Vị trí giải phẫu tốt nhất để chọc kim qua thành ngực

ATLS hướng dẫn điều trị ban đầu để giải nén do tràn khí màng phổi áp lực bằng cách chọc kim (angiocatheter 5cm) vị trí khoang liên sườn 2 (ICS2) ở đường giữa đòn (MCL) . Với sự nghiên cứu ngày càng sâu, ngày càng có nhiều bằng chứng về 2 điều:

Kim 5cm không đủ dài để chọc tới khoang màng phổi

Khoang liên sườn 2 đường giữa đòn (ICS2-MCL) có thể không phải là vị trí lý tưởng cho việc chọc kim

Những vị trí khác có thể chọc kim giải áp?

Khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa (4-5 ICS-MAL)

Khoang liên sườn 4-5 đường nạch trước (4-5 ICS-AAL)

Chúng ta sẽ đánh giá gì bây giờ?

Laan DV et al. Chest Wall Thickness and Decompression Failure:

A systematic Review and Meta-Analysis Coparing Anatomic Locations in Needle Thoracostomy. Injury 2015 [Epub Ahead of Print]. PMID: 26724173

Những gì họ đã làm:

Nghiên cứu và phân tích liên quan giữa độ dày thành ngực và hiệu quả khi chọc kim giải áp

2 yếu tố:

Độ dày thành ngực

Hiệu quả chọc kim 5cm giải áp

* kết quả:

– Đánh giá 34.652 trường hợp

+15 nghiên cứu đánh giá độ dày thành ngực

+ 13 nghiên cứu tính hiệu quả của chọc kim giải áp với kim 5cm

Độ dày lớp thành ngực  (chung)

ICS2-MCL: 4.3cm (KTC 95% 3.9 – 4.7cm)

ICS4 / 5-MAL: 4.0cm (KTC 95% 2.9 – 5.1cm)

ICS4 / 5-AAL: 3.4cm (KTC 95% 2,8 – 4,0cm)

Độ dàythành ngực (Đàn ông và phụ nữ)

ICS2-MCL: 3,6 vs 4,3cm

ICS4 / 5-MAL: 3,3 vs 3,8cm

ICS4 / 5-AAL: Chưa có nghiên cứu báo cáo

Tỷ lệ thất bại với kim 5cm chọc hút khí màng phổi

ICS2-MCL: 38% (95% CI 24 – 54%)

ICS4 / 5-MAL: 31% (95% CI 10 – 64%)

ICS4 / 5-AAL: 13% (95% CI 8 – 22%)

Ưu điểm:

Nghiên cứu có hệ thống và là nghiên cứu phân tích (PRISMA)

Hạn chế:

Loại trừ siêu âm trường hợp có biến dạng chèn ép

Hầu hết các nghiên cứu sử dụng hình ảnh cắt lớp nhưng phương pháp này không thể tính đến mức độ ép ngực để tiếp cận khoang màng phổi. Điều này đánh giá thấp tỷ lệ giải áp khi dùng kim 5cm

Chỉ đánh giá kim 5cm

Nhiều quần thể nghiên cứu nên không có mức độ đồng nhất cao giữa các nghiên cứu

Thảo luận:

Độ dày thành ngực khác nhau do khác nhau 1 phần về chỉ số BMI, do đó pử Mỹ và các nước phương tây khi BMI cao hơn có thể cần thay đổi vị trí chọc hoặc chiều dài kim chọc nhưng với các nơi khác trên thế giới ICS2 -MCL giải áp vẫn có thể thích hợp

Trong trường hợp cấp cứu, chỉ có kim 5cm bạn phải tìm ra vị trí giải phẫu có khoảng cách tới khoang màng phổi ngắn nhất

Clemency và cộng sự thấy rằng kim 5cm không đủ khi dùng chọc ở vị trí ICS2-MCL, bạn sẽ phải cần kim chiều dài 6,4cm

Chang và cộng sự [5] đã sử dụng Xquang đánh giá 100 bệnh nhân chấn thương ngực

Sử dụng kim 5cm tại ICS2-MCL không gây tổn thương cho các cấu trúc bên dưới

Sử dụng kim 5cm ở ICS4-AAL hướng vuông góc tới thành ngực không gây ra tổn thương cho các cấu trúc bên dưới

Sử dụng kim 5cm ở ICS4-AAL gây 1% tổn thương

Sử dụng kim 8cm ở cả ICS2-MCL và ICS4-AAL vuông góc với thành ngực, tỷ lệ thương tích cao tới 9%

Sử dụng kim 8cm ở ICS4-AAL với góc nghiêng nông gây tổn thương 32%

“Bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát cho thấy chọc kim khoang liên sườn 4-5 đường nách trước ICS-AAL có tỷ lệ thất bại thấp nhất “.

Bằng chứng tốt nhất cho thấy ICS-AAL 4/5 có tỉ lệ thất bại thấp nhất khi chọc bằng kim 5cm

Khi BMI cao lên, kim 5cm có thể không đủ dài để tiếp cận khoang màng phổi, nhưng dùng kim dài dễ gây tổn thương cho các cấu trúc bên dưới. Vì vậy nên dùng kim 5cm và chọn vị trí khoang ls 4-5 đường nách trước để chọc

References:

Laan DV et al. Chest Wall Thickness and Decompression Failure: A systematic Review and Meta-Analysis Coparing Anatomic Locations in Needle Thoracostomy. Injury 2015 [Epub Ahead of Print]. PMID: 26724173

Wax DB. Radiologic Assessment of Potential Sites of Needle Decompression of a Tension Pneumothorax at the Front? Mil Med 2014; 179: 783 – 6. PMID: 17959970

Schroeder E et al. Average Chest Wall Thickness at Two Anatomic Locations in Trauma Patients. Injury 2013; 44: 1183 – 5. PMID: 23618786

Clemency BM et al. Sufficient Catheter Length for Pneumothorax Needle Decompression: A Meta-Analysis. Prehosp Disaster Med 2015; 30: 249 – 53. PMID: 25857267

Chang SJ et al. Evaluation of 8.0-cm Needle at the Fourth Anterior Axillary Line for Needle Chest Decompression of Tension Pneumothorax. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1029 – 34. PMID: 24662868