Does Rapid Sequence Induction Have a Role in Pediatric Anesthesia? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Does Rapid Sequence Induction Have a Role in Pediatric Anesthesia? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

Does Rapid Sequence Induction Have a Role in Pediatric Anesthesia?



Michale Sofer

Case

Một cậu bé 5 tuổi vào cấp cứu vì gãy trên lồi củ xương cánh tay sau khi trèo lên cầu thang. Tiền sử bình thường. Cậu ngã sau ăn trưa khoảng 1h và đến phòng cấp cứu sau 30 phút. Cậu được cắm truyền và nẹp xương cánh tay. Bác sĩ chấn thương đưa cậu lên phòng mổ để nắn và xuyên kim qua da (CRPP), có thể mở ra để cố định nếu cần. Bác sĩ phẫu thuật dự đoán thời gian phẫu thuật 20-30 phút và mất chút máu. Trong lúc bạn đang chuẩn bị, thì đồng nghiệp của bạn – bác sĩ gây mê nhi, đi vào buồng mổ chơi với bạn. Bạn không phải bác sĩ được đào tạo gây mê nhi, nhưng vẫn làm cho trẻ con khi được phân buồng. Khi nhìn qua máy gây mê và thuốc bạn định dùng, cô ta chợt hỏi “Anh có định thực hiện RSI” ?

Câu hỏi

Đặt ống nhanh (Rapid Sequence Induction – RSI) có vai trò gì trong gây mê nhi? Nếu chúng ta sử dụng RSI, thuốc giãn cơ nào là thích hợp nhất: succinylcholine hay rocuronium?

M. Sofer (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, New York University Langone Medical Center, 550 First Avenue, New York, NY 10016, USA

e-mail: soferm@email.chop.edu

PRO: Tất nhiên! Cậu bé bị chấn thương với dạ dày “Căng”

Tôi tính làm RSI kiểu truyền thống. Tôi không muốn up mask thở oxy cho dạ dày cậu bé phình tướng lên. Cậu bé ăn cách đây 2h và may mắn đã có đường truyền. Tôi sẽ mắc monitor, thở oxy ít nhất 3 phút và chuẩn bị propofol, fentanyl, và rocuronium để khởi mê. Với liều đặt nội khí quản của rocuronium, nên đặt nkq trong khoảng 1 phút. Tôi đã làm cách này ở trẻ lớn hơn và kết quả tốt

CON: Mối quan tâm chính của tôi là cậu bé sẽ không chịu được ngưng thở, ngay cả trong 1 phút. Trong thực tế, trẻ càng nhỏ, càng ít có khả năng chịu được RSI. Thứ nhất, cậu bé không thể hợp tác. Up mask lên mặt để dự trữ oxy sẽ khiến cậu không thở được, cậu bé khóc và mask càng làm cậu sợ hãi. Ngay cả khi bạn hoàn thành giai đoạn tiền oxy hóa, cậu bé vẫn có thể thiếu oxy máu lúc khởi mê và đặt ống hơn là lo việc hít sặc. Hít sặc ít gặp và không nên quan tâm nhiều bằng thiếu oxy máu [1].

PRO: Chỉ mất một phút để rocuronium có tác dụng. Đó không phải là khoảng thời gian dài nếu cho ngưng thở. Tôi có thể nín thở lâu hơn thế. Tại sao bạn nghĩ cậu bé không chịu được nó?  

CON: So với người lớn, cậu bé giảm thể tích thông khí cặn chức năng, tăng tiêu thụ oxy và thể tích đóng (closing volume) sau khi gây mê và sử dụng thuốc giãn cơ. Bạn có thể chỉ có vài giây cho đến khi bão hòa oxy bắt đầu giảm, trong khi ở trẻ lớn hơn thường có khả năng chịu được thời gian ngưng thở dài hơn.

Ví dụ, với quá trình tiền oxy hóa, một người trưởng thành khỏe mạnh có thể chịu được thời gian ngưng thở ít nhất 8 phút trước khi SaO2 xuống dưới 90%.

Và mất bão hòa trong vòng 45-60 s [2]. Ở trẻ em được tiền oxy hóa, có thể chịu được mất bão hào oxy dưới 1 phút. Nếu không có tiền oxy hóa, thời gian đó thậm chí còn ít hơn, và đứa trẻ càng nhỏ bạn càng có ít thời gian hơn [3].

Hít sặc gần như không có khả năng ở trẻ em. Do vậy nên tập trung vào thiếu oxy máu hơn là lo hít sặc.

PRO: Chúng ta không nên bỏ qua khả năng hít sặc. Khi xảy ra nó có thể làm tăng nguy cơ tử vong. Mục tiêu của chúng ta vẫn là giảm nguy cơ xuất hiện của nó bằng tất cả các biện pháp có thể. Có thể nó ít gặp do chúng ta làm đúng: giảm thời gian thông khí, giảm thời gian giữa khởi mê và đặt ống, và dùng thuốc giãn cơ khởi phát nhanh.

Trong trường hợp này, ấn lên sụn nhẫn có thể có hại hơn là lợi. Nó sẽ bóp méo đường thở và khó đặt ống hơn. Thêm vào nữa đứa trẻ 5 tuổi không chịu được áp lực đè lên cổ của mình [3].

Tôi sẽ bỏ qua bước ấn sụn nhẫn nhưng vẫn nên sử dụng các biện pháp khác để giảm nguy cơ hít sặc. Tôi không muốn cậu bé phải nằm hồi sức do hít sặc dịch dạ dày của mình.

CON: Tôi đồng ý, nhưng tỷ lệ này trong gây mê nhi dường như chỉ có tỷ lệ 2/10.000 trường hợp. Nó có khả năng cao hơn trong các ca cấp cứu nhưng không có ý nghĩa đặc biệt. Hít sặc ở trẻ nhỏ thậm chí còn hiếm hơn, và không có ca tử vong nào do hít sặc trong bất kỳ nghiên cứu hay đánh giá nào gần đây [1]. Sẽ luôn có các yếu tố nguy cơ mà chúng ta không thể kiểm soát, như đường thở khó, bệnh lý đường tiêu hóa, trào ngược dạ dày thực quản, béo phì và bệnh thực quản. Tuy nhiên, lo lắng, tăng áp lực ổ bụng, và gây mê không đầy đủ cũng là yếu tố nguy cơ gây hít sặc

Trong trường hợp này, nôn và trào ngược có khả năng là hậu quả do soi thanh quản trực tiếp trong trường hợp mê nhẹ hoặc giãn cơ không hoàn toàn. Đây là những gì xảy ra ở đứa trẻ bắt đầu mất bão hòa với RSI cổ điển và các bác sĩ gây mê đổ xô vào đặt nội khí quản: trẻ có thể chống đối, nôn và khó đặt nội khí quản hơn, gây thiếu oxy hoặc mạch chậm [1, 4].

Làm thế nào về việc cố gắng “kiểm soát” RSI, với thông khí qua mask nhẹ nhàng? Áp lực thông khi qua mask duy trì dưới 10-12 cm H2O cho phép oxy hóa, hạn chế tăng C02, giữ cho đường thở nhỏ mở ra và nguy cơ rất thấp

Hít sặc do nôn hoặc trào ngược. Neuhuas và cộng sự báo cáo phân tích hồi cứu ở 1001 trẻ em đã RSI đã cho nhịn ăn dưới 4h sau ăn hoặc 2h sau khi tiêu hóa xong. Nghiên cứu này báo cáo ít trường hợp xuất hiện thiếu oxy, mạch chậm và đặt NKQ so với RSI cổ điển, không có trường hợp hít sặc. Điều này so sánh với Gencorelli và cộng sự nghiên cứu ở 1070 trẻ em đã trải qua RSI cổ điển, với tỷ lệ thiếu oxy thấp, không có trường hợp hít sặc [4].

Có vẻ như một trong hai thuốc, nguy cơ hít sặc rất thấp ở trẻ và ảnh hưởng của thông khí để giảm nguy cơ hít sặc không nên quá quan tâm. RSI kiểm soát thời gian dùng giãn cơ đủ và mê sâu, đồng thời duy trì oxy  hóa. Nếu bạn lo lắng về thời gian đặt NKQ, ban có thể cân nhắc dùng succinylcholine thay cho dùng rocuronium liều cao.

PRO: Bạn sẽ sử dụng succinylcholine? Bạn có lo về các tác dụng phụ? nguy cơ bị ngừng tim, tăng thân nhiệt ác tính, hoặc tiêu cơ vân? Chúng ta không có tiền sử để loại trừ trẻ này có bệnh loạn dưỡng cơ hay nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính. Tôi không chắc nó có đáng là nguy cơ rủi ro không. Bên cạnh đó, Mazruek và cộng sự [5] nghiên cứu ở 26 bệnh nhân nhi so sánh đặt NKQ trong khoảng 30 giây sau khi dùng rocuronium 1,2 mg / kg với succinylcholine 1,5 mg / kg. Sự khác biệt đáng kể duy nhất là thời gian cho đến khi trở lại của phản ứng giật cơđầu tiên. Nếu hai loại thuốc này so sánh trong việc đặt NKQ,, rocuronium có vẻ an toàn hơn đối với tôi.

CON: Tôi sẽ cân nhắc succinylcholine trường hợp này. Rocuronium cần đặt ống nhanh. Hướng dân sử dụng của succinyl-choline được chỉ định cho “đặt nội khí quản khẩn cấp hoặc các trường hợp cần phải đảm bảo an toàn ngay lập tức đường thở, [như co thắt thanh quản, đường thở khó, đầy dạ dày căng hoặc tiêm bắp nếu không lấy được ven tĩnh mạch”. Do tác dụng phụ của succinyl-choline, tôi đồng ý việc sử dụng rocuronium của bạn, nhưng trong trường hợp này, tôi sẽ dùng succinyl choline

References

Kelly CJ, Walker RWM. Perioperative pulmonary aspiration is infrequent and low risk in pediatric patients. Paediatr Anaesth. 2015;25:36–43.

Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012;50(3):165–75.

Engelhardt T. Rapid sequence induction has no use in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2015;25:5–8.

Walker RWM. Pulmonary aspiration in pediatric anesthetic practice in the UK: a prospective survey of specialist pediatric centers over a one-year period. Paediatr Anaesth. 2013;23:702–11.

Mazurek AJ, Rae B, Hann S, Kim JI, Castro B, Coté CJ. Rocuronium versus succinylcholine: are they equally effective during rapid-sequence induction of anesthesia? Anesth Analg. 1998;87:1259–62



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net