu nghiêm trọng do chảy máu, nhưng việc ngưng dùng aspirin có liên quan đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng hơn đáng kể. Đối với các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, thậm chí chảy máu tối thiểu cũng có những hậu quả nghiêm trọng, ví dụ như các phẫu thuật tủy sống, nội sọ. tiết niệu, tạo hình nên dùng cả aspirin và thuốc ức chế PY2.

Nếu phẫu thuật cấp cứu và không thể trì hoãn, tùy thuộc vào thời điểm DES được đưa vào, hầu hết đều đồng ý rằng nên tiến hành DAPT trừ khi hậu quả của việc chảy máu là nghiêm trọng. Tuy nhiên, nhiều cuộc tranh luận xung quanh việc dùng trong chu phẫu. Một số đề xuất xét nghiệm chức năng tiểu cầu để xác định thời gian tối ưu cho phẫu thuật. Tuy nhiên, không có đề xuất nào sử dụng các xét nghiệm tiểu cầu đánh giá nguy cơ chảy máu

Đối với bệnh nhân tim mạch cần phẫu thuật có cơ chảy máu cao, việc dùng thuốc ức chế glyco-protein có thể đảo ngược như eptifibatide hoặc tirofiban là những lựa chọn có thể thay thế và nên dùng bởi bác sĩ tim mạch của bệnh nhân. Không cần phải dùng LMWH vì có cơ chế hoạt động khác.

Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ đại tràng, nhiều người cho rằng vẫn dùng aspirin, và với thời gian đặt DES gần đây, ông cũng nên tiếp tục sử dụng clopidogrel. Nếu xuất hiện chảy máu đáng kể trong hoặc sau khi phẫu thuật, các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu hoặc đông máu, có thể được sử dụng để hướng dẫn truyền máu. Sự đảo ngược của liệu pháp kháng tiểu cầu là truyền máu.

Câu hỏi

Khi nào nên ngừng thuốc kháng tiểu cầu, tiếp tục trước và sau mổ?

Nếu ngưng DAPT được coi là cần thiết trong khoảng thời gian quan trọng này do nguy cơ chảy máu, hướng dẫn thực hành rất khác nhau. Trong khi một số khuyến cáo ngừng trước 5 ngày, một số đề nghị 7-10 ngày, và một số khác như ACC / AHA không tuyên bố gì [2]. thực tế, hầu hết các bệnh viện ở Mỹ đã thông qua khuyến cáo ngừng 7 ngày trước mổ. Về việc dùng lại DAPT sau phẫu thuật, đồng thuận DAPT nên được tiếp tục dùng lại càng sớm càng tốt nếu không có chống chỉ định, nhất là trong vòng 24-48 giờ. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là những khuyến cáo hướng dẫn này dựa trên mức độ bằng chứng không cao hoặc không nhất thiết phải được ủng hộ bởi bằng chứng chất lượng cao, có thể là quan điểm cá nhân

Tóm tắt

Quản lý bệnh nhân có stent mạch vành cần phẫu thuật ngoài tim là 1 thách thức khó khăn. Mặc dù các hướng dẫn hiện tại khuyên bạn nên trì hoãn việc phẫu thuật trong một năm ở những bệnh nhân có DES, nhưng có rất nhiều trường hợp đòi hỏi phải mổ cấp cứu. Các bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc nguy cơ trì hoãn phẫu thuật so với nguy cơ biến chứng tim mạch.

Hơn nữa, bệnh nhân dùng DAPT có nguy cơ bị chảy máu nếu tiếp tục dùng, nhưng cũng có nguy cơ tăng huyết khối stent và biến cố tim mạch nếu ngưng dùng DAPT.

Trong vòng một năm đặt stent, bất kể loại stent, tỷ lệ biến chứng 1,9% nhồi máu cơ tim, tử vong, và huyết khối stent [7]. Tỷ lệ biến cố tim mạch trong mổ cao hơn đáng kể ở những người mổ trong vòng 42 ngày đặt stent với những người mổ sau 42 ngày [8].

References

Vetter TR, Hunter JM, Boudreaux AM. Preoperative management of antiplatelet drugs for a coronary artery stent: how can we hit a moving target? BMC Anesthesiol. 2014;23(14):73.

Darvish-Kazem S, Gandi M, Marcucci M, Douketis J. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with a coronary stent who need noncardiac surgery: a systematic review of clinical practice guidelines. Chest. 2013;144(6):1848–56.

Garg S, Serruys PW. Coronary stents: current status. J Am Coll Cardiol. 2010;56(10 Suppl):S1–42.

Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beck- man JA, Bozkurt B, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioper- ative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):2373–405.

Siegel R, Miller K, Jemel A. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2015;65:5–29.

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta: American Cancer Society. 2015. http://www.cancer.org/


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net