Can Oxygenation in Single-Lung Thoracic Surgery Be Affected by Inhibition of Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Can Oxygenation in Single-Lung Thoracic Surgery Be Affected by Inhibition of Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

Can Oxygenation in Single-Lung Thoracic Surgery Be Affected by Inhibition of Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction?



Rebekah Nam

Case

Bệnh nhân nam 60 tuổi phải phẫu thuật cắt u phổi có nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS). Chúng tôi gây mê toàn thân, và đặt nội khí quản 2 nòng bằng nội soi. 2 phổi được cách ly xác định vị trí chính xác của ống bằng soi sợi quang. Thông khí phổi 1 bên được cài FiO2 là 1.0, khi bệnh nhân không có mất bão hòa hay rối loạn huyết động. Khi các bác sĩ phẫu thuật đang mổ, người bạn đồng nghiệp đến bắt đầu thảo luận về chủ đề của chứng Co mạch phổi để đáp ứng trong tình trạng thiếu oxy (HPV).

Câu hỏi

Chính xác là HPV không? Có những tình huống nào mà hiện tượng này có thể gây hại chứ không phải là có lợi? kiểm soát hiện tượng này trong gây mê như nào?

CHẨN ĐOÁN: HPV là phản xạ duy trì mạnh. Lưu lượng máu qua phổi được chuyển hướng từ các vùng phụ thuộc vào lực hấp dẫn, thông khí kém, khu vực thiếu oxy tương đối chuyển tới những vùng thông khí tốt hơn. Điều này có thể giúp tối ưu hóa thông khí và tưới máu (V / Q) phù hợp ở phổi và tối đa hoá quá trình oxy hoá trong điều kiện thiếu oxy. Các kích thích chính cho phản xạ này là phế nang cũng như áp lực oxy mao mạch phổi. HPV được mô tả bằng 2 giai đoạn riêng biệt. Giai đoạn 1 có hiệu quả chỉ trong vài giây và đạt đỉnh điểm sau 15 phút. Với tình trạng thiếu oxy huyết kéo dài (30-60 phút), giai đoạn 2 bắt đầu và sức cản mạch phổi (PVR) tiếp tục tăng đều trong 2 giờ. Trương lực mạch máu và PVR giảm chậm

R. Nam (&)

Department of Anesthesiology, New York University Langone Medical Center, 550 First Avenue, New York, NY 10016, USA e-mail: Rebekah.nam@gmail.com; Rebekah.Nam@nyumc.org

Từ mức nền trong khoảng thời gian nhiều giờ sau khi trở lại tình trạng oxy bình thường [1].

HPV đóng một vai trò quan trọng trong việc bù trừ cho tình trạng thiếu oxy do hen, COPD, viêm phổi, ARDS và xẹp phổi. Nó đặc biệt đóng một vai trò quan trọng trong gây mê và các trường hợp phẫu thuật 1 bên phổi  

CON: Mặc dù nhằm mục đích cải thiện oxy hóa thông qua V / Q phù hợp, nhưng cũng có những trường hợp mà tình trạng thiếu oxy kéo dài dẫn tới tăng kháng trở mạch phổi dẫn tới tăng áp động mạch phổi, thậm chí là phế quản. Phù phổi do độ cao (HAPE), là một dạng phù phổi do leo núi cao tới các khu vực có FiO2 thấp.

PRO: Có nhiều yếu tố góp phần làm suy giảm hoặc gia tăng HPV bao gồm nồng độ oxy, carbon dioxide, tình trạng acid-base, nhiệt độ, và tình trạng bệnh lý tồn tại. HPV cũng đáp ứng nhiều quyết định gây mê của chúng ta. Các thuốc mê hít dễ bay hơi (isoflurane, sevoflurane, desflurane), tất cả đều làm giảm HPV trong khi fentanyl và propofol dường như không có tác động đáng kể. mạch phổi có chứa thụ thể alpha, beta, và dopamine, có thể đáp ứng không giống nhau do các kích thích lên thụ thể khác nhau với liều lượng thuốc khác nhau. Trong các nghiên cứu, phenylephrine đã được chứng minh là tăng oxy hóa ở một số quần thể nhất định. Hơn nữa, các thuốc co mạch và nhiều thuốc khác như thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE, prostacyclins, thuốc ức chế phosphodiesterase, và nitric oxit hít đều ảnh hưởng đến mức độ co thắt phế quản phổi [1].

CON: Có vẻ như có quá nhiều biến số tác động tới co mạch phổi. Bênh nhân có tiền sử bệnh phức tạo và dùng nhiều loại thuốc. Gây mê và phẫu thuật

Gây ra nhiều thay đổi sinh lý ảnh hưởng tới HPV cả về thông số sinh lý lẫn thông số liên quan tới thuốc dùng trong gây mê và thông số máy thở. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu về HPV đã tiến hành trên động vật và có vẻ không liên quan giống với con người [2].

Tóm tắt

Trong trường hợp thiếu oxy máu nặng 1 phổi, bác sĩ gây mê phải chuẩn bị sẵn sàng biện pháp để cũng cấp đủ oxy như tăng FiO2         

và xác định đúng vị trí ống NKQ 2 nòng thích hợp. Việc dùng thuốc mê dễ bay hơi có thể giảm <1 MAC để giảm sự ức chế HPV, và PEEP (5 cm H2O) có thể dùng sau khi đã dùng biện pháp để hồi phục thông khí. Các can thiệp sâu hơn như bổ sung CPAP (1-2 cm H2O) vào phổi không thông khí sau thao tác hồi phục hoặc kẹp phế quản mục đích cô lập phổi không thông khí 

Việc thiếu oxy theo OLV, trao đổi kịp thời với PTV là điều then chốt. Thông khí 2 phổi nên được tiếp tục nếu có thể và bác sĩ phẫu thuật có thể trợ giúp bằng cách ép phổi cho máu tới phổi phẫu thuật [3].

HPV là phản ứng cực kỳ quan trọng và thích nghi cho phép bù đắp trong điều kiện thiếu oxy máu. Các bác sĩ gây mê nên biết khái niệm HPV để tối ưu hóa oxy hóa. tuy nhiên cần nhận ra rằng HPV có đáp ứng khác nhau với nhiều loại kích thích. Chiến lược gây mê tốt nhất nhằm mục đích duy trì các thông số sinh lý bình thường và thận trọng khi dùng thuốc có thể ảnh hưởng tới HPV trong những tình huống nguy kịch với tình trạng thiếu oxy máu nguy hiểm 

References

Lumb AB, Slinger P. Hypoxic pulmonary vasoconstriction physi- ology and anesthetic implications. Anesthesiology. 2015;122:932– 46.

Nagendran J, Stewart K, Hoskinson M, Archer SL. An anesthesi- ologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(1):34–43.

Miller RD. Miller’s anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net