» Is There Any Advantage to Albumin Over Crystalloid for Volume Resuscitation? Is There Any Advantage to Albumin Over Crystalloid for Volume Resuscitation? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Is There Any Advantage to Albumin Over Crystalloid for Volume Resuscitation?



Michael J. Naso

Bệnh nhân nam 55 tuổi bị tai nạn xe máy được đưa vào cấp cứu trong tình trạng say rượu, tiền sử hút thuốc, THA, suy thận nhẹ và rối loạn chức năng gan + đông máu. Bệnh nhân gãy xương nhiều chỗ, được đặt ống bảo vệ đường thở, GSC 8 điểm khi nhập viện. Đặt ống xong nghi ngờ có tràn khí màng phổi, bệnh nhân được truyền lượng lớn. sau đó cho chụp CT phát hiện có chấn thương sọ não (TBI). Lúc này huyết động vẫn ổn đinh, phẫu thuật viên thần kinh đưa bệnh nhân lên phòng mổ để mở sọ và bụng thăm dò.  Trong phòng mổ bệnh nhân được đặt đường truyền xâm lấn, duy trì vận mạch/tăng co bóp để duy trì MAP sau hồi sức vài lit dịch tinh thể và chế phẩm máu. Bạn là bác sĩ gây mê, bạn  cho truyền albumin để bồi phụ thể tích tuần hoàn, cải thiện thê tích nhát bóp và giảm phù não?”

Câu hỏi

Lí do truyền albumin ngoài hồi sức dịch tinh thể, chế phẩm máu, vận mạch và tăng co bóp ở bệnh nhân này có hợp lý không?

PRO: nghiên cứu (DUE) đánh giá dùng thuốc năm 2009 chỉ 53% albumin được dùng ở hồi sức và 70% albumin được dùng trong 3 mảng (điều trị, ghéo tạng và phẫu thuật tim) [1]. Guidelines sử dụng

Albumin được để xuất mới nhất vào năm 2010 [1]. Họ đưa ra 12 chỉ định dùng albumin. Các dung dịch keo không chứa protein như hetastarch và dextrans được chỉ định dùng đầu tiên, ít tốn kém. Phác đồ này được dùng trong những năm gần đây do nổi tiếng vì các biến chứng liên quan suy thận, quá mẫn và tăng nguy cơ chảy máu. DUE cho thấy rõ ràng các bác sĩ lâm sàng không cân nhắc việc dùng albumin là lựa chọn thay thế khả thi ngay cả khi FDA chấp thuận chỉ định này [1].

Các chỉ định của FDA đối với albumin bao gồm sốc xuất huyết và sốc phân bố, cắt gan, bỏng, thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết, phẫu thuật bắc cầu tim, can thiệp dinh dưỡng, bệnh thận cấp tính / hội chứng thận hư, tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh, xơ gan / viêm phúc mạc do vi khuẩn/ hội chứng gan thận, ghép tạng, điều trị thay thế huyết tương và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). CON: Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy không có sự khác biệt giữa dịch keo và tinh thể trong điều trị sốc nhiễm khuẩn [2–4]. Tạp chí Cocharane có 24 nghiên cứu cho thấy truyền albumin làm tăng 6% nguy cơ tử vong, nhưng tạp chí Cochrane năm 2013 đã phân tích 78 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh dịch tinh thể với dịch keo để hồi sức bệnh nhân chấn thương, bỏng và sau phẫu thuật không thấy dùng dung dịch keo cải thiện tỷ lệ tử vong và tinh bột có thể làm tăng nguy cơ tương đối (RR) của tỷ lệ tử vong tử vong: RR albumin 1 (KTC 95%. 92–1.09), hetastarch RR 1.1 (CI 1.02–1.1) [ 6]. Dựa trên những kết quả này, các tác giả

khuyến cáo rằng việc sử dụng dịch keo thay dịch tinh thể khó biện minh cho chỉ định do chi phí cao hơn đáng kể [6].

Mặc dù dùng albumin ở bệnh nhân ICU có phẫu thuậ thần kinh, nghiên cứu SAFE cho thấy không nên dùng nó. Nghiên cứu SAFE (đánh giá NS với albumin) cho thấy bệnh nhân hồi sức với albumin có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người được hồi sức bằng NS [4].

PRO: Kết quả tử vong của nghiên cứu SAFE có thể không hoàn toàn phù hợp vì tử vong do tất cả 28 nguyên nhân chứ không phải chỉ ở bệnh nhân chấn thương sọ não. [7]. Hơn nữa, bệnh nhân có TBI chỉ chiếm 7% tổng số bệnh nhân nghiên cứu [4]. Nghiên cứu SAFE [4] cũng loại trừ bệnh nhân được nhập vào ICU sau mổ tim, ghép gan, bỏng, tất cả đều được FDA chỉ định để điều trị bằng albumin

CON: nghiên cứu SAFE là nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi so sánh dùng NS với albumin ở quần thể bệnh nhân ICU không đồng nhất và thấy hoàn toàn không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong, suy đa tạng hoặc bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng (điểm GCS, 3 đến 8), 61 trong số 146 bệnh nhân trong nhóm truyền albumin (41,8%) đã tử vong sau 24 tháng so với 32 trong tổng số 144 ở nhóm chứng (22,2%) (nguy cơ tái phát, 1,88; KTC 95%, 1,31 đến 2,70; P <0,001). Các tác giả đề xuất rằng trái với mong đợi giảm phù não từ tăng áp lực thẩm thấu não, rò rỉ albumin qua hàng rào máu não gây phù não nghịch lý. Giả thiết này được hỗ trợ bởi các bệnh nhân có ICP, ICP của nhóm albumin tăng cao hơn nhưng điều này cần nghiên cứu thêm [8]. Mannitol và muối ưu trương thường sử dụng ở những bệnh nhân này

PRO: Đúng, nhưng nghiên cứu CRISTAL, xuất bản cùng năm đó, cho thấy không có sự khác biệt về tử vong ở 28 ngày nhưng RR của tử vong là 92 (p = 0,03) trong nhóm dùng dung dịch keo thời điểm 90 ngày, có nghĩa là có nhiều bệnh nhân sống sót sau 90 ngày hơn khi dùng dung dịch keo [2]. Cũng trong nghiên cứu CRISTAL, có nhiều trường hợp sống mà không cần thở máy quá 7 ngày và 28 ngày (p = 0,01) và cai sớm vận mạch sau 7 ngày (p = 0,04) và 28 ngày (p =. 03) [2].

CON: nghiên cứu CRISTAL khác với các nghiên cứu khác vì nó chọn bệnh nhân

Tụt huyết áp và toan lactic [2]. Sự khác biệt về trạng thái huyết động của bệnh nhân trong nghiên cứu dẫn tới sự khác biệt về kết quả hồi sức bằng dịch keo trong các nghiên cứu.

PRO: Ngay cả trong nghiên cứu SAFE, kết quả cho thấy dùng albumin, bệnh nhân cần dùng ít dịch hơn để đạt mục tiêu huyết động so với nhóm dùng dịch tinh thể, trong khi lại duy trì MAP và CVP tốt hơn [4].

Trong nghiên cứu CRISTAL, hồi sức dịch bằng dịch keo cho thấy tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng uy thận hay sốc nặng không gặp nhiều  . [2].

Sự nhượng bộ từ PRO: Hetastarch và dextrans, thường là dịch keo được dùng và ít tác động tới thận, không có sự khác biệt trong nghiên cứu CRISTAL [2].

Tóm tắt

Trong kết luận, albumin an toàn và thay thế dịch tinh thể với dịch keo. Không có sư khác biệt về tử vong và kết cục tim mạch, giúp giảm bớt lượng dịch hồi sức, tránh nguy cơ quá tải dịch. Nghiên cứu SAFE làm sáng tỏ dùng dịch keo hay tinh thể ở bệnh nhân chấn thương sọ não có cải thiện tình trạng tử vong hay không 

References

  1. Vermeulen LC, Ratko  TA,  Erstad  BL,  Brecher  ME, Matuszewski KA. A paradigm for consensus. The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutions. Arch Intern Med. 1995;155:373–9 (revised 2010).

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn