» nên dùng chống tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thay khớp háng toàn bộ? nên dùng chống tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thay khớp háng toàn bộ? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

nên dùng chống tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thay khớp háng toàn bộ?



Suzuko Suzuki

Case

Trong phòng khám tiền phẫu, tôi gặp một người phụ nữ cao tuổi mỏng manh được lên kế hoạch để mổ thay khớp háng toàn bộ bên trái. Tôi gọi cô ấy vào phòng của tôi, cô đi từ từ bằng 1 cây gậy. Khoảng cách 3 m chưa bao giờ xa đến vậy, từng tiếng “uhn” khi cô chống cây gậy từng bước tiến đến. Cô có tiền sử ung thư vú đã phẫu thuật cắt bỏ vú và hóa trị cách đây 5 năm. Cô bị thalassemia. Trong các cuộc phẫu thuật trước đây, cô đều cần truyền máu. Tôi nhìn qua các kết quả xét nghiệm máu và lưu ý rằng hemoglobin của cô là 11 g / dl và hematocrit 34%. Xét nghiệm máu phát hiện các kháng thể với các kháng nguyên trên bề mặt tế bào hồng cầu của cô . Cô ấy ngồi đối diện tôi với đôi mắt đầy hy vọng và nói, “Bác sĩ phẫu thuật của tôi nói rằng có loại thuốc kỳ diệu có thể giảm thiểu chảy máu và tôi có thể thay khớp háng toàn bộ mà không cần truyền máu”.

Câu hỏi

Nên sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thay khớp háng toàn bộ không?

Axit Tranexamic (TXA) được sử dụng trong phẫu thuật tim và một số phẫu thuật chỉnh hình. Search trên PubMed với từ khóa “acid tranexamic và thay toàn bộ khớp háng ra 1 danh sách dài nghiên cứu. Xóa một vài nghiên cứu phân tích, có 1 kết luận gần như thống nhất về việc sử dụng TXA để bảo tồn máu [1, 2]. Theo tạp chí Cochrane từ năm 2011 kết luận rằng các thuốc chống tiêu sợi huyết làm giảm tỷ lệ truyền máu [3]. Nó cũng cảnh báo về tỷ lệ tăng nhồi máu cơ tim (MI) với aprotinin, trong khi nó lại không cảnh báo tương tự chống lại TXA hoặc axit aminocaproic [3].

S. Suzuki (&)

Department of Anesthesiology, New York University Langone Medical Center/Hospital for Joint Diseases, 301 17th Street, New York, NY 10003, USA

e-mail: Suzuko.suzuki@nyumc.org

Tỷ lệ truyền máu trong thay khớp háng toàn bộ khá cao, dao động từ 20% đến 45% trong một số nghiên cứu [4]. Tần suất truyền máu cao hơn ở bệnh nhân thiếu máu trước mổ [4, 5]. Người phụ nữ khá ốm này thực sự cần phải truyền máu khi thay khớp háng toàn bộ

Tôi gọi một trong những đồng nghiệp gây tê vùng của tôi để hỏi về việc sử dụng TXA trong thực tế lâm sàng của họ. ” TXA có phải là loại thuốc kỳ diệu như vậy?”

PRO: Là trung tâm phẫu thuật chỉnh hình lớn, chúng tôi thường sử dụng TXA để thay toàn bộ khớp háng khi không có chống chỉ định. Bằng chứng khá rõ ràng rằng TXA làm giảm lượng máu mất và làm giảm nhu cầu truyền máu trong khi thay khớp gối và khớp háng toàn bộ [1-3]. Các bác sĩ phẫu thuật dường như tin rằng nó làm giảm chảy máu trong quá trình phẫu thuật.

CON: với tầm quan trọng của việc giảm lượng máu mất và tránh phải truyền máu, TXA có vẻ như là một ý tưởng hay. Nhưng có bằng chứng nào cho thấy cải thiện kết quả? Các nghiên cứu dường như có cỡ mẫu nhỏ và dựa trên dữ liệu đơn lẻ. Làm sao chúng ta có thể nói với bệnh nhân rằng điều này sẽ giúp họ không cần phải truyền máu, quan trọng hơn là các tác dụng phụ hay biến chứng huyết khối tắc mạch do TXA?

PRO: chống mất máu đặc biệt quan trọng trong các phẫu thuật chỉnh hình vì mất lượng lớn máu xảy ra do thao tác phẫu thuật và đóng đinh xương. Truyền máu chu phẫu thường gặp trong thay khớp háng toàn bộ. Ngoài ra, thiếu máu cũng hay gặp ở bệnh nhân thay khớp háng, ngay cả trước khi phẫu thuật [4, 5]. Chúng ta biết rằng mất máu liên quan đến tỷ lệ biến chứng, nhiễm trùng cao hơn và thời gian nằm viện dài hơn [6]. Khoảng một nửa bệnh nhân có thể phải truyền máu.

Việc sử dụng TXA có lẽ cũng có hiệu quả về chi phí.

CON: Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ tắc mạch do huyết khối với TXA có lẽ cao hơn đối với những người có các yếu tố nguy cơ [7]. Công việc của chúng ta là đánh giá rủi ro so với lợi ích của nó – điều chúng ta luôn làm khi sử dụng bất kỳ loại thuốc nào.

CON: Có một danh sách dài các yếu tố nguy cơ với tắc mạch do huyết khối. Bên cạnh tiền sử thuyên tắc phổi (pulmonary embolism – PE), huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), nhồi máu cơ tim (MI) và bệnh động mạch vành (CAD), bất kỳ yếu tố nào cho trạng thái tăng đông cũng là các yếu tố nguy cơ như ung thư ác tính, liệu pháp hóa trị, sử dụng thuốc tránh thai và steroid đường uống, các bệnh viêm mạn tính, và các kháng thể kháng lupus. Tự phẫu thuật cũng là một yếu tố nguy cơ đối với DVT. Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình thường bị béo phì, nằm 1 chỗ kèm theo tình trạng thấp khớp hoặc miễn dịch dẫn tới nhiều vấn đề về khớp. Những yếu tố này làm tăng nguy cơ huyết khối. Nếu bạn nghĩ tới những yếu tố này, tôi khuyên bạn không nên dùng TXA với 1 số lượng lớn bệnh nhân

PRO: Cho đến nay, không có nghiên cứu nào cho thấy mối liên quan giữa việc sử dụng TXA và tăng tỷ lệ biến chứng huyết khối, bao gồm MI, PE, DVT và đột quỵ [[1, 2, 8].

CON: Thật khó tin. Và, một lần nữa, tôi nhắc lại những nghiên cứu này dựa trên số lượng tương đối nhỏ bệnh nhân. Bạn tin vào những con số này?

PRO: Một nghiên cứu phân tích lớn gần đây gồm hơn 800.000 bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn bộ, đã đồng ý những kết luận này về lợi ích của TXA cũng như thiếu chứng cứ về biến chứng huyết khối tắc mạch gia tăng [8].

CON: Điều gì về việc sử dụng TXA ở bệnh nhân này có tiền sử ung thư vú đã điều trị hóa chất cách đây 5 năm? Cô được coi là đang trong sự thuyên giảm bệnh ung thư. Bây giờ cô phải ngồi một chỗ vì đau hông. Cô có nguy cơ tăng hình thành cục máu đông

PRO: Nhưng cô có tiền sử thiếu máu và có kháng thể trên tế bào hồng cầu và cần thay khớp háng toàn bộ. cô gày yếu nên nguy cơ truyền máu rất quan trọng. cô có tiếp tục dùng thuốc điều trị ung thư? Nguy cơ huyết khối tắc mạch liên quan tới ung thư, mức độ nguy cơ

phụ thuộc vào loại bệnh ác tính, mức độ bệnh, và liệu bệnh nhân có đang điều trị hóa chất và liệu pháp kết hợp hay không [9]. Do đó, nguy cơ có thể khá khác biệt đối với những người đang tiếp nhận hóa trị liệu cho bệnh ác tính gần đây và đối với một người khỏe mạnh khác có tiền sử cắt bỏ khối u ở bệnh nhân ung thư độ ác tính thấp. Nếu cô không dùng bất kỳ loại thuốc nào và không có tiền sử huyết khối tắc mạch trước đó, và đã 5 năm, tôi sẽ cân nhắc sử dụng nó, đặc biệt là vì cô ấy cũng có nguy cơ cao cần truyền máu.

CON: Cô ấy không còn dùng thuốc chống ung thư. Nhưng PE gây tử vong nguy hiểm hơn nhiều trong khi mất máu có thể phát hiện và điều trị dễ dàng hơn

PRO: Một khái niệm thú vị và mới nổi khác trong việc sử dụng TXA là tiêm tại chỗ hoặc trong khớp hơn là tiêm tĩnh mạch. Có một số bằng chứng về kết quả không khác nhiều [10, 11]. Đối với những người có nguy cơ thuyên tắc mạch, việc sử dụng TXA tại chỗ có thể là cách tránh được nhiều biến chứng hệ thống. Nhưng không đủ bằng chứng để hỗ trợ cho nó và cũng cần yêu cầu các bác sĩ phẫu thuật đồng ý.

Tóm tắt

Bằng chứng cho thấy TXA làm giảm lượng máu mất và tỷ lệ truyền máu trong tổng số các ca thay khớp háng toàn bộ. Tuy nhiên, mặc dù chưa được xác định rõ ràng, nguy cơ thuyên tắc mạch huyết khối xảy ra với các yếu tố nguy cơ khác nhau. Những nguy cơ và lợi ích khi dùng TXA nên được đánh giá bởi các bác sĩ lâm sàng theo quan niệm của từng người

References

Alshryda S, Sukeik M, Sarda P, Blenkinsopp J, Haddad FS, Mason JM. A systematic review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replace- ment. Bone Joint J. 2014;96-B(8):10005–15.

Yang ZG, Chen WP, Wu LD. Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:  a meta-analysis. JBJS. 2012;94:1143-11.

Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, O’Connell D, Stokes BJ, Fergusson DA, Ker K. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2011;1, Jan 19. Art. No.: CD001886.

Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Anesthesiology. 2010;113(2):482–95.

Lasocki S, Krauspe R, von Heymann C, Mezzacasa A, Chainey S, Spahn DR. PREPARE: the prevalence of perioperative anaemia and need for patient blood management in elective orthopaedic surgery: a multicenter, observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(3):160–7.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net