» Hãy nói No với nitrous! Hãy nói No với nitrous! – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Hãy nói No với nitrous!



Corey S. Scher

Case

Một người đàn ông 65 tuổi mổ mở cắt tuyến tiền liệt. phân suất tống máu EF 30% do nhồi máu cơ tim cũ. Ông có đặt vài stent, ngoài ra còn điều trị rung nhĩ bằng metoprolol và flecainamide. Bệnh nhân được tư vấn tê tủy sống nhưng ông không đồng ý. Nguy cơ và lợi ích của thuốc gây mê nói chung được giải thích cho bệnh nhân, và bạn quyết định dùng một liều nhỏ Sevoflurane kèm bổ sung oxit nitơ và fentanyl. Sáng hôm sau giao ban, các bác sĩ không đồng ý việc bạn sử dụng oxit nitơ.

Question

Có bằng chứng nào không ủng hộ việc dùng oxit nito ở bệnh nhân này?

PRO: có phải bạn nghĩ nôn và buồn nôn khi dùng NO là nguyên nhân bạn không chọn nó?

CON: sau 30 năm làm gây mê, tôi tin chắc nó chính là vấn đề gây buồn nôn và nôn sau mổ (PONV)

PRO: khi nói về buồn nôn và nôn, người ta dùng thuật ngữ “emetogenic”. Tính chất hóa học của nó liên quan tới nguy cơ cao xuất hiện buồn nôn và nôn ngay cả ở liều thông thường

C.S. Scher (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, New York University School of Medicine, New York,

NY 10016, USA

e-mail: coreyscher@gmail.com

Nitrous Oxide luôn được dùng kèm thuốc mê dạng hít. Phần lớn bệnh nhân dùng thuốc này không vấn đề gì. Nói đơn giản, thuốc có nito không gây nôn mạnh. Tôi chắc chắn rằng tôi đã đọc một bài báo vài tháng trước đây, kết luận rằng nếu bạn đã dùng thuốc có nito trong vòng chưa đầy 1h thì nó không phải là yếu tố trong PONV. Tôi biết những gì bạn sẽ nói tiếp theo. Bởi thời gian chuẩn bị mổ và phủ toan ít nhất là 1h, vậy đâu là điểm lưu ý?

CON: Tôi nghĩ rằng bạn biết vai trò của oxit nito trong PONV. Ngoài ra, nhiều phẫu thuật viên tin răng oxit nito làm giãn ruột. Cho dù đó là sự thực hay không, tôi không sử dụng nó trong các trường hợp như tắc ruột, bệnh về tai hoặc mắt vì nó luôn gây tranh cãi và tôi thường không dùng để tránh những cuộc tranh cãi như này. Các bác sĩ phẫu thuật không muốn nghe điều tôi nói rằng trong mổ tai, oxit nitơ chỉ là một vấn đề nếu ống Eustachian bị tắc. Trong trường hợp mắt, trừ khi không khí bị ứ lại trong ổ mắt, các bóng khí có thể giãn nở ra thì oxit nito sẽ không gây ra vấn đề gì

PRO: Có những vấn đề quan trọng hơn PONV mà chúng ta phải giải quyết. Trong một phân tích đa biến, nguy cơ đau mạn tính sau phẫu thuật đã giảm ở những bệnh nhân được dùng oxit nitơ [2]. Nhiều báo cáo cho thấy đau mạn tính sau phẫu thuật và cần thực hiện những biện pháp để ngăn ngừa nó. Ngoài ra, đau dữ dội trong tuần đầu sau mổ, Kiến thức phổ biến là đau mãn tính sau khi phẫu thuật, biến chứng vết mổ, và các vết rạch vùng bụng làm tăng nguy cơ đau mạn tính.

Trong nghiên cứu ENIGMA, “đau mạn tính sau phẫu thuật rất hay gặp sau phẫu thuật lớn … việc sử dụng nitrous oxide trong phẫu thuật có liên quan đến giảm nguy cơ đau mạn tính sau phẫu thuật ” [3].

Với nhiều bệnh nhân, như trường hợp ngưng thở khi ngủ, dùng opioid không phải là lý tưởng, thì dùng nitrous giúp giảm lượng opioid cần dùng trong mổ

tăng tính an toàn và có khả năng làm giảm nguy cơ hạ áp trong giai đoạn hậu phẫu.

CON: đó là khuyến cáo trong y văn hay bạn tự nghĩ ra?

PRO: nitrous cho phép bạn gây tê toàn thân nhưng có nhược điểm không thể bỏ qua. Bạn có vẻ đã không đọc sách sau khi thành bác sĩ

CON: Tôi đã đọc. Theo tôi biết, nghiên cứu ENIGMA cho rằng oxit nitơ làm oxy hóa ion cobalt trên vitamin B12, khử hoạt hóa tổng hợp methionine làm tăng nồng độ homocysteine ​​huyết tương trong ngày sau phẫu thuật. Vì vậy, bạn nghĩ rằng tôi không đọc! Tăng nồng độ homocysteine ​ làm giảm chức năng nội mô, gây stress oxy hoá, và có thể gây bất ổn các mảng xơ vữa động mạch vành [3]. Việc sử dụng chất nitơ có liên quan đến nguy cơ lâu dài bị nhồi máu cơ tim. Nếu đây không phải lí do bạn khuyên ngừng dùng nito thì tôi không còn gì để nói [3].

PRO: Bạn đã đọc! Bạn chỉ đọc phần tóm tắt. Đây là nghiên cứu ENIGMA 1, một nghiên cứu hồi cứu thiếu sót đã được thay thế bằng nghiên cứu ENIGMA 2. Nghiên cứu mới này được thực hiện bởi đồng tác giả nhưng thiết kế nghiên cứu khác nhằm vào các thiếu sót của nghiên cứu ENIGMA 1. Bạn có hay đọc và đánh giá chất lượng của nghiên cứu, biết được sự khác biệt trong thiết kế của 2 nghiên cứu này?

CON: Khi ai đó đề cập đến từ hồi cứu, thường hay nghĩ thế nào cũng có sai sót. Nhưng nhiều nghiên cứu tiến cứu có số liệu thống kê hoàn hảo nhưng vẫn không thể tin được. Một nghiên cứu phân tích thường tốt hơn vì nó tính đến sự đa dạng của các biến ở nhiều quần thể. Phân tích bệnh nhân theo bệnh nhân hơn là nghiên cứu theo nghiên cứu là ưu điểm của nghiên cứu phân tích

PRO: Để tôi cho bạn thấy sự khác biệt trong thiết kế của 2 nghiên cứu. Trong nghiên cứu ENIGMA 1, 2050 bệnh nhân phẫu thuật từ 18 tuổi trở lên chia nhóm ngẫu nhiên dùng 70% nitrous oxide và 30% ôxy hoặc oxy và không khí. Các trường hợp được ghi chép lại. Việc xử trí và theo dõi tùy quyết định của từng bác sĩ gây mê. Kết cục là thời gian nằm viện. Hơn 50% bệnh nhân không được theo dõi. Đơn giản vì nghiên cứu có nhiều thứ ngoài tầm kiểm soát. ở các bệnh nhân được phân tích, tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật chỉ tăng nhẹ ở bệnh nhân được dùng nitrous oxide. Ở một số ít bệnh nhân có nồng độ homocysteine hơi tăng, chỉ là sự khác biệt nhỏ giữa 2 nhóm. Việc theo dõi nhồi máu cơ tim và đột quỵ không phù hợp trên lâm sàng. Tôi nghĩ rằng bài viết này đã được xuất bản như một lời giới thiệu

Cho nghiên cứu ENIGMA 2. Nếu bạn không đọc bài báo và chỉ tập trung vào tóm tắt, bạn sẽ nghĩ sai về nito và cho rằng nó không tốt

CON: Tôi không phải là người hay đọc. nhưng thiết kế ở nghiên cứu thứ 2 có gì mà nghiên cứu số 1 không có?

PRO: ENIGMA 2 là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi ở bệnh nhân dưới 45 tuổi (trên 18 tuổi) với tiền sử bệnh động mạch vành đã biết hoặc nghi ngờ phải phẫu thuật ngoài tim. Các mẫu nghiên cứu như trong nghiên cứu đầu tiên, phân chia ngẫu nhiên các bệnh nhân gây mê toàn thân có hoặc không dùng oxit nitơ. Trong số 7112 bệnh nhân tham gia, 3543 bệnh nhân được dùng nitrous và 3509 không dùng. Các kết cục chính được đánh giá là sự kết hợp của tử vong và các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim không gây tử vong, ngừng tim, nghẽn mạch phổi và đột quỵ). Nhồi máu cơ tim sau mổ được xác định khi men tim tăng kèm ít nhất một trong số các triệu chứng sau: triệu chứng thiếu máu cục bộ, ECG có sóng bệnh lý, ECG có thiếu máu cục bộ, phải can thiệp mạch vành, vùng mới di động bất thường trên siêu âm tim và nhồi máu khi khám nghiệm pháp y [ 4]. Không có sự khác biệt về kết cục về biến cố tim mạch của 2 nhóm. Không thấy có sự khác biệt trong nhiễm trùng vết mổ và PONV. cỡ mẫu rất lớn, các thông số cần đo được xác định và theo dõi rõ ràng. Tôi cảm thấy nhẹ nhõm hơn khi biết việc sử dụng oxit nito ít có liên quan tới biến cố tim mạch sau phẫu thuật

CON: Vẫn còn những vấn đề chưa được giải quyết. Tôi vẫn luôn được dạy rằng nito gây tổn thương vỏ myelin của dây thần kinh. Chúng ta đã được dạy ở trường, tuy nhiên chúng ta hoàn toàn bỏ qua vấn đề này. Ông nghĩ sao về điều này?

PRO: Vitamin B12 (cyanocobalamin) là thành phần của 2 phản ứng sinh hóa: biến đổi succinyl coenzyme A thành L-methylmalonyl coenzyme A và methyl hóa homocysteine ​​tạo methionine. Đó là phản ứng cần thiết cho tổng hợp DNA và để duy trì bảo vệ vỏ myelin qua methyl hóa protein myelin. Để vitamin B12 hoạt động, cobalt bên trong nó phải ở dạng (Co +). Quá trình oxy hóa không thể đảo ngược của coban xảy ra khi tiếp xúc với nitơ oxit, làm cho vitamin B12 bị bất hoạt

Nếu bệnh nhân của bạn thiếu nhiều vitamin B12, thì tiếp xúc với ni-tơ oxide có thể làm giảm chức năng thần kinh, thậm chí tử vong [5]. Có một số trường hợp báo cáo về tác dụng phụ

thoái hóa tủy sống liên quan đến vấn đề này. Tần suất không rõ nhưng tôi sẽ không sử dụng oxit nitơ ở những người có chẩn đoán thiếu máu ác tính do không hấp thu B12 hoặc những bệnh nhân bị chứng chán ăn

CON: Sau khi nghe 3 vấn đề này, tôi không thay đổi suy nghĩ của tôi về nito. Tôi đã nôn khi nằm trên ghế của nha sĩ do nito. Tôi lo ngại 1 ngày nào đó bệnh nhân của tôi có nồng độ vitamin B12 thấp mà tôi không biết, lại cho dùng nito.

Tóm tắt

Bác sỹ lâm sàng thường chọn tin vào cái họ muốn khi đọc các tài liệu nghiên cứu. Không có nghĩa là 3 vấn đề trao đổi này sẽ chấm dứt sự tranh cãi. Vào cuối ngày, nếu bạn không sử dụng oxit nitơ, bạn sẽ không phải lăn tăn về những mối lo ngại này. Một số người có thể chọn cách ghi nhớ rằng oxit nitơ có lịch sử lâu dài như một chất gây mê, bắt đầu vào tháng 12 năm 1844, khi Horace Wells tiến hành các hoạt động nha khoa đầu tiên bằng khí ở Hartford, Connecticut. Ngoài ra, oxit nitơ có thể hỗ trợ giảm liều opioid và làm giảm nguy cơ ngưng thở sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân già, trẻ nhỏ và yếu ớt. Vai trò tiềm năng của oxit nitơ trong dự phòng đau sau mổ là một lĩnh vực khác đáng để nghiên cứu thêm.

References

Peyton PJ, Wu CY. Nitrous oxide-related postoperative nausea and vomiting depends on duration of exposure. Anesthesiology. 2014;120(5):1137–45.

Chan MT, Wan AC, Gin T, Leslie K, Myles PS. Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia. Pain. 2011;152 (11):2514–20.

Leslie K, Myles PS, Chan MT, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al. Nitrous oxide and long-term morbidity and mortality in the ENIGMA trial. Anesth Analg. 2011;112(2):387–93.

Myles PS, Leslie K, Chan MT, Forbes A, Peyton PJ, Paech MJ, et al. ANZCA Trials Group for the ENIGMA-II investigators. The safety of addition of nitrous oxide to general anesthesia in at-risk patients having non-cardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, single-blind trial. Lancet. 2014;384(9952):1446–54.

Flippo TS, Holder WD Jr. Neurologic degeneration associated with nitrous oxide anesthesia in patients with vitamin B12 deficiency. Arch Surg. 1993;128(12):1391–5.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net