» Is a Tricyclic Antidepressant the Best First-Line Agent in Treating Neuropathic Pain? Is a Tricyclic Antidepressant the Best First-Line Agent in Treating Neuropathic Pain? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Is a Tricyclic Antidepressant the Best First-Line Agent in Treating Neuropathic Pain?



Dalia H. Elmofty

Bệnh nhân nam 72 tuổi tiền sử tiểu đường 7 năm nay bị đau mạn do cảm giác đau như bỏng ở tay và chân. Ông luôn cảm thấy khó chịu và đi lại khó khăn. Ông được chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do tiểu đường

Ông béo phì (BMI 33), huyết áp 138/85 mm Hg, mạch 80 l/p. khám chi dưới màu sắc da bình thường, giảm cảm giác. Ông cho biết đường huyết của ông khó kiểm soát dù có dùng insulin. hemoglobin A1C thường nằm trong khoảng 8-9% trong năm qua. Ông dùng gabapentin 100 mg ba lần mỗi ngày, để giảm đau thần kinh  tuy nhiên gần đây bác sĩ có thêm amitriptyline 50 mg để kiểm soát cơn đau. Bạn đề nghị ông ngừng amitriptyline do tác dụng phụ ở bệnh nhân lớn tuổi. Bạn khuyên nên tăng dần liều gabapentin và thử dùng loại bôi tại chỗ như kem capsaicin hoặc miếng dán 5% lidocaine.

Câu hỏi

TCA có nên dùng để điều trị đau do thần kinh ở bệnh nhân cao tuổi?

PRO: ở phương tây, tiểu đường là nguyên nhân dẫn tới bệnh thần kinh ngoại vi.  

  Định nghĩa đau là

“gây ra bởi một tổn thương của hệ thống thần kinh cảm giác. ”đau thần kinh có tác động tiêu cực đến sức khỏe tinh thần và thể chất cũng như chất lượng cuộc sống. Tôi đồng ý rằng chúng ta phải thực hiện các biện pháp tốt hơn để ngăn  đau thần kinh tiến triển. Các nghiên cứu cho thấy kiểm soát lượng glucose trong máu có thể ngăn ngừa bệnh lý thần kinh ngoại vi do tiểu đường. chế độ ăn uống và tập thể dục là ý tưởng tốt để giúp bệnh nhân giảm cân và cải thiện kiểm soát đường huyết. Nhưng tôi không đồng ý với việc ngừng amitriptyline. TCA ban đầu được giới thiệu vào những năm 1950 như thuốc chống loạn thần nhưng lại có hiệu quả trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng để điều trị đau thần kinh [1]. Cơ chế hoạt động chính xác của tác dụng giảm đau vẫn chưa rõ ràng. TCA ức chế tái hấp thu của norepinephrine và serotonin và tăng cường ức chế bộ phận cảm nhận đau của thần kinh trung ương. Chúng cũng có tính chất đối kháng ở thụ thể N-methyl-D-aspartate và có thể chặn các kênh natri. Những đặc tính dược lý này làm cho TCA trở nên hiệu quả trong việc điều trị đau thần kinh. CON: TCA có thể giúp điều trị đau thần kinh như bệnh lý thần kinh ngoại vi do tiểu đường ở một số bệnh nhân nhất định. Amitriptyline là một amin bậc ba. Các thuốc này có xu hướng gây ra tác dụng phụ đáng kể ở người già. Các tác dụng chính là kháng cholinergic (rối loạn ý thức, khô miệng, và loạn dưỡng); chúng cũng tác động lên hệ thần kinh trung ương (giật rung, ngất), tim (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế) và hệ tiêu hóa (giảm nhu động ruột)

Thận trọng khi dùng TCA ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh tim mạch kèm theo. Nên làm ECG khi bắt đầu điều trị ở bệnh nhân trên 40 tuổi. TCAs có thể nguy hiểm ở người cao tuổi nếu họ có tình trạng kích động, làm tăng nguy cơ bị ngã. Có thể cân nhắc dùng nortriptyline hoặc desipramine, cấu trúc amine bậc 2 ít nguy hiểm hơn. Nhưng loại này gây kích thích và rối loạn giấc ngủ

PRO: chúng ta nên khởi đầu liều thấp chứ? Tôi vẫn dặn bệnh nhân theo dõi tác dụng phụ và đáp ứng điều trị. TCAs được khuyến cáo điều trị đau thần kinh. Hội điều trị đau của Canada và Châu Âu khuyến cáo TCA là thuốc đầu tay trong điều trị đau thần kinh [24].

CON: điều trị đau thần kinh ở bệnh nhân cao tuổi đôi khí có nhiều khó khăn. Các hướng dẫn hiện tại điều trị đau thần kinh ở người cao tuổi bắt nguồn từ bằng chứng điều trị ở người trẻ. Sử dụng y học bằng chứng kết hợp điều trị cá thể để đưa ra khuyến cáo ở người cao tuổi. Tuổi cao liên quan tới thay đổi chuyển hóa thuốc, thay đổi sinh lý chức năng cơ quan như gan, thận, máu và mỡ. Bác sĩ lâm sàng phải cẩn thận nguy cơ tương tác thuốc và tác dụng phụ liên quan tới TCA.

 Gabapentin thích hợp hơn với người già do ít xảy ra tương tác thuốc. kem capsaicin và miếng dán lidocaine 5 % ít tác dụng phụ và là lựa chọn tốt ở người cao tuổi

References

  1. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. doi: 10.1002/14651858.CD005454.pub2.
  2. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:237–51.
  3. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, Ware MA, Watson CP, Sessle BJ, Canadian Pain Society, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain—consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag. 2007;12(1):13–21.
  4. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, European Federation of Neurological Societies, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113–23.
  5. McGenney BE. Pharmacological management of neuropathic pain in older adults: an update on peripheral and central acting agents. J Pain Symptom Manag. 2009;38(2 Suppl):S15–27.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

1 bình luận
  1. Cám ơn người dịch nhiều. Xin cho hỏi bản gốc bạn có không. Làm thế nào để nhận được bản gốc. Cám ơn bạn.

Bình luận của bạn