Bạn phát hiện và xử trí phản vệ chu phẫu như nào? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Bạn phát hiện và xử trí phản vệ chu phẫu như nào? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

Bạn phát hiện và xử trí phản vệ chu phẫu như nào?



Amit Prabhakar, Melville Q. Wyche III, Paul Delahoussaye, and Alan David Kaye

Case

Một phụ nữ 60 tuổi được lên lịch mổ phiên thoát vị rốn. Đánh giá tiền phẫu: bệnh nhân tiền sử THA, béo phì, tiểu đường type 2 kiểm soát tốt. Các thuốc dùng gồm có lisinopril 10 mg, một lần mỗi ngày, và metformin 1000 mg, hai lần/ ngày. Bà có mổ lấy thai 2 lần, không có tiền sử biến chứng liên quan thuốc tê, mê hay tiền sử dị ứng. Khám trước mổ, bệnh nhân thể tạng vừa, răng khỏe và đường thở Mallampati 2. Bệnh nhân được phân loại ASA là 2. Vào ngày phẫu thuật, dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân ổn định và đã nhịn ăn. bà được cho midazolam 2 mg, trước khi chuyển đến phòng mổ. trong phòng mổ, bệnh nhân được mắc monitor và thở oxy vài phút để phục vụ quá trình oxy hóa trước khi khởi mê. Cô khởi mê với lidocaine 2%,

A. Prabhakar

Department of Anesthesiology, Louisiana State University Health Sciences Center, 1542 Tulane Ave., Suite 653, New Orleans,

LA 70112, USA

e-mail: Amitprabhakar7@gmail.com; aprab1@lsuhsc.edu

M.Q. Wyche III

Department of Anesthesiology, Louisiana State University Health Sciences Center School of Medicine, 1542 Tulane Avenue, Suite 659, New Orleans, LA 70112, USA

e-mail: mwych1@lsuhsc.edu

P. Delahoussaye

Department of Anesthesiology, Louisiana State University Health Sciences Center, 1542 Tulane Ave., New Orleans,

LA 70112, USA

e-mail: pdelah@lsuhsc.edu

A.D. Kaye (&)

Department of Anesthesiology, Louisiana State University Health Sciences Center, Room 656, 1542 Tulane Ave., New Orleans,

LA 70112, USA

e-mail: alankaye44@hotmail.com

100 mg; propofol 150 mg; và succinylcholine 120 mg để đặt ống NKQ nhanh. Soi thanh quản 2 lần nhưng không nhìn thấy dây thanh âm. Dùng mandrin- Eschmann sau đó để đặt ống. Bệnh nhân sau đó được dùng 2% Sevoflurane, và vecuronium 4 mg, và cefazolin 2 g, theo yêu cầu của bác sĩ phẫu thuật.

Trong quá trình mổ, bệnh nhân có huyết áp không ổn định dao động từ 75-110 / 40-80. Cố duy trì huyết áp trung bình (MAP) là 70, cho boluse 100 μg phenylephrine cách quãng. Mặc dù có rối loạn huyết động nhưng các dấu hiệu sinh tồn khác vẫn ổn trong suốt ca mổ

Sau khi hoàn thành ca mổ, bệnh nhân được cho glycopyrrolate 0,8 mg, và neostigmine 4 mg để giải giãn cơ. Bệnh nhân đạt được các tiêu chuẩn trong khuyến cáo cho rút ống NKQ. Cô hít thở tự nhiên với VT khoảng 500 mL, và có thể duy trì nâng đầu cao trong 5 giây.

Ngay sau khi rút nội khí quản, huyết áp của bệnh nhân tăng lên 220/115 và chảy máu mũi. Đồng thời cô bắt đầu khó thở, sưng nề lưỡi. Bạn quyết định đặt lại NKQ cho bệnh nhân vì nguy cơ suy hô hấp do tắc nghẽn sắp xảy ra. Soi thanh quản trực tiếp với mandrin nhưng không thành công do phù nề đường hô hấp trên. Dùng soi thanh quản dưới màn hình video cũng không được vì thanh quản phù nề. bão hòa oxy của bệnh nhân tut còn 80%. Sau khi trao đổi với phẫu thuật viên, bạn quyết định mở khí quản cấp cứu

Phẫu thuật mở khí quản tiến hành ngay sau đó, SP02 tăng lên 99%. Tuy nhiên, huyết áp vẫn không ổn định trong quá trình mở khí quản và phải dùng thêm nhiều liều 10 μg epinephrine để duy trì MAP 50-60. Sau khi đường thở ổn định, siêu âm tim để loại trừ

nguyên nhân tim mạch. Siêu âm tim cho thấy phân suất tống máu> 55%, không có chuyển động bất thường của thành tim và giảm thể tích. Bệnh nhân ổn định và chuyển đến ICU để hồi sức thêm.

Câu hỏi

Làm thế nào để bạn nhận ra và điều trị phản vệ trong mổ?

PRO: Phản vệ trong mổ là biến cố hiếm gặp và gây tử vong đòi hỏi sự nhạy bén của bác sĩ lâm sàng. Tỷ lệ phản vẹ xảy ra trong phẫu thuật ước tính là 1/ 10.000-20.000 ca mổ [1, 2]. Theo Hội nghiên cứu dị ứng và quá mẫn, phản vệ được định nghĩa là “phản ứng dị ứng nghiêm trọng đang khởi phát nhanh và có thể gây tử vong” [3]. Đây là một trường hợp khó bởi vì cô có tiền sử “Âm tính”, vì vậy hiếm có cái gì làm bạn liên tưởng tới phản vệ

CON: Hiếm có phản vệ về mặt thống kê, và dường như không được báo cáo vì đa số không nhận dạng được vì chúng nhẹ và thoáng qua. Là bác sĩ gây mê, bạn không bao giờ có thể thừa nhận bất cứ điều gì. Bạn là người được mong đợi có thể nhanh chóng xác định và giải quyết vấn đề khi những người khác không thể.

PRO: Đúng, nếu bạn nghi ngờ phản vệ, bạn nên biết những dấu hiệu điển hình của một phản ứng dị ứng nặng. Các triệu chứng này bao gồm nổi ban, phù, ngứa, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, và co thắt cơ trơn phế quản và ruột [1].

CON: Vâng, nhưng mọi thứ phức tạp hơn nhiều khi bệnh nhân mê NKQ. Phần lớn các dấu hiệu và triệu chứng này được che lấp bởi gây mê. Bệnh nhân thường được phủ hoàn toàn bằng toan vô trùng do đó không thể nhân ra các dấu hiệu này [1]. Huyết áp thường thấp hơn bình thường, vì vậy bác sĩ gây mê chỉ cần điều trị nó như trường hợp giảm sức cản của mạch với liều nhỏ vận mạch. Các bác sĩ nên cảnh giác với tụt huyết áp kháng trị hoặc đáp ứng tối thiểu với thuốc vận mạch và tăng áp lực đỉnh thở vào PIP

PRO: Vì vậy, sau đó chẩn đoán ban đầu phải dựa trên sự đánh giá lâm sàng tinh tế. Điều này rất quan trọng vì phản vệ đe doạ đến tính mạng và tiến triển trong vòng vài phút sau khởi phát ban đầu. Để đánh giá, có 4 loại quá mẫn khác nhau. Type 1 là phản ứng qua trung gian IgE dẫn tới giải phóng histamine từ tế bào mast gây giãn mạch, co thắt phế quản và trụy tim mạch trong các trường hợp nặng. Loại này hay gặp do thuốc và la 1 trong những loại quá mẫn hay gặp trong phòng mổ. Type II là phản ứng trung gian IgG xảy ra khi các kháng thể được tạo sẵn gắn kết với một kháng nguyên và kích hoạt phản ứng. Phản ứng quá mẫn type III là khi một phức hợp kháng thể kháng nguyên tạo thành và gây ra phản ứng miễn dịch. Phản ứng quá mẫn type IV bao gồm sự phóng thích cytokine qua tế bào T để đáp ứng với kháng nguyên trước đó.

CON: Chẩn đoán ban đầu có thể là giả định, nhưng bắt buộc phải có chẩn đoán xác định khi bệnh nhân ổn định. Điều này rất quan trọng bởi vì không có các phương pháp điều trị dự phòng để ngăn ngừa phản vệ trong tương lai. Bệnh nhân phải test để xác định nguyên nhân khởi phát [1]. Trong khi chẩn đoán xác định phụ thuộc vào kết quả test, có nhiều dấu hiệu bạn có thể tìm kiếm để hỗ trợ chẩn đoán sốc phản vệ.  tiền chất Histamine được giải phóng ra bởi cả cơ và các tế bào mast để đáp ứng sự hoạt hóa và giải hạt tế  bào. Histamine thường có thời gian bán hủy từ 15 đến 20 phút [4]. Tuy nhiên, ở những phản ứng phản vệ nghiêm trọng, nồng độ histamine của bệnh nhân có thể duy trì ở mức cao trong 2 giờ, có thể là do sự trao đổi chất của enzyme bão hòa [4]. Nồng độ tryptase huyết thanh cũng có thể đo được trong vòng 2 giờ, tăng cao gợi ý có sự kích hoạt tế bào mast và phản vệ [4].

PRO: Bác sĩ gây mê cũng phải nhận thức được các nguyên nhân tiềm ẩn của phản vệ. Hầu hết các nguyên nhân thông thường của phản ứng quá mẫn và phản vệ trong phẫu thuật bao gồm thuốc, sản phẩm cao su, và dịch truyền tĩnh mạch. Các thuốc thông dụng nhất có liên quan đến sốc phản vệ là kháng sinh, thuốc giãn cơ, thuốc hạ áp, và thuốc phiện – opioid

CON: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các thuốc giãn cơ là thuốc hay gây phản vệ nhất 50-70% [5, 6]. Nguyên nhân thứ 2 là latex (Cao su), đã được báo cáo chiếm 16,9% các phản ứng phản vệ trước phẫu thuật [5, 7]. thứ ba là kháng sinh như b-lactam và vancomycin. Bệnh nhân trong trường hợp của chúng tôi đã dùng cefazolin và midazolam trước khi phẫu thuật, và vecuronium khi khởi mê. Nhóm phẫu thuật cũng sử dụng găng tay cao su. Như bạn có thể thấy có vô số các nguyên nhân có thể xảy ra gây phản vệ tiếp diễn ở bệnh nhân này

Tóm tắt

Phản vệ là một phản ứng dị ứng nặng có thể tiến triển nguy hiểm tính mạng trong vòng vài phút sau khởi phát. Xử trí cấp gồm bolus dịch truyền  và epinephrine chống tụt huyết áp kháng trị, các chất chủ vận b-2 để đảo ngược chứng co thắt phế quản và corticosteroid, có hoặc không có chất đối kháng thụ thể histamine-1 để giảm thiểu sự giải phóng cytokine. Mặc dù không thể chẩn đoán dứt khoát ngay lập tức, bác sĩ lâm sàng phải biết rõ về sự xuất hiện cấp tính và điều trị sốc phản vệ trong thời gian phẫu thuật. Khi bệnh nhân ổn định, chẩn đoán và điều trị cần thiết tủy theo bs gây mê và bs phẫu thuật

References

1. Riou      B.      Anaphylaxis     and     anesthesia.     Anesthesiology. 2009;111:1141–50.

2. Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an

anaphylactic reaction during anesthesia? Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:363–8.Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391–7.

French Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim. 2002;21(suppl 1):7–23.

Reisacher WR. Anaphylaxis in the operating room. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16:280–4.

Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol. 2004;70:285–91.

Mertes PM, Alla F, Laxenaire MC. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999–2000. Anesthesiology. 2003;99:536–45.




Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net