có nên dự phòng (ARDS) bằng thông khí chuẩn ở phòng mổ? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa có nên dự phòng (ARDS) bằng thông khí chuẩn ở phòng mổ? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

có nên dự phòng (ARDS) bằng thông khí chuẩn ở phòng mổ?



Samir Kendale

Case

Bác sĩ X đang nghỉ ngơi thì có ca mổ nội soi cắt túi mật. bác sĩ Y đi vào phòng mổ làm ca này. Bệnh nhân là một phụ nữ 70 kg, 1m6, 45 tuổi với tiền sử tăng huyết áp. Phẫu thuật được gây mê NKQ. Bác sĩ X đã cài đặt máy thở chế độ kiểm soát thể tích, VT 700ml, tần số thở 12, (FiO2) 50%, và áp suất dương cuối kỳ thở ra (PEEP) là 0. Lúc này bác sĩ Y lại gần máy thở giảm VT còn 400ml. Bs X hỏi Bs Y tại sao lại thay đổi cài đặt máy thở

Câu hỏi

Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) có thể dự phòng bằng chế độ thở máy?

PRO: Bạn không đọc nghiên cứu? Các bác sĩ ICU đã sử dụng chế độ VT thấp để giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ARDS trong nhiều năm nay. Chúng ta cũng nên làm như vậy đối với bệnh nhân của chúng ta trong mổ. VT cao có thể gây tổn thương phổi do thể tích hoặc khí áp (volutrauma & barotrauma)

CON: Nhưng làm thế nào để chúng ta biết được liệu chiến lược giảm VT sẽ ảnh hưởng như nào đến các bệnh nhân phẫu thuật?

PRO: Bởi vì cơ chế tổn thương phổi là như nhau, chúng ta có thể giả định rằng làm căng phổi quá mức

S. Kendale (&)

Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, New York University Langone Medical Center, 550 First Avenue, New York, NY 10016, USA

e-mail: samir.kendale@nyumc.org

sẽ gây tổn thương do máy thở gây ra. Máy thở nên đặt ở mức 6-8 ml / kg theo trọng lượng cơ thể lý tưởng. Đã có một nghiên cứu trong tương lai xác nhận điều này, bệnh nhân thở chế độ VT thấp hơn đã giảm tỷ lệ suy hô hấp cấp và thời gian nằm viện [1]. Ít nhất, ngay cả khi bạn không sử dụng một chiến lược bảo vệ phổi, bạn nên sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng để xác định chế độ máy thở của bệnh nhân này.

CON: Tôi sẽ cho bạn xem. Trọng lượng cơ thể lý tưởng của bệnh nhân là gần 50 kg, vì vậy tôi cài đặt máy thở dựa trên nó. Bạn chưa trả lời câu hỏi của tôi, mặc dù; nghiên cứu đó ở những bệnh nhân có nguy cơ từ vừa đến nặng sau phẫu thuật phổi [1]. Làm thế nào lại gộp chung với quần thể bệnh nhân gây mê, hầu hết trong số đó không có tổn thương ở phổi và không có nguy cơ cao biến chứng phổi?

PRO: đúng, ngay cả với phẫu thuật mở bụng, ở những bệnh nhân cài đặt máy thở hợp lý sẽ giảm nguy cơ biến chứng tổn thương phổi và giữ được bão hòa oxy cao hơn [2].

CON: Vì vậy, nó có thể có lợi trong phẫu thuật bụng, nhưng chúng ta không biết về các loại phẫu thuật khác. Chúng ta thường sử dụng chế độ VT cao hơn để ngăn tình trạng thiếu oxy máu và thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trong các trường hợp nội soi ổ bụng, do nguy cơ tràn khí phúc mạc gây xẹp phổi. Có một nghiên cứu tiến cứu cho thấy không có lợi khi đặt VT thấp trong phẫu thuật tầng trên ổ bụng [3].

PRO: Nghiên cứu đó không rõ ràng về việc sử dụng PEEP. Chúng ta nên sử dụng PEEP kết hợp với VT thấp để tránh tình trạng thiếu oxy và xẹp phổi. Điều này có thể giúp tránh tình trạng viêm trong phổi từ việc mở và đóng các phế nang. Không sử dụng PEEP trong chiến lược bảo vệ phổi, trên thực tế, có thể dẫn đến nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong [4].

CON: OK. Chúng ta để PEEP bao nhiêu?

PRO: Um … Tôi không biết chính xác.

CON: Đúng vậy. Trong nghiên cứu sử dụng PEEP cao và thấp (PROVHILO) trong bảo vệ phổi thấy tăng sự mất ổn định huyết động và tụt huyết áp ở nhóm PEEP cao [5].

PRO: nghiên cứu đó so sánh PEEP 12 cmH2O với PEEP 2 cmH2O. Đây không phải là các giá trị thích hợp để nghiên cứu vì chúng rất khác nhau. Và nghiên cứu thông khí bảo vệ trong mổ (IMPROVE) đã cho thấy lợi ích từ việc sử dụng PEEP 6-8 cmH2O [6].

CON: Chỉ cần PEEP và VT thấp? như vậy vẫn còn những khu vực của phổi sẽ không được làm giãn nở ra, do đó không chứa đủ khí

PRO: Rõ ràng, chúng tôi cũng sẽ sử dụng các biện pháp khác, vì nó sẽ cho phép PEEP duy trì thể tích phổi sau khi cài đặt

CON: Các biện pháp này có thể không đủ để cải thiện chức năng phổi sau mổ ở những bệnh nhân béo phì sau nội soi nối tắt dạ dày [7]. Nếu các biện pháp không hiệu quả thì rất dễ xẹp phổi sau mổ, vậy cần lưu ý điểm gì?

PRO: Nó phụ thuộc vào những tham số mà chúng ta tìm kiếm. Có lẽ nếu các kết quả thay thế được đánh giá, chúng ta có thể thấy được lợi ích chính xác là gì. Chúng ta cũng có thể cần tìm chính xác nhóm bệnh nhân và các cài đặt phù hợp trong chiến lược thông khí bảo vệ phổi

CON: Vì vậy, bạn đang nói có lẽ chúng ta nên sử dụng một chiến lược bảo vệ phổi với PEEP và các biện pháp kèm theo trong 1 tập hợp con bệnh nhân. Có thể nó gồm những bệnh nhân có nhiều khả năng biến chứng phổi sau phẫu thuật. Có thể là bệnh nhân phẫu thuật mở ổ bụng, có thể là phẫu thuật lớn. Có thể chiến lược đúng với nhóm bệnh nhân này nhưng có thể gây hại nếu áp dụng sai với nhóm bệnh nhân khác

PRO: Vâng, đúng vậy.

CON: Chúng ta cũng không biết nên sử dụng PEEP bao nhiêu có hoặc không kèm theo biện pháp khác

PRO: đúng, đó là sự thật nhưng chúng ta biết nó có tác động đáng kể trên 1 tập hợp bệnh nhân cụ thể

CON: Chúng ta nên sử dụng phán đoán lâm sàng của mình sau đó?

PRO: Rất có thể, vào thời điểm này. Chúng ta nên cân nhắc liệu bệnh nhân có nguy cơ biến chứng phổi hay không và liệu bất kỳ biến cố nào trong phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ này và sau đó quyết định chiến lược thông khí của bạn là gì. Tuy nhiên, tôi nghĩ rằng, hầu hết đều chấp nhận cách tiếp cận toàn diện là VT thấp, PEEP thấp kèm các biện pháp thường có lợi cho số lượng lớn bệnh nhân

References

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury  and  the  acute  respiratory  distress  syndrome.  N Engl J Med. 2000;342(18):1301–8.

Severgnini P, Selmo G, Lanza C, Chiesa A, Frigerio A, Bacuzzi A, et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary func- tion. Anesthesiology. 2013;118:1307–21.

Treschan TA, Kaisers W, Schaefer MS, Bastin B, Schmalz U, Wania V, et al. Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function. Br J Anaesth. 2012;109:263–71.

Levin MA, McCormick PJ, Lin HM, Hosseinian L, Fischer GW. Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP     is associated with increased mortality. Br J Anaesth. 2014;113: 97–108.

Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ, PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdom- inal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9942):495–503.

Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5): 428–37.

Defresne AA, Hans GA, Goffin PJ, Bindelle SP, Amabili PJ, DeRoover AM, et al.  Recruitment  of  lung  volume  during  surgery neither affects the postoperative spirometry nor the risk of hypoxaemia after laparoscopic gastric bypass in morbidly obese patients: a randomized controlled study. Br J Anaesth. 2014;113 (3):501–7.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net