Bài 1 Các nghiên cứu lâm sàng gần đây có thay đổi điều trị chu phẫu với bệnh nhân có nguy cơ rủi ro tim mạch? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Bài 1 Các nghiên cứu lâm sàng gần đây có thay đổi điều trị chu phẫu với bệnh nhân có nguy cơ rủi ro tim mạch? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

You’re Wrong, I’m Right

Bài 1 Các nghiên cứu lâm sàng gần đây có thay đổi điều trị chu phẫu với bệnh nhân có nguy cơ rủi ro tim mạch?



Corey S. Scher

Case

Bệnh nhân nam 75 tuổi tiền sử bệnh cơ tim thiếu máu cục  bộ cần phẫu thuật cắt khối u gan ác tính.ông có đặt 2 stent năm ngoái. Thuốc đang dùng spironolactone, lisinopril, pioglitazone, và atorvastatin. Ông cũng dùng aspirin 81 mg mỗi ngày. Chụp mạch gần đây thấy không cần thay stent hay phẫu thuật tim. EF 32% và có rối loạn chức năng tâm trương trên siêu âm tim.

Question

Kế hoạch tốt nhất để gây mê cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch?

CON: Tôi nghĩ rằng tôi phải có tất cả các thông tin cần thiết trước khi gây mê NKQ, tê ngoài màng cứng vùng ngực trước mổ và đặt đường truyền động mạch trước khi khởi mê. Tôi sẽ sử dụng thay đổi áp lực mạch nảy (PPV) để đánh giá tình trạng dịch, sử dụng dung dịch hetastarch hoặc albumin nếu ông đang ở cuối phần dốc của đường cong Starling, cần phải bù thêm dịch. PPV> 13% có nghĩa là thể tích nhát bóp thay đổi theo hít vào và thở ra, gợi ý giảm tiền tải. trường hợp này sẽ đáp ưng với truyền dịch [1]. Tôi sẽ không bù dịch nếu PPV <13% vì sẽ có nguy cơ quá tải dịch và suy tim sung huyết. Tôi sẽ bổ sung dịch tinh thể từ từ kèm thêm chút dịch keo hoặc chế phẩm máu để cái thiện thể tích nhát bóp. Thêm vào đó, tôi sẽ có một đồng nghiệp siêu âm tim qua thực quản (TEE)

C.S. Scher (&)

 Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine, New York University School of Medicine, New York, NY 10016, USA

e-mail: coreyscher@gmail.com

© Springer International Publishing Switzerland 2017

PRO: Tôi nghĩ rằng kế hoạch của bạn là hợp lý; Tôi tò mò về kế hoạch sẽ thực hiện kết quả như nào. Tôi nghĩ rằngêm statin để có lợi cho bệnh nhân. Nghiên cứu CARE (Cholesterol and Recurrent Events) cho thấy rằng làm giảm các lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) với statin làm giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có bệnh tim mạch [2]. Cần lưu ý rằng đây không phải là một nghiên cứu về gây mê mà chỉ đơn giản là đánh giá giá trị của statin với lipid va bệnh tim. Có ít trường hợp nhồi máu cơ tim trong nhóm statin so với giả dược. Sử dụng statin làm tỷ lệ nhồi máu và đột quỵ thấp hơn khi can thiệp đặt stent hoặc phẫu thuật. Ngày càng nhiều bằng chứng tồn tại theo thời gian cho thấy dùng statin giúp chống lại các biến chứng [2]. Mặc dù thành công tương đối của nghiên cứu CARE được cho là làm giảm LDL và sự hình thành mảng bám, có thể statin đã tác động đến tình trạng viêm ở động mạch vành.

CON: Mỗi bệnh nhân phải được xử trí theo từng trường hợp. Mặc dù kết quả của nghiên cứu CARE khá thú vị, tôi sẽ không trì hoãn trường hợp mổ này để xử trí mức lipoprotein của bệnh nhân. Nếu tình trang bệnh nhân ổn, tôi sẽ cho mổ ngày hôm nay. Phẫu thuật trường hợp ung thư này sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Bằng chứng của việc đưa statins vào thời điểm phẫu thuật bị lộn xộn, vì là nghiên cứu cũ và stent tim giúp tiên lượng rõ ràng hơn statin

PRO: Tôi nghĩ bạn cũng nên thêm một thuốc chẹn beta cho bệnh nhân. Nghiên cứu POISE (Perioperative Ischemic Evaluation) [3] là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá tác động của thuốc chẹn beta trong thời gian phẫu thuật với nguy cơ tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không gây tử vong và ngừng tim không gây tử vong. Trong nghiên cứu, metoprolol làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim không gây tử vong, trong khi làm cho nguy cơ đột quỵ và tử vong cao hơn [3]. tôi đã từng sử dụng beta-blockers trong nhiều năm và chưa bao giờ gặp đột quỵ do giảm tưới máu, nhưng tôi chỉ dùng beta-blockers ở bệnh nhân THA dai dẳng và không ở bệnh nhân giảm thể tích. Tôi dùng liều rất thận trọng. phải đánh giá nguy cơ và lợi ích của mỗi bệnh nhân khi dùng beta-blockade. Tôi sẽ dùng nó trong trường hợp này

PRO: tôi thích dùng spironolactone.

CON: tại sao vậy? bạn phải cho tôi 1 lý do thuyết phục

PRO: có bằng chứng tốt về việc thuốc ức chế aldosterone ở bệnh nhân suy tim tâm thu [4].

CON: Tuy nhiên, bằng chứng ở bệnh nhân suy tim và phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF), như case này rất hạn chế. Ở bệnh nhân HFpEF, tác dụng của spironolaceton được xem xét [5]. Kết quả của những bệnh nhân HFPEF  được điều trị bởi spironolactone được so sánh với những người không dùng về tỷ lệ tử vong sau nhập viện 1 năm. Với phân tích đa biến, 1212 bệnh nhân HFpEF có tuổi trung bình là 79. Phần lớn bệnh tim tăng huyết áp (50,7%). Đối với bệnh nhân HFpEF, sử dụng spironolactone có liên quan đến sự gia tăng tái nhập viện do tất cả nguyên nhân, có lẽ vì tăng kali máu

PRO: Nghiên cứu ngẫu nhiên Aldo-DHF có đối chứng, điều trị suy tim chức năng bảo tồn với thuốc kháng Aldosterone [4] và siêu âm tim cho thấy có cải thiện chức năng tâm trương ở bệnh nhân dùng spironolactone. Trong những nghiên cứu đầu tiên, nằm viện vì suy tim đã giảm đáng kể với liệu pháp spironolactone; không có sự khác biệt trong kết cục tử vong do tim mạch. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, có thể giảm tử vong do tim mạch. Ngày càng nhiều bằng chứng ủng hộ dùng spironolactone cho bệnh nhân suy tim ổn định.

CON: có vẻ lợi tức về chi phí là yếu tố không cho dùng aldosterone, thậm chí với nguy cơ tăng kali máu

Làm sao để tránh quá tải dịch? Tôi không muốn bù quá nhiều dịch cho bệnh nhaan này. Tôi sẽ bắt đầu bolus Nacl theo PPV  

PRO: Không nên bù NaCl do có nguy cơ toan chuyển hóa do tăng clo, dễ làm tăng nguy cơ tử vong và nặng thêm tình trạng bệnh nhân [6].

Đây là tôi đọc từ 2 năm trước, dung dịch keo cũng không tốt hơn

CON: Bạn đã đọc những gì để đi đến kêt luận đó? Tôi nghĩ, bệnh nhân cần ít dịch thôi và đáp ứng tốt hơn nếu dùng dung dịch keo

PRO: Chúng ta đừng nhầm lẫn quan điểm cá nhân ​​với sự thật. Rất ít dữ liệu ủng hộ hồi sức bằng dung dịch keo. Trong một nghiên cứu phân tích gần đây bởi Perel và cộng sự [7], tác giả khẳng định, “Không có bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng rằng hồi sức với dịch keo làm giảm nguy cơ tử vong so với hồi sức bằng dịch tinh thể ở những bệnh nhân chấn thương, bỏng hoặc sau phẫu thuật. Hơn nữa, việc sử dụng tinh bột hydroxyethyl có thể làm tăng nguy cơ tử vong. Vì các dung dịch keo không liên quan tới cải thiện tử vong và đắt hơn đáng kể so với dịch tinh thể, nên thật khó để khuyến cáo tiếp tục sử dụng chúng “[7].hàng ngàn bệnh nhân đã tham gia vào 78 nghiên cứu phân tích về vấn đề này

CON: Tôi bắt đầu ủng hộ rồi, tôi không thấy nghiên cứu nào ủng hộ dung dịch keo.

Nhưng có vấn đề là khi dung dịch keo không có lợi, có gì khác với dịch tinh thể?

PRO: Trên thực tế đó là một câu hỏi rất khó. Dùng dung dịch cân bằng như ringer, plasmalyte tốt hơn nước muối sinh lý để hồi sức. Tôi ghi nhận nước muối sinh lý không còn chỗ đứng trong y học hiện đại nữa. Đơn giản chỉ cần tiêu đề một bài báo của hội gây tê và giảm đau năm 2013 bởi McCluskey và cộng sự [6] nói rằng tất cả, “Tăng clo sau phẫu thuật là yếu tố độc lập liên quan tới tăng nguy cơ bệnh nặng và tử vong: một nghiên cứu thuần tập.” Sau khi truyền 1l Nac 0,9%, bạn đã bắt đâu sai lầm. 1 số người lo ngại truyền ringer sẽ làm tăng lượng nhỏ kali với bệnh nhân suy thận, nhưng điều này không phải vấn đề nên quan tâm. Đối với hồi sức, dung dịch muối ưu trương 5-7%, hay được sử dụng vì nó ưu trương có thể làm tăng thể tích. Nó sẽ kéo nước về lòng mạch. Mặc dù lo tăng natri máu nhưng tăng Na máu chỉ thấy sau truyền 100cc. Một túi 100 cc có chứa 5% muối có thể làm cầu nối ở bệnh nhân cần truyền máu nhưng chưa có máu hoặc đang chờ lĩnh. Tuy nhiên cần thận trọng và chú ý nguy cơ tăng Na máu do nó sẽ làm tăng nguy cơ tử vong và bệnh nặng lên

CON: Tôi đã hồi sức cho không biết bao nhiêu bệnh nhân trong 30 năm qua bằng nước muối sinh lý, chưa bao giờ có vấn đề gì xảy ra cả

PRO: có thể bạn không theo dõi sát bệnh nhân của bạn diễn biến sao sau phẫu thuật

CON: Tôi sẽ bàn với ban sau khi tôi hoàn thành ca mổ cắt thùy gan này. Bạn có chú ý gì trong case này?

PRO: trong cắt thùy gan, với những ptv tuyệt vời của chúng ta, chúng nên nên đặt đường truyền ngoại vi lớn, tê ngoài màng cứng vùng ngực dưới hướng dẫn của soi huỳnh quang (fluoroscopic)

CON: không lấy đường truyền động mạch?! Không đường truyền trung tâm, làm sao ban đo được CVP? Ptv luôn muốn CVP thấp để ngăn chảy máu khi cắt gan. Đường truyền động mạch cũng rất cần khi có nguy cơ chảy máu

PRO: Đơn giản vì CVP không liên quan tới đổ đầy của tim như đánh giá bằng TEE. Nếu bạn chỉ cần dùng lượng nhỏ phenylephrine với bất kỳ bệnh nhân nào, CVP sẽ tăng nhưng không thay đổi áp lực đổ đầy thất [8].Massicotte và cộng sự công bố bài báo về kết luận này của tôi [8]. Trong đó, họ hỏi, “thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV) và thể tích máu trong lồng ngực (ITBV) đánh giá bằng TEE có nhạy hơn CVP và áp lực mao mạch phổi bit (PCWP)?” – Thể tích cuối tâm trương thất trái (LVEDV) thực sự có thể đánh giá tiền tải của tim khi so sánh với các biện pháp đo khác. Người ta đã chứng minh rằng một loạt các yếu tố, như sử dụng áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP) và các thuốc co mạch, có ảnh hưởng đáng kể đến CVP nhưng ít ảnh hưởng đến LVEDV (tiền tải thực sự của tim). Khi CVP cao, bạn không còn cách nào hạ nó xuống trừ chích máu – điều mà bạn sẽ không bao giờ muốn làm khi đang cắt gan

PRO: nhiều bác sĩ gây mê không biết nên khám gì sau mổ. nếu nó không có trong các tạp chí gây mê, không có nghĩa nó không tồn tại

Bệnh nhân đang uống pioglitazone, thuốc trị tiểu đường. “mục tiêu glucose tối ưu trong chu phẫu”- 1 bài báo tuyệt với [9]. Trước đây tôi sẽ không hoãn mổ trường hợp glucose 200mg/dl. Tăng đường huyết được xác định là mức glucose trên 189 mg/dl. Các yếu tố liên quan kiểm soát kém lượng glucose như “các hormon đối kháng, bệnh gan kháng insulin, giảm tiết insulin, nuôi dưỡng glucose tĩnh mạch, chế độ ăn” [9]. Tăng glucose chu phẫu có liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong. Việc điều chỉnh glucose an toàn giúp tăng tỷ lệ sống sót sau mổ. tôi bây giờ đo glucose tĩnh mạch và gửi đi xét nghiệm đề nghị cho kết quả ngay lập tức hoặc làm khí máu động/tĩnh mạch để có kết quả trong vòng vài phút. Bây giờ sẽ bàn về cách xử trí khi có gluose tăng

CON: Bạn sẽ làm gì khi glucose 200mg/dl?

PRO: trong phẫu thuật sẽ kích thích giải phóng cortisol, glucose sẽ tăng lên, bất cứ khi nào glucose trên 180 bạn nên dùng insulin.

CON: chúng ta cần trao đổi thêm nhưng giờ tôi phải vào phòng mổ đã, dù những thông tin ấn tượng bạn đã đưa ra, tôi sẽ làm ca này giống như những ca trước đây tôi vẫn làm [8]. Đơn giản hơn tôi nhấn mạnh như này                                                                                                                      
Nếu tĩnh mạch trung tâm quá giãn, tăng thể tích sẽ không làm tăng CVP. Nếu nó không giãn thì chỉ thay đổi nhỏ về thể tích cũng làm tăng CVP mà không ảnh hưởng gì đến tiền tải

Bạn xử trí tình trạng tiểu đường của bệnh nhân này như nào?

Tóm tắt

Những thông tin này có thể thay đổi cách bạn thực hành. Thời điểm hiện tại nhiều nghiên cứu đã không còn đúng. Vì vậy nên trao đổi thảo luận với đồng nghiệp của bạn, Để đạt được lợi ích tối đa trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân hàng ngày

References

Luecke T, Roth H, Herrmann P, Joachim A, Weisser G, Pelosi P, Quintel M. Assessment of cardiac preload and left ventricular function under increasing levels of positive end-expiratory pressure. Intensive Care Med. 2004;30(1):119–26.

Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335(14):1001–9.

POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2008;371(9627):1839–47.

Edelmann F, Gelbrich G, Duvinage A, Stahrenberg R, Behrens A, Prettin C, et al. Differential interaction of clinical characteristics with

key functional parameters in heart failure with preserved ejection fraction—results of the Aldo-DHF trial. Int J Cardiol. 2013;169 (6):408–17.

Bulluck H, Fröhlich GM, Mohdnazri S, Gamma RA, Davies JR, Clesham GJ, et al. Mineralocorticoid receptor antagonist pretreat- ment to MINIMISE reperfusion injury after ST-elevation myocardial infarction (the MINIMISE STEMI Trial): rationale and study design. Clin Cardiol. 2015;38(5):259–66.

McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS. Hyperchloremia after noncardiac surgery is indepen- dently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg. 2013;117(2):412– 21.

Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2:CD000567.

Massicotte L, Perrault MA, Denault AY, Klinck JR, Beaulieu D, Roy JD, et al. Effects of phlebotomy and phenylephrine infusion on portal venous pressure and systemic hemodynamics during liver transplantation. Transplantation. 2010;89(8):920–7.

Evans CH, Lee J, Ruhlman MK. Optimal glucose management in the perioperative period. Surg Clin North Am. 2015;95(2):337–54.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net