Is “Deep” Extubation Preferable in Patients at Risk for Bronchospasm? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Is “Deep” Extubation Preferable in Patients at Risk for Bronchospasm? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

Is “Deep” Extubation Preferable in Patients at Risk for Bronchospasm?



Manoj Dalmia

Case

Bạn đi tới bệnh nhân kế tiếp của mình, một cậu bé 10 tuổi hơi gày, khi nhìn thấy bàn tay cậu cầm điện thoại, bạn thở dài nhận ra tình trạng thiếu oxy mạn tính. Như bạn nghi ngờ, cậu bị xơ nang (cystic fibrosis) do nhiễm trùng phổi tái phát và tiến triển nặng. Cậu được lên kế hoạch mổ cắt khối mô mềm vùng dưới lưng. Ngạc nhiên là cậu bé tương đối bình tĩnh. Bạn tự giới thiệu mình và bắt tay cậu nhưng sau đó cậu ngay lập tức quay lại với trò chơi của mình, tạm ngưng một thời gian ngắn để ho ra một bô đầy đờm. Cha mẹ câu giải thích cho bạn cậu bị viêm phế quản gần đây (đang uống kháng sinh ngày thứ 5). Cậu bé rất hợp tác trong sử dụng khí dung, chamej cậu quan tâm tới nguy cơ vấn đề về phổi của cậu nếu gây mê NKQ và liên quan tới tình trạng viêm phế quản gần đây, đặc biệt khi đang bị xơ nang; tuy nhiên, phẫu thuật này đã bị hoãn 2 lần, con trai họ dường như lúc nào cũng có vấn đề để hoãn mổ. Ngoài ra, khối đó nằm ở sâu, bác sĩ phẫu thuật không thể thực hiện nếu gây tê tại chỗ. Sau một trao đổi chi tiết với cha mẹ cậu và phẫu thuật viên, bạn quyết định tiến hành phẫu thuật. Cha mẹ cậu chấp nhận rủi ro và đánh giá cao sự giúp đỡ của bạn.

Bệnh nhân đến phòng mổ và bạn tiến hành lập đường truyền, khởi mê bằng nitrous oxide – bạn không muốn mạo hiểm khởi mê bằng mask mà không cần tiêm tĩnh mạch do nguy cơ co thắt phế quản nặng hoặc co thắt thanh quản khi khởi mê. Sau khi cho hít oxy qua mask trong 3 phút, bạn


M. Dalmia (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Management, New York Langone Medical Center, 550 First Avenue, TH530, New York, NY 10016, USA

e-mail: Manoj.Dalmia@nyumc.org

M. Dalmia

New York, NY 10026, USA

tiến hành gây mê bằng sự kết hợp của fentanyl, lidocaine, propofol và rocuronium. Bệnh nhân bỏ mask và đặt NKQ. Gây mê được duy trì với sevoflurane ở nồng độ tối thiểu trong phế nang (MAC) là 0,8 cộng với bolus liên tục fentanyl và rocuronium (cả hai đều không có khả năng gây giải phóng histamin trên lâm sàng). Bạn duy trì thể tích khí lưu thông tối thiểu để giúp làm ấm / làm ẩm khí và giảm thiểu nguy cơ làm khô gây tăng tiết ở bệnh nhân này. Bệnh nhân được chuyển nằm sấp và bạn chỉ cho bác sĩ gây mê nhi đang ở đó biểu đồ trên monitor kế hoạch của bạn với ca mổ này. Bạn nói với bác sĩ đó kế hoạch rút ống vào giai đoạn 3 của gây mê – “sâu” để tránh nguy cơ co thắt đường thở. Mắt bác sĩ này nheo lại và bạn nghĩ cậu ta không hiểu, bạn lại giải thích tiếp rằng điều này liên quan tới mức độ mê sâu của ca này ở gần cuối ca mổ, hút dịch khí quản, giải giãn cơ trước khi bệnh nhân thở tự nhiên với VT  6–10 ml / kg  và tần số hô hấp bình thường trước khi rút ống. Lúc này bác sĩ nhi mới nhìn bạn một cách kỳ quặc, nói rằng, “Tại sao anh lại có thể tùy tiện rút ống ở một bệnh nhân có đường thở bất thường do bệnh lý từ trước? Nếu bệnh nhân tỉnh và co thắt giai đoạn 2, anh làm thế nào để bảo vệ đường thở?”

Câu hỏi

Có bằng chứng nào chứng minh rằng việc rút ống NKQ khi bệnh nhân nhi còn mê “sâu” có nguy cơ co thắt phế quản (ví dụ, tiền sử bệnh hen, xơ nang, viêm đường hô hấp trên gần đây hoặc loạn sản phổi) là an toàn, hoặc thậm chí nên áp dụng?

PRO: Bạn nên bình tinh, “Tôi không nghĩ đó là điều điên rồ gì cả. Chúng ta biết rằng chứng xơ nang là rối loạn liên quan tới protein điều hòa dẫn truyền qua màng xơ nang (CFTR)

ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, bao gồm phổi, tụy, đường mật, và ruột. Đặc biệt trong phổi, nó gây tăng tiết dịch tạo môi trường hoàn hảo ho nhiễm trùng mạn tính như vi khuẩn Staph và Pseudomonas. Do đó, việc viêm mạn tính dẫn tới tổn thương / phá hủy phổi tiến triển [1]. Thêm vào đó thực tế là đứa trẻ này bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (LRI), làm tăng đáng kể phản ứng đường hô hấp của bệnh nhân kèm theo việc đưa vật lạ vào khí quản (ống nội khí quản), và bệnh nhân này rõ ràng có nguy cơ co thắt phế quản, ho nặng và các biến chứng khác có thể xảy ra. Dường như KHÔNG thể cho rút ống nếu đang mê sâu! ”

CON: “Bằng chứng của bạn chứng minh rằng việc rút ống khi đang mê sâu có nguy cơ cao thực sự làm giảm nguy cơ biến chứng sau mổ là gì? Có bất kỳ nghiên cứu nào cho thấy sự ưu việt của việc rút ống thở không? Hãy suy nghĩ về điều này một cách hợp lý: Nếu đường thở của đứa trẻ không an toàn và bạn không thể thông khí cho nó, bạn sẽ làm gì? Đặt ống. Nếu một cơn co thắt thanh quản trẻ em mà không có đường thở an toàn và bạn không thể giải quyết nó bằng thông khí áp lực dương, bạn sẽ làm gì? Đặt ống. Nếu một bệnh nhân nôn mửa mà không có đường thở an toàn, bạn nghĩ rằng anh ta có thể đã hít sặc và bắt đầu mất bão hòa, bạn sẽ làm gì? Bạn đang lờ đi câu trả lời cho vấn đề này. Với thuốc mê hiện tại, nó nhanh chóng bị loại bỏ khỏi cơ thể và bệnh nhân sẽ tỉnh rất nhanh.”

PRO: “Điểm ban đầu của bạn là hợp lý, nhưng tôi không nghĩ rằng cần thiết phải chứng minh rằng việc rút ống khi mê sâu làm giảm các biến chứng nguy hiểm miễn là chúng KHÔNG LÀM TĂNG chúng. von Ungern-Sternberg và cộng sự. ban đầu đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập tìm cách xác định bất kỳ mối liên hệ nào giữa tiền sử gia đình, phương pháp gây mê và sự xuất hiện của vấn đề hô hấp trong phẫu thuật ở trẻ em với tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu quốc tế về bệnh hen và dị ứng ở trẻ em (ISAAC) . Họ đã đánh giá 9297 bảng câu hỏi đã hoàn thành và thấy rằng các nhóm sau đây đều liên quan đến sự gia tăng đáng kể về các biến chứng hô hấp tiến triển (tức là co thắt phế quản, co thắt thanh quản, ho dai dẳng, mất ổn định <95%, hoặc tắc nghẽn đường thở) (xem Bảng 41.1 [2]). ”

“Gần đây, von Ungern-Sternberg và cộng sự cũng đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, ở 100 bệnh nhân nguy cơ cao tiến hành nạo VA bằng cách sử dụng các yếu tố nguy cơ được trình bày trong nghiên cứu trước đây của họ. Mặc dù cỡ mẫu nhỏ nhưng nghiên cứu này cho thấy KHÔNG tăng tỷ lệ xuất hiện biến chứng. Ho dai dẳng gặp nhiều hơn ở nhóm rút ống khi tỉnh và có tắc nghẽn đường thở nhẹ gặp nhiều hơn ở nhóm rút ống khi mê sâu [3]. Điều này phù hợp với các nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt tổng thể về tỷ lệ biến chứng hô hấp trên phẫu thuật nạo VA ở trẻ em có nguy cơ cao (mặc dù có các tiêu chuẩn khác nhau)) (see Table 41.1 [4]).”

Table 41.1 Trẻ có nguy cơ cao biến cố đường thở chu phẫu [2, 4]

CON: “Bạn vẫn đang giúp chứng minh quan điểm của tôi. Nếu không có LỢI ích lớn khi rút ống lúc mê sâu, không có lý do gì để đi chệch khỏi ‘tiêu chuẩn vàng’ của việc rút ống. Chắc chắn, ho có thể ảnh hưởng tới khu vực phẫu thuật. Ho kéo dài trong giai đoạn hậu phẫu có thể dễ dàng xử trí bằng khí dung hoặc xịt albuterol. Có thể bạn nói tôi bảo thủ. Ở đây không chỉ là vấn đề trẻ bị hen hay cảm lạnh thông thường. Bệnh nhân có bệnh phổi nguy cơ cao, gây mê toàn thân làm hạn chế chức năng phổi, giảm thể tích cặn chức năng, tăng xẹp và tăng kháng trở đường thở (do tắc nghẽn)”

PRO: “Một lần nữa, Pandit và cộng sự đánh giá 1 nhóm 19 bệnh nhân xơ nang từ 8-18 tuổi vào viện được dùng kháng sinh tĩnh mạch và gây mê toàn thân. 17 bệnh nhân gây mê toàn thân có đặt mask thanh quản và 2 đặt nội khí quản. Trong giai đoạn tiền phẫu và 48h sau mổ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hô hấp ký, CFCS hoặc FOT [5]. ”

CON: “Đây rõ ràng là một chủ đề rất đáng tranh cãi, và thành thật mà nói, tôi vẫn không cảm thấy thoải mái với ý tưởng rút ống khi mê sâu ở bệnh nhân này. Tôi sẽ không thay đổi quan điểm của mình cho tới khi có bằng chứng cho thấy nó có ưu điểm vượt trội hơn những gì tôi đã luôn làm.”

PRO: “không vấn đề gì. Tôi hiểu quan điểm của bạn và không muốn làm bạn khó chịu!”

Tóm tắt

Cả hai bên đều có những điểm tuyệt vời và chưa có câu trả lời rõ ràng nào để hỗ trợ mạnh mẽ cái nào ưu việt hơn cái nào. Các bác sĩ gây mê nên đưa ra quyết định cho từng bệnh nhân dựa trên nguy cơ và lợi ích, việc không quen với kỹ thuật có thể dẫn tới biến chứng cho bệnh nhân

References

Gregory GA, Andropoulos DB, editors. Gregory’s pediatric anes- thesia. 5th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2012.

von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, Habre W. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010;376(9743):773–83.

von Ungern-Sternberg BS, Davies K, Hegarty M, Erb TO, Habre W. The effect of deep vs. awake extubation on respiratory complications in high-risk children undergoing adenotonsillectomy. Eur J Anaes- thesiol. 2013;30(9):529–36.

Baijal RG, Bidani SA, Minard CG, Watcha MF. Perioperative respiratory complications following awake and deep extubation in children undergoing adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2015;25 (4):392–9.

Pandit C, Valentin R, De Lima J, Robinson P, Fitzgerald D, van Asperen P, et al. Effect of general anesthesia on pulmonary function and clinical status on children with cystic fibrosis. Paediatr Anaesth. 2014;24(2):164–9.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net