» Managing the Noncompliant HIV-Positive Mother: A PRO/CON Debate Managing the Noncompliant HIV-Positive Mother: A PRO/CON Debate – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Managing the Noncompliant HIV-Positive Mother: A PRO/CON Debate



Simon Kim and Corey S. Scher

Đó là một đêm bận rộn ở bệnh viện vào khoảng 10 giờ tối, một phụ nữ trẻ xanh xao bước vào từ bên ngoài, trong khi trời đang mưa. Cô nói với chúng tôi rằng cô đang mang thai, cảm thấy người không ổn, hơi buồn ngủ, lú lẫn, có vẻ không tỉnh táo khiến tôi nghi ngờ về độ tin cậy của bệnh sử này

Bác sĩ sản có siêu âm kiểm tra, túi ối vẫn còn nguyên vẹn nhưng xuất hiện các cơn co trên monitor

Khi bệnh nhân được bác sĩ sản chăm sóc, tôi kiểm tra kết quả xét nghiệm. Cô HIV (+) với số lượng CD4 + là 20 tế bào / mm3 và tải lượng virus > 1000 copies / mL. Tôi loay hoay với suy nghĩ điều gì làm rối loạn ý thức của cô: u lympho nguyên phát, toxoplasmosis, áp-xe não cấp? Kaposi não? Viêm não do HIV hay chứng mất trí do HIV? Các nguyên nhân lây nhiễm khác [bệnh viêm não herpes simplex (HSV)]? Hay liên quan tới ma túy? Cô từng điều trị ARV chưa?

Câu hỏi

Điều trị bệnh nhân mang thai bị HIV với số lượng CD 4 là 20 và tải lượng virus lớn (> 1000 / mm3) và suy giảm tri giác? Điều trị bằng thuốc nào sẽ thích hợp?

Bác sĩ sản khoa trích dẫn của hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) cho thấy có thế áp dụng phác đồ của phụ nữ không mang thai với phu nữ có thai trừ khi tác dụng phụ lớn hơn lợi ích với phụ nữ, thai nhi hoặc trẻ sơ sinh, tiêm liều dự phòng cho trẻ ngay khi sinh ra. Mặc dù không rõ liệu bệnh nhân có từng điều trị ARV trước đây hay không, người mẹ cần bắt đầu cho zidovudine (ZDV), do tình trạng nhiễm HIV và cô gần đến kỳ sinh nở”

PRO: Điều quan trọng là ngăn tiến triển thêm bệnh tình người mẹ cũng như thai nhi. “Một đánh giá hồi cứu của trẻ tiếp xúc với HIV ở bang New York cho thấy tỷ lệ lây truyền khoảng 10% khi dự phòng zidovudine (ZDV) được bắt đầu trong khi sinh hoặc cho trẻ sơ sinh trong vòng 48 giờ sau khi sinh; không giảm đáng kể tình trạng lây truyền cho trẻ sơ sinh nếu sau sinh 3 ngày mới được điều trị”[1].

CON: Tôi đồng ý, “điều gì xảy ra nếu cô đã được điều trị bằng ZDV? Liệu có tình trạng kháng ZDV? Có nên tiếp tục dùng ZDV? ” Tôi nhớ lại rằng Viện Y tế Quốc gia (NIH) đưa ra khuyến cáo chi tiết về sử dụng thuốc kháng virus (ARV) ở những bà mẹ nhiễm HIV; hướng dẫn của họ được xem xét và cập nhật thường xuyên. Tôi quyết định xem lại khuyến cáo khi RNA HIV vượt ngưỡng (tức là> 500–1000 bản sao / mL) [2]. Tuy nhiên, trong khi NIH cung cấp hướng dẫn chi tiết cho bệnh nhân mang thai HIV

với tình trạng ARV đã biết, bệnh nhân của chúng ta tiền sử không rõ. Do đó có thể chưa dùng ARV hoặc không tuân  thủ điều trị ARV trước đây, nên cần điều trị và dư phòng ngay lập tức mà không cần chờ kết quả xét nghiệm kháng thuốc [2].

Dự phòng tối ưu ở những bệnh nhân HIV mang thai kháng thuốc chưa rõ, quan trọng là cần tham khảo ý kiến chuyên gia về hội chứng suy giảm miễn dịch ở trẻ em (AIDS) để tối ưu hóa điều trị ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi cân nhắc nguy cơ tác dụng phụ (tức là nguy cơ gây quái thai với efavirenz). Tuy nhiên, theo NIH, ZDV vẫn nên được tiêm tĩnh mạch bất chấp có kháng ZDV [2].

Bệnh nhân được cho dùng ZDV. Bác sĩ sản quyết định hỏi chuyên gia về AIDS để hỗ trợ tối ưu hóa liệu pháp ART (tức là điều trị bằng thuốc điều trị HIV).

Câu hỏi tiếp theo xuất hiện trong tâm trí của tôi: với tình trạng nhiễm HIV của cô ấy, liệu trẻ sơ sinh nên mổ lấy thai hay sinh qua ngả âm đạo? mổ lấy thai có giúp ngăn lây truyền khi tải lượng virus cao trong máu hay dịch âm đạo hay không?

PRO: Tôi đã quyết định thực hiện tìm kiếm nhanh trên Internet, điều này dường như xác thực những suy nghĩ của tôi. ACOG khuyến cáo mổ lấy thai ở tuần 39 với bệnh nhân có tải lượng virus > 1000 bản sao / mm3; ở những bệnh nhân này, việc mổ lấy thai được thực hiện trước khi khởi phát chuyển dạ giúp giảm nguy cơ lây từ mẹ qua con [3]. Mặt khác, khi tải lượng vi-rút HIV <1000 bản sao / mL, lợi ích của mổ lấy thai không rõ ràng trong giảm lây truyền HIV

Hơn nữa, chỉ riêng ZDV đã giảm nguy cơ lây HIV từ 25 còn 5-8%; kết hợp việc mổ lấy thai có kế hoạch, nguy cơ sẽ giảm xuống còn 2% [3].

CON: Tuy nhiên, trong khi với trẻ sơ sinh, lợi ích rõ ràng thì nguy cơ tử vong có gia tăng ở người mẹ không? Tôi hỏi bác sĩ S đứng gần đó

CON: bác sĩ S đã mất một lúc trước khi ông trả lời, “Trong khi đó là sự thật, tỷ lệ biến chứng trong hầu hết các nghiên cứu của phụ nữ nhiễm HIV được mổ lấy thai đã được chứng minh là tương tự như phụ nữ không nhiễm HIV [4] . ”

Siêu âm kiểm tra tuổi thai là khoảng 36 tuần. Trong khi sinh mổ theo kế hoạch là 38-39 tuần như đồng thuận chung, nhưng chúng tôi lên kế hoạch mổ lấy thai trong vài giờ tới  

bác sĩ S nói thêm, “Ngay cả khi phụ nữ có thai bị nhiễm HIV đã dùng ARV trong suốt thai kỳ nhưng vẫn tiếp tục có tải lượng virus trên 1000 bản sao / mL ở 34 đến 36 tuần, chúng tôi vẫn tư vấn mổ lấy thai.”

Tôi đã đi sang hỏi bệnh nhân lần nữa xem có may mắn hơn có phát hiện ra tiền sử liên quan nào nữa không. Hội gây mê Mỹ (ASA) khuyến cáo bệnh nhân nên nhịn ăn sau 2h nếu ăn thức ăn lỏng và 6-8h với thức ăn rắn  (tùy thuộc vào hàm lượng chất béo của thức ăn) [5].

Câu hỏi

Trong những trường hợp nhất định liên quan đến mổ lấy thai của bệnh nhân, tê vùng hay mê toàn thân là lựa chọn?  

PRO: Bệnh nhân mang thai được coi là có đầy đủ các thay đổi về sinh lý và giải phẫu của thai kỳ. Với lượng thức ăn rắn, làm tăng nguy cơ hít sặc và mất phản xạ đường thở nếu gây mê toàn thân. Để giảm nguy cơ hít sặc, tê vùng là lựa chọn tốt hơn [5].

CON: Bệnh nhân này có thể không hợp tác trong khi mổ lấy thai bằng tê vùng do rối loạn ý thức. Mê toàn thân giúp đảm bảo an toàn cho cô trong cuộc mổ. Nguy cơ viêm phổi do hít do thể dùng chẹn H2 để giảm acid dạ dày

Khi tôi kiểm tra lưng của bệnh nhân, thật kinh hoàng khi catheter ngoài màng cứng cũ vẫn còn dán ở đó. Tôi cố gắng lất nó ra. Thật khó để biết liệu catheter này có nhiễm khuẩn hay không. Tôi lập tức cho cấy máu và gửi đi. Bệnh nhân bắt đầu được dùng kháng sinh phổ rộng cho tình trạng suy giảm miễn dịch, sốt và nhịp nhanh. Tôi cho chụp CT nhưng không vấn đề gì. Khi chúng tôi quyết định tê ngoài màng cứng, lại 1 lần nữa tôi lại chọc thủng màng cứng – thật đáng mỉa mai. Sau đó tôi chuyển sang tê tủy sống, tôi luồn catheter vào trong và

Phong bế tuyệt với bằng liều tê tủy sống qua catheter. Bệnh nhân mổ lấy thai không biến chứng, đứa trẻ sinh ra với Apgar 9 điểm

Vào cuối ca mổ, tôi có cho một liều morphin và rút catheter. Mặc dù nhiều tác giả đề nghị để lại catheter trong 24h nhằm làm giảm nguy cơ đau đầu sau thủng màng cứng (PDPH), tôi nghĩ rằng nên rút. Nhưng sau đó 6h bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu của PDPH. Tôi cho bù dịch, caffein và giảm đau nhưng cơn đau đầu vẫn tiếp tục

Câu hỏi

Câu hỏi đặt ra, liệu bơm máu tự thân có an toàn với tình trạng HIV dương tính không?

CON: Có rất ít tài liệu liên quan đến bệnh nhân nhiễm HIV dương tính và EBP sau thủng màng cứng. Một số lo ngại về dùng EBP vá màng cứng do nguy cơ lây HIV lên hệ thống thần kinh trung ương (CNS), nhiễm trùng ngoài màng cứng ,tụ máu ngoài màng cứng và rối loạn đông máu liên quan HIV

PRO: Trong khi không có nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân này, trong 1 nghiên cứu, 9 trong số 218 bệnh nhân HIV-bị thủng màng cứng cần dùng EBP, sau 5-13 ngày bị chọc thủng có dấu hiệu PDPH [6]. Trong số 9 bệnh nhân, 6 bệnh nhân theo dõi trong 6-24 tháng. Không ai có rối loạn nhận thức hay di chứng thần kinh hoặc nhiễm trùng liên quan [6].

CON: Tuy nhiên, bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ gồm những bệnh nhân không có tiền sử bệnh thần kinh liên quan tới HIV trước đó

Bệnh nhân của tôi rất có thể có biến chứng thần kinh liên quan HIV. Hơn nữa nguy cơ lây nhiễm lên CNS do EBP ở bệnh nhân HIV chưa rõ ràng trong các tài liệu

CON: Bệnh nhân của tôi có thể có tổn thương CNS. Do đó, khó xác định là EBP có liên quan tới tổn thương CNS.. Nhiều bệnh lý thần kinh  (bệnh toxoplasma, u lympho thần kinh trung ương, viêm màng não do cryptococcus) thứ phát sau suy giảm miễn dịch do HIV gây ra. [6].

Bệnh nhân tiếp tục có biểu hiện PDPH 24 giờ sau khi điều trị. Cô được tiêm EBP và cơn đau đầu nhanh chóng hết

Sau đó bệnh nhân đã xuất viện

Bệnh nhân trở lại một năm sau đó, bệnh nhân vào trong tình trạng cấp cứu, đầy máu trên quần áo. Sau khi đánh giá ABC, lập đường truyền xả dịch. Khi khám, bệnh nhân vẫn còn nhau thai chưa tống ra, không biết em bé của cô ở đâu và đã sinh được bao lâu

Tôi bắt đầu suy nghĩ về kế hoạch gây mê cho bệnh nhân còn sót rau, giả định ca sinh này ở ngoài bệnh viện. Tôi có nên gây mê, cho ketamine, khởi mê bốc hơi? Bệnh nhân  nặng 91 lb và cao 5 ft 2

Câu hỏi

Cô có nên cho nitroglycerin tĩnh mạch?

Đây có thể là một trường hợp đơn giản của 1 ca sót rau dù siêu âm không còn thấy dấu hiệu của nhau thai xâm lấn. Sót rau xảy ra khi sinh thường và phải lấy thủ công. Nguy cơ xuất huyết sau sinh, ngăn đờ tử cung và nhiễm khuẩn hậu sản liên quan với sót rau. Cần biết các loại thuốc làm tăng co tử cung

Nitroglycerin có thể dùng để tống nhau thai, nó gây guãn tử cung, hỗ trợ việc lấy bỏ nhau thai. Tuy nhiên, do khả năng bệnh nhân đã xuất huyết, nitroglycerin và tê vùng có thể gây tụt huyết áp do giãn mạch. Ketamine, có thể là thuốc tốt hơn do tác dụng nhanh, tác động lên giao cảm và huyết động thích hợp hơn trong xuất huyết hậu sản. Ngoài ra nó hiệp đồng với opiate trong việc giảm đau . Tuy nhiên, nó có thể gây ảo giác. Ở bệnh nhân này, có suy giảm tri giác giúp khó đánh giá chức năng thần kinh, có khả năng xảy ra thảm họa nếu đột nhiên diễn biến

Gây mê toàn thân có thể giúp khám tử cung dễ dàng hơn, cho tình trạng thần kinh của cô ấy. Ngoài ra, thuốc gây mê bốc hơi giúp nhanh chóng giãn cơ tử cung phụ thuộc liều

Bệnh nhân được gây mê toàn thân, cho 50-100 mg nitro-glycerin IV push  mỗi 1–2 phút ban đầu theo lâm sàng và huyết động của người mẹ. May mắn là huyết động của cô vẫn ổn, không cần dùng ketamine

Tôi rất vui khi nói, nhau thai đã được lấy ra thành công

Cuối cùng, tôi có thể thở phào nhẹ nhõm.

Tóm tắt

Trong điều trị HIV dương tính, zidovudine vẫn là loại thuốc dự phòng quan trọng bất kể mức độ kháng thuốc của bệnh nhân, Ở bệnh nhân có HIV dương tính, việc mổ lấy thai theo kế hoạch khuyến cáo khi tải lượng virus trên 1000 bản sao / mm3. EBP ở những bệnh nhân PDPH không làm xấu đi triệu chứng thần kinh của bệnh nhân HIV dù các nghiên cứu còn hạn chế

References

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetrics Practice. Committee opinion 418 prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. ACOG, Washington, DC; 2008.
  2. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for use   of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV trans- mission in the United States. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/ html/3/perinatal-guidelines/0/. Accessed 25 Apr 2015.
  3. Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion sched- uled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000 (replaces number 219, August 1999). Int J Gynaecol Obstet. 2001;73:279.
  4. Benton S, Reese A. HIV and the obstetric patient: anesthetic considerations. Int J Anesthesiol 2009;24(1):1–7. http://ispub.com/ IJA/24/1/4503.
  5. Wong C. Analgesia and anesthesia for labor and delivery. Glob Libr Women’s Med 2009; ISSN: 1756-2228. doi: 10.3843/GLOWM.10216. http://www.glowm.com/section_view/heading/Analgesia%20and% 20Anesthesia%20for%20Labor%20and%20Delivery/item/216.
  6. Tom DJ, Gulevich SJ, Shapiro HM, Heaton RK, Grant I. Epidural blood patch in the HIV-positive patient. Review of clinical experience. San Diego HIV Neurobehavioral Research Center. Anesthesiology. 1992;76:943–7.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn