» Do We Know the Mechanism of Intravenous Lipid Emulsion (ILE) Therapy for High Blood Levels of Local Anesthetics? Do We Know the Mechanism of Intravenous Lipid Emulsion (ILE) Therapy for High Blood Levels of Local Anesthetics? – Y học online

You’re Wrong, I’m Right

Do We Know the Mechanism of Intravenous Lipid Emulsion (ILE) Therapy for High Blood Levels of Local Anesthetics?



Olga Ferreira Martins

Một người đàn ông 60 tuổi được lên lịch mổ nội soi khớp vai. Tiền sử bệnh mạch vành và THA, ông bị nmct 8 năm trước được can thiệp qua da. Các loại thuốc đang dùng  gồm metoprolol và aspirin. ông đồng ý gây tê vùng kèm an thần

Khi đến phòng mổ (OR), chúng tôi mắc monitor và lập đường truyền ở tay phải. Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân:  huyết áp, 130/82; nhịp tim, 72; tần số thở, 12; và SpO2, 100% với không khí trong phòng. Tôi cho dùng midazolam, 2 mg IV, và thở oxy qua mask 2L. bệnh nhân được xác định đám rối cánh tay bằng siêu âm, tiêm 20 ml dung dịch tê (0,5% bupivacain) được tiêm trên 3 phút trong 5-ml boluses

Một vài giây sau khi tôi tê đám rối, bệnh nhân xuất hiện cơn giật. Ngay lập tức tôi tăng liều oxy thở và thêm 5 mg midazolam IV. Cơn co giật đã dừng lại, nhưng khoảng 1 phút sau, bệnh nhân lại giật. Tôi cho propofol, 100 mg IV. Đột nhiên, monitor thấy vô tâm thu, không đo được huyết áp, không sờ tháy mạch cảnh hay mạch bẹn. Tôi bắt đầu ép tim và đặt NKQ cho bệnh nhân. Hồi sức khoảng 20 phút, dùng liều lớn epinephrine và vasopressin, đồng thời lên kế hoạch dùng máy tim phổi nhân tạo. 1 bác sĩ gây mê đồng nghiệp

đề nghị dùng intralipid. Tôi bơm 100mg qua tĩnh mạch ngoại vi và tiếp tục CPR. Trong vòng 15 giây, nhịp xoang trở lại, huyết áp và mạch máu lại đo được. Tôi cho truyền intralipid liên tục liều 18 ml/phút và chuyển qua ICU để theo dõi thêm. Bệnh nhân được rút ống và ở ICU qua đêm, hôm sau ra viện

Ngày hôm sau, tôi chạy sang nói với 1 đồng nghiệp. “thật tuyệt vời khi dùng dung dịch lipid điều trị ngộ độc thuốc tê (LAST).”

Nhưng anh ta nghi ngờ. “Làm sao bạn biết là do dung dịch lipid chứ không phải do các loại thuốc bạn dùng trước đó? thậm chí chúng ta còn không biết IntraLipid hoạt động ra sao. ”

Câu hỏi

Bạn có biết cơ chế của liệu pháp lipid tĩnh mạch (ILE) với bệnh nhân ngộ độc thuốc tê (nồng độ thuốc tê cao trong máu)?

PRO: Kể từ khi báo cáo đầu tiên về việc sử dụng ILE thành công đối với ngừng tim cấp do bupivacaine được xuất bản vào năm 2006, đã có hàng chục báo cáo về điều trị thành công LAST với IntraLipid, hiện là thương hiệu nhũ tương lipit chiếm ưu thế được sử dụng. Nó đã được sử dụng thành công để điều trị một loạt các bệnh nhân, bao gồm một trẻ sơ sinh 2 ngày tuổi và một phụ nữ 92 tuổi. Bệnh nhân của chúng ta có bệnh mạch vành và rối loạn dẫn truyền, là bệnh nhân có nguy cơ bị ảnh hưởng độc tính của thuốc gây tê vùng [1].

CON: Nhưng mức độ bằng chứng là báo cáo trường hợp. ít giá trị so với bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên. Bằng chứng đó cho thấy 1 số ca sử dụng  intralipid nhưng thất bại

PRO: Ngoài ra còn có một số nghiên cứu trên động vật và thực nghiệm về cơ chế của ILE. Trên thực tế, nghiên cứu trên động vật cho thấy không cần nhiều loại thuốc xử trí, ILE xử trí thành công ngộ độc 1 loạt các loại thuốc khác nhau nhưng có khả năng gắn với lipid [1]. Thuốc chống trầm cảm ba vòng và verapamil là hai loại thuốc hay gặp nhất được điều trị thành công với ILE. Điều này dẫn đến các bác sĩ cấp cứu đều có ILE trong phòng cấp cứu để xử trí các trường hợp ngộ độc cấp [2].

CON: Tuy nhiên, làm thế nào để giải thích ILE đảo ngược độc tính do các loại thuốc lại có cùng cơ chế?

PRO: Có một số cơ chế được đề xuất. thuyết “lipid sink” chiếm ưu thế giải thích ILE cung cấp lượng lớn lipid gắn với độc tố và kéo thuốc ra từ mô đích, đảo ngược độc tính. Vì não không chuyển hóa lipid đáng kể nên điều trị thành công độc lên não của thuốc ngoài độc lên tim là bằng chứng gián tiếp của thuyết này [1, 2].

CON: Nhưng không phải các loại thuốc bạn đề cập đều tan trong nước, như thuốc chẹn beta và lamotrigine? Thuyết “lipid sink” không giải thích được.

PRO: Các tác động của ILE có thể không chỉ giới hạn trong 1 cơ chế, và các nghiên cứu đã chỉ ra các cơ chế khác cho tác động của nhũ tương lipid. Lượng lipid lớn ức chế mạnh mẽ quá trình chuyển hóa acid béo của thuốc tê và cung cấp lượng acid béo bền vững cho các tế bào bị tổn thương. Ngoài việc tăng cường trao đổi chất của acid béo, ILE được chứng minh có tác dụng bảo vệ tế bào, giảm hoạt động ty thể, sự chết của tế bào, tác động trực tiếp lên màng tế bào , giảm ức chế lên kênh natri ở tim của thuốc tê [1].

Summary

Điều quan trọng là nhận ra điều trị LAST khác với trường hợp ngừng tim khác và quen với hướng dẫn của ASRA (hội gây mê và tê vùng của Mỹ). Đặc biệt, tránh propofol để ức chế co giật nếu bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn huyết động. Khi xử trí loạn nhịp, tránh vasopressin, CCB, BB, giảm liều epinephrine xuống còn <1 mcg / kg [3].

References

  1. Weinberg G. Lipid emulsion infusion: resuscitation of local anesthetic and other drug overdose. Anesthesiology. 2012;117:180–7.
  2. Cao D, Heard K, Foran M, Koyfman A. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review of the literature. J Emerg Med. 2015;48:387–97.
  3. Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:16–8.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn