» Is There a “Right” Drug to Choose When the Blood Pressure Is Low and More Volume Is not the Answer in a Pediatric Patient? Is There a “Right” Drug to Choose When the Blood Pressure Is Low and More Volume Is not the Answer in a Pediatric Patient? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Is There a “Right” Drug to Choose When the Blood Pressure Is Low and More Volume Is not the Answer in a Pediatric Patient?



Jennifer L. Liedel and Madelyn Kahana

Case

Một cô bé 5 tháng tuổi cần dẫn lưu màng phổi cấp cứu nghi liên quan tới tràn khí màng phổi do viêm phổi cộng đồng mắc phải. Trẻ sinh đủ tháng, khỏe mạnh không biến chứng cho tới khi tiến triển viêm đường hô hấp trên (URI) cách đây 10 ngày. Cô bé vào viện cách 2 ngày do sốt liên tục, khó thở và thở oxy qua mũi. Test dương tính với virus hợp bào đường hô hấp (RSV), và cấy máu dương tính với Staph aureus. Cô bé được điều trị bằng vancomycin trong 36 giờ. Nhiệt độ hiện tại 39 ° C, mạch nhanh 190, tần số thở 58 l/p, huyết áp 85/38.  Bão hòa oxy 94% khi thở 8l oxy/phút. Đồng nghiệp của bạn đang giúp bạn chuẩn bị và gợi ý việc truyền dopamine trong trường hợp đứa trẻ diễn biến xấu, rối loạn huyết động và đáp ứng kém với hồi sức dịch. Bạn nói với anh ta rằng bạn không muốn ức chế thùy trước tuyến yên bằng dopamine, bạn nghĩ epinephrine sẽ là lựa chọn tốt hơn [1]. Anh ta nghi ngờ điều đó

Câu hỏi

Dopamine hay epinephrine là vận mạch dùng cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ có nhiễm khuẩn cần hỗ trợ tăng co bóp?

J.L. Liedel

Division of Pediatric Critical Care, Department of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine, Children’s Hospital at Montefiore, 3415 Bainbridge Avenue, Bronx, NY 10467, USA e-mail: jliedel@montefiore.org

M. Kahana (&)

Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center, 111 East 210th Street, 4th Floor, Silver Zone, Bronx, NY 10467, USA e-mail: mkahana@montefiore.org

PRO Bolus dịch rõ ràng là lựa chọn đầu tiên để xử trí tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết hoặc đáp ứng viêm toàn thân. Khi bù dịch không đủ, trước đây dopamine là lựa chọn hàng đầu [2]. Gần đây, việc sử dụng dopamine đã được đặt câu hỏi, đặc biệt là ở trẻ nhỏ.

Ở trẻ 5 tháng tuổi này, một số hệ thống cơ quan đang trưởng thành với tốc độ nhanh. Dopamine làm giảm hoạt động thùy trước tuyến yên, ảnh hưởng tới tới hormon tuyến giáp. Hậu quả ảnh hưởng đến phát triển thần kinh lâu dài như ảnh hưởng đến phát triển não bộ, phụ thuộc vào chức năng tuyến giáp bình thường [3, 4]. Do đó, Epinephrine là một lựa chọn tốt hơn

CON Dopamine vẫn nằm trong danh sách thuốc điều trị được đề nghị cho nhiễm khuẩn huyết ở trẻ nhỏ [1].

PRO Dopamine được dùng lâu dài trước đây trong nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp. Tuy nhiên, nó hoạt động không chỉ như một catecholamine (sau khi được chuyển đổi trong cơ thể thành norepinephrine), mà còn là một chất dẫn truyền thần kinh trung ương và một hormon của các tế bào kế cận (cận tiết – paracrine) ngoại vi.

Dopamine hoạt động thông qua các thụ thể D2 để duy trì cân bằng nội môi tuyến yên. Hai hormone thùy trước tuyến yên bị ảnh hưởng bởi những thay đổi nồng độ dopamine – hormon kích thích tuyến giáp TSH và prolactin [3–5]. Hiệu quả của dopamine đối với TSH đặc biệt quan trọng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi sự trưởng thành của não xảy ra với tốc độ nhanh. Dopamine được chứng minh là kéo dài tình trạng bệnh tật ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Càng ngày, bằng chứng càng cho thấy rằng ngay cả suy giáp thời gian ngắn cũng ảnh hưởng lâu dài tới phát triển của trẻ [3, 4].

Epinephrine cũng nằm trong danh sách thuốc đề nghị dùng trong nhiễm khuẩn huyết ở trẻ. Dù không có dữ liệu chứng minh rằng giảm dopamine gây ra giảm hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến phát triển trí não, tại sao không dùng thuốc thay thế tốt hơn? Ngoài ra dopamine cũng giảm prolactin, cũng là vấn đề lưu ý [5].

CON Tôi biết bạn không thể lo lắng về việc trẻ bú ở thời điểm này?.

PRO Bạn nói đúng. Tôi không quan tâm đến việc cho con bú, nhưng tôi quan tâm đến hệ thống miễn dịch, và prolactin là một nguyên nhân quan trọng liên quan đến việc điều chỉnh số lượng và chức năng tế bào lympho. Dopamine ngoại sinh làm giảm đáng kể sự tiết prolactin qua trục tuyến yên dưới đồi. receptor prolactin có mặt trên nhiều mô trong cơ thể. Thiếu prolactin kích thích dẫn tới bệnh nhân có nguy cơ bị ức chế miễn dịch và nhiễm trùng [5].

CON Đúng, dopamine có thể được sử dụng để bảo vệ chức năng thận. Tôi chắc chắn bạn đã nghe nói về “dopamine liều thận”. Epinephrine có thể làm tăng khả năng tổn thương thận cấp tính.

PRO Khái niệm “dopamine liều thận” đã bị bác bỏ [6]. Kích hoạt dopaminergic (D1) trong thận liên quan tới thải natri (natriuresis) với liều thấp của dopamine trong trường hợp huyết áp bình thường. Các tế bào ống thận cũng tạo ra dopamine, kích hoạt Na-K ATPase và tăng cường thải natri. Điều này được tăng cường bởi giãn mạch cục bộ. Vì vậy, trong khi tôi thừa nhận rằng dopamine có thể làm tăng lưu lượng nước tiểu, không có bằng chứng cho thấy việc dùng dopamine trong tình trạng suy thận có thể làm giảm tiến triển hoặc đảo ngược tổn thương thận cấp tính [6].

Đối với epinephrine và nguy cơ tổn thương thận, bảo vệ thận tốt nhất là duy trì đủ cung lượng tim. Cần bổ sung dịch đầy đủ trước khi dùng epinephrine, epinephrine không gây tổn thương thận trực tiếp.

CON Với dopamine, bạn vẫn có thể chỉnh liều bạn muốn. Với liều <10 mcg / kg / phút, thuốc chủ yếu tác dụng thụ thể beta, liều cao hơn tác dụng lên thụm thể alpha. Rất tiện nếu bạn muốn chỉ cần dùng 1 loại thuốc PRO Mặc dù đó là sự thật, tôi cho rằng nó đúng với cả 2 thuốc. Với việc dùng dopa-epinephrine ngoại sinh hoặc epinephrine, các thụ thể adrenergic được kích hoạt. Quan trọng hơn, đối với cả catecholamine, đáp ứng ở thụ thể beta ở liều thấp và alpha ở liều cao hơn (dopa-mine> 10 ug / kg / phút, epinephrine> 0,05 ug / kg / phút). Khi tăng liều thì đáp ứng alpha chiếm ưu thế, tưới máu cơ quan bị giảm đi

Trong thực tế, epinephrine là một sản phẩm chuyển hóa của dopamine. Trong tủy thượng thận, dopamine được bài tiết ra ngoại vi chuyển thành norepinephrine. Một phần của norepinephrine đó được điều chỉnh thêm để tạo ra epinephrine. Trước đây, epinephrine đã được sử dụng như thuốc thứ 2 xử trí hạ áp trong sốc nhiễm khuẩn. Cả epinephrine và dopamine hoạt động trên thụ thể beta-1 để tăng cAMP. Tăng cAMP dẫn đến tăng canxi nội bào dẫn tới co cơ và tăng nhịp

Giãn mạch xảy ra trong sốc nhiễm khuẩn đòi hỏi phải dùng thuốc gây co mạch đường tĩnh mạch. Mặc dù dopamine liều cao có hiệu quả, bằng chứng mới cho thấy vasopressin liều thấp sẽ là lựa chọn tốt hơn [1]. Vaso- pressin không gây tăng nhịp tim và giúp giảm liều các thuốc khác như epinephrine.

CON dopamine ít gây tổn thương cho các tế bào cơ tim? Đó sẽ là một lý do quan trọng để chọn nó hơn là epinephrine.

PRO Ở những liều có tác dụng tương đương, tất cả các thuốc chủ vận adrenergic đều có độc tính với tim. Dopamine không tốt hơn epinephrine và không tệ hơn [7].

CON OK. Điều gì sẽ xảy ra nếu chệch ven? Dopamine không gây tổn thương mô nhiều như epinephrine. Đó là một lợi thế thực sự [8].

PRO Nó sẽ là một lợi thế nếu nó là sự thật. thoát mạch dopamine và epinephrine đều không tốt, có thể gây tổn thương mô mềm, nên cả 2 tốt nhất nên truyền tĩnh mạch trung tâm, nhưng trong cấp cứu, có thể truyền ngoại vi tới khi lấy được đường truyền trung tâm. Cần thận trọng khi dùng và kiểm tra thường xuyên vị trí truyền ngoại vi để phòng nguy cơ thoát mạch [8].

Tóm tắt

Việc lựa chọn thuốc vận mạch nào trong sốc nhiễm khuẩn là điều quan trọng.  Mặc dù không có câu trả lời “đúng” thực sự, nhưng vấn đề ảnh hưởng của Dopamine là vấn đề quan trọng.

Khi dùng Dopamine cần nhớ tác động xấu tới phát triển thần kinh và nhận thức của trẻ sơ sinh qua việc ức chế hormone tuyến giáp và trên hệ thống miễn dịch ở mọi lứa tuổi thông qua làm giảm nồng độ prolactin.

References

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes  A,  Annane  D,  Gerlach  H,  Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580–635.

Ventura A, Góes P, Fernandes IC, Hsin SH, Souza DC, Gaiga L, Bousso A, Gilio AE. Randomized double blind trial of dopamine or epinephrine as first line vasoactives in fluid refractory pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med 2014;15(4_ Suppl): 5.

de Zegher F, Van den Bershe G, Dumoulin M, Gewillig M,  Daenen W, Devlieger H. Dopamine suppresses thyroid-stimulating hormone secretion in neonatal hypothyroidism. Acta Paediatr. 1995;84(2):213–4.

Filippi L, Pezzati M, Cecchi A, Poggi C. Dopamine infusion: a possible cause of undiagnosed congenital hypothyroidism in preterm infants. Pediatr Crit Care Med. 2006;7(3):249–51.

Freeman ME, Kanyicska B, Lerant A, Gyorgy N. Prolactin: structure, function, and regulation of secretion. Physiol Rev. 2000;80(4):1524–83.

Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, Beyene J. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med. 2005;142:510–24.

Liaudet L, Calderari B, Pacher P. Pathophysiological mechanisms of catecholamine and cocaine mediated cardiotoxicity. Heart Fail Rev. 2014;19:815–24.

Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015;30(3):653e9–17.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net