» Tiếp cận bệnh nhân Ho Tiếp cận bệnh nhân Ho – Y học online

Tổng hợp bài viết Group Cập nhật kiến thức y khoa

Tiếp cận bệnh nhân Ho



Case

Mrs Virginia 78 tuổi ho dai dẳng . Bạn hỏi gì về tiền sử?

Đầu tiên hỏi về ho:

Mrs Virginia ho đã 1 tháng, nhưng vài ngày nay ho nhiều lên kèm nhiều đờm hơn. đờm có màu vàng- xanh, không có máu. không có yếu tố khởi phát hay kích thích tiền sử hút thuốc (30 bao/năm) và được chẩn đoán COPD. hàng ngày cô đi đến    các cửa hàng và về, không có tiền sử hen, dị ứng hoặc trào ngược. cô  khí dung  điều trị COPD, không dùng oxy tại nhà hay thuốc khác. cô không vã  m ồ hôi đêm,  rét run, sụt cân hay khó thở hơn bình thường. tuy nhiên, cô c ảm giác như sốt vào cuối ngày. cô có đi du lịch châu âu mùa hè trước chẩn đoán phân biệt ở đây là gì? cố suy nghĩ về tính chất cấp hay mạn, ho khan hoặc đờm (Table 7.1).Nguyên nhân có thể nghĩ đến ở bệnh nhân này?

Thở khò khè? gợi ý tắc nghẽn đường thở như hen, COPD hoặc u chèn ép đường thở

Mrs Virginia ho nặng lên kèm nhiều đờm. do đó thu hẹp chẩn đoán phân biệt gồm nguyên nhân nhiễm khuẩn. Nhưng bệnh nhân có (sụt cân, sốt về chiều) và du lịch nước ngoài gợi ý đến khả năng nhiễm lao nhiều hơn

Dấu hiệu chú ý nào bạn cần để ý khi khám bệnh nhân gợi ý nguyên nhân nhiễm khuẩn? dấu hiệu nào bạn c thể gặp với bệnh nhân COPD này?

Với biểu hiện nhiễm trùng của bệnh nhân này nên tìm kiếm:

Âm vang phế quản phân biệt với đông đặc với bệnh nhân COPD, bạn chú ý:

Suy tư thế vận động asterixis: 1 số bn có biểu hiện ứ C02 mạn, dấu hiệu này cóthể xuất hiện nếu COPD nặng lên và C02 tăng cao

Khám thấy bệnh nhân có vã mồ hôi và mệt mỏi. cô không được khỏe và có lồng ngực hình thùng. đầu ngón tay vàng vọt. mạch nhanh 107bpm, thở 22l/p. nhiệt độ 38.5ºC. giãn nở lồng ngực kém, cò cử khi thở ra, tăng âm vang phế quản khu vực gõ đục. không có h ạch cổ. bệnh nhân tỉnh táo AMTS 9/10 .Bạn đề nghị làm xét nghiệm gì?

Xét nghiệm máu:

CDHA:

Chú ý: cấy đờm dễ lẫn với vi khuẩn đường hô hấp trên. nếu cần phải dùng dịch ruuwar phế nang, khi điều trị viêm phổi không đáp ứng với kháng sinh

Figure 7.1 phim AP của bệnh nhân – Mrs Virginia.

Bạn phân tích phim của bệnh nhân như nào?

Trên phim thấy khối đông đặc vùng phổi phải. vòm hoành phải vẫn thấy rõ nhưng bờ bóng tim phải không rõ có khả năng do đông đặc ở thùy giữa phổi phải

Mrs Virginia: CRP và bạch cầu tăng, sp02 95% (thở 28% oxy), Pa02 12,4 kpa, pac02 6,2 kpa, PH 7,42, Hc03 32nM, Na 142, K 4,7, Cl 103, ure 9,2, creatinine 122. ECG nhanh xoang chẩn đoán của bạn? thang điểm CURB-65 là gì? sử dụng nó thế nào? dùng làm gì và tính ra sao? bạn điều trị bệnh nhân như nào?

Mrs Virginia bị viêm phổi làm nặng thêm tình trạng COPD. có tăng PC02 nhẹ nhưng không đáng lo vì PH bình thường, gơi ý ứ C02 mạn và không có ý nghĩa lâm sàng

Thang điểm CURB-65 dùng đánh giá mức độ nặng của viêm phổi và xác định nguy cơ cần nhập viện.

CURB-65 là từ viết tắt của các yếu tố cấu thành, xuất hiên 1 yếu tố là 1 điểm, tối đa 5 điểm. 2 điểm trở lên cần nhập viện

Confusion (new to the patient), defined as an AMTS of ≤8/10

Urea >7 mM

Respiratory rate >30/minute

Blood pressure <90 systolic and/or <60 diastolic

>65 years old

Mrs Virginia’s CURB-65 score là 2. cô nên nh ập viện 1 phần vì điểm CURB- 65, 1 phần vì tuổi cao bị viêm phổi sẽ có nguy cơ tiến triển nhanh. cô nên được dùng kháng sinh phổ rộng, cần lưu ý:

Sau khi xuất viện 1 tuần, bà Virginia nhập viện một lần nữa, lần này là do khó thở. Bà bị kích động nhưng không phàn nàn về bất kỳ cơn đau ngực nào. Bà nói cơn khó thở xuất hiện đột ngột khi bà đang ngồi trên ghế. Nhân viên xe cấp cứu đã đo ECG cho bà, kết quả chỉ có nhịp nhanh xoang. SpO2 là 92%, nhịp thở 28l/phút, nhịp tim 112 l/ph, huyết áp 135/89 mmHg, và nhiệt độ là 37.3ºC. Khi thăm khám, bên phổi trái của bà giãn nở kém, có một vùng gõ vang, và nghe thấy giảm âm ở trước lẫn ở sau bên phổi trái. Khí quản không bị di lệch. Những biến chứng của viêm phổi là gì? Điều gì có thể xảy ra nhất trong trường hợp này?

Những biến chứng của viêm phổi bao gồm:

Tình trạng khó thở, không có sốt và khám lâm sàng gợi ý tràn khí màng phổi. Tràn khí màng phổi là một biến chứng không thường gặp nhưng bà ấy bị COPD, điều này có thể làm phổi trái của bà có bóng khí và có nguy cơ vỡ (ví dụ sau một cơn ho mạnh). Bạn PHẢI loại trừ tràn khí màng phổi áp lực bằng cách kiểm tra độ lệch khí quản khi thăm khám..

Khí quản của bà Virginia không bị lệch và bà ổn định. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý tràn khí màng phổi, chụp XQ ngực có kết quả phù hợp. Chỉ dựa vào một mình XQ phổi khó có thể phân biệt giữa một kén khí lớn và tràn khí màng phổi, nên trong trường hợp này có thể so sánh với kết quả XQ ngực lần trước của bà. Nếu không có XQ ngực trước đây, cần chỉ định CT ngực để phân biệt chúng. Tràn khí màng phổi được giảm áp bằng dẫn lưu ngực.

Cô y tá Wilson 33 tuổi đã ho khan 3 tháng nay, được bác sĩ gia đình chuyển đến phòng khám chuyên khoa hô hấp. Trong thư giới thiệu, vị bác sĩ gia đình ghi nhận rằng cô ấy chưa bao giờ hút thuốc và trước đây không có bệnh lý gì về hô hấp, trào ngược hay dị ứng, nhưng BMI của cô khá cao.Bạn khai khác bệnh sử thì cô Wilson xác nhận tất cả những điều này, cô ấy còn nói thêm là cơn ho tệ hơn vào mùa xuân, nhưng không có yếu tố làm nặng nào khác. Cô nói thỉnh thoảng phải thức dậy lúc nửa đêm vì ho. Cô không có sốt, khôg đổ mồ hôi trộm hay thở rét run, không đau ngực, không có thở khò khè, khó thở không tăng lên khi tập thể dục, và không khó thở khi nghỉ. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì? Nếu bạn khám cô ấy, bạn sẽ cho XN gì và tìm kiếm điều gì?

3 nguyên nhân phổ biến nhất gây họ mạn tính ở những BN không hút thuốc là hen, hội chứng chảy mũi sau, và GERD. Hen có thể là một nguyên nhân ở BN này, mặc dù không có dị ứng (ví dụ bệnh eczema) và tuổi của cô ấy (hen thường gặp nhất ở trẻ em và người cao tuổi).

Như vậy, ngoài việc nghe phổi, bạn nên đo chức năng hô hấp hoặc đo lưu lượng đỉnh để đánh giá chức năng phổi của cô ấy. Theo guidelines BTS để chẩn đoán hen cần dựa vào đo lưu lượng đỉnh thì thở ra (PEF) hoặc đo thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên (FEV1) – cả 2 đều giảm trong bệnh lý tắc nghẽn như hen và COPD. Tuy nhiên, hen đặc trưng bởi sự biến đổi của PEF và FEV1, hoặc đáp ứng với điều trị (ví dụ thuốc giãn phế quản dạng xịt) hoặc tự phát (ví dụ: thay đổi trong ngày). Chứng minh sự biến đổi này có thể dựa vào:

Hoặc giảm ≥15% sau 6 phút tập luyện. Chúng có thể so sánh với giá trị dự đoán bình thường ở những người có cùng giới tính, chiểu cao và độ tuổi (xem Fig. 7.2).

Điều quan trọng là chỉ định chụp XQ ngực để loại trừ bất kỳ sự bất thường nghiêm trọng nào như ung thư phổi, nhưng đừng kỳ vọng phát hiện bất kỳ bất thường nào gợi ý hen.

Qua thăm khám, phổi cô ấy trong, không có âm gì bất thường. Tuy nhiên, FEV1 là 2500 mL và tăng lên 3600 mL sau khi dùng salbutamol. Tăng đến 44% (và hơn 200 mL) sau khi dùng thuốc đồng vận beta-2 cùng với bệnh sử gợi ý nhiều đây là hen, và cô ấy bắt đầu được điều trị thử với thuốc salbutamol xịt. Hội chứng chảy mũi sau cũng là một chẩn đoán có khả năng, nhưng phần lớn đây là một chẩn đoán loại trừ. Nếu thuốc xịt salbutamol không hiệu quả sau một đợt sử dụng, bạn có thể thử dùng thuốc kháng histamin và/hoặc co mạch mũi. Cuối cùng, GERD cũng có thể xảy ra, đặc biệt là với BMI cao, mặc dù cô ấy không có bất kỳ triệu chứng nào như ợ nóng hay nôn ói. Trong thư gửi cho bác sĩ gia đình, bạn muốn lưu ý thêm là nếu điều trị hen và hội chứng chảy mũi sau không hiệu quả, cô Wilson có thể thử dùng kháng acid, kháng H2, hoặc ức chế bơm proton.

Figure 7.2 Peak expiratory flow in normal adults.
Adapted with permission from Nunn AJ, Gregg I (1989). New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults.
BMJ, 298: 1068–1070.

Ông Hughes 48 tuổi là một nhân viên văn phòng, đến gặp bác sĩ gia đình vì ho khan mạn tính vài tháng nay, ông nghĩ là do cảm cúm, nhưng giờ vẫn chưa hết và nó gây phiền nhiễu đến các đồng nghiệp và vợ ông. Ông ho cả ngày lẫn đêm và không có yếu tố nào khởi phát nó cả. Khi hỏi bệnh, ông nói thường xuyên bị ợ nóng và tỉnh dậy vì đau họng. Ông không hút thuốc, uống rượu khoảng 15 panh bia nhẹ (ở nước Anh, 1 panh=0,58 lít) mỗi tuần, và có BMI cao. Tiền sử ông có thoát vị bẹn đã điều trị và hen thời thơ ấu, mặc dù ông không dùng thuốc xịt kể từ khi thành niên. Ông cũng bị chứng hayfever (sốt cỏ khô: dị ứng phấn/bụi cỏ) trong mùa hè nhưng không dị ứng với gì khác. Ông không có vật nuôi mới hay đổi môi trương sống gần đây (công việc mới hay nhà mới). Ông không có tiền sử được chẩn đoán GERD mặc dù có chứng ợ nóng. Gần đây ông chỉ đi du lịch đến Tây Ban Nha, và ông không sốt, không đổ mồ hôi trộm, rét run hay sụt cân. Thăm khám không có gì đáng chú ý và đo chức năng hô hấp bình thường. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì? Làm thế nào để kiểm tra chẩn đoán này?

Ông Hughes không hút thuốc, và bị ho khan mạn tính, đo chức năng hô hấp bình thường nên không phù hợp với hen, nhưng ông có BMI cao và ợ nóng nên bạn nghi ngờ triệu chứng ho là do trào ngược dạ dày thực quản kích thích họng, mặc dù không đủ để xác định chẩn đoán, bạn cũng có thể bắt đầu điều trị thử với ức chế bơm proton cho GERD và sắp xếp một cuộc hẹn tiếp theo tại phòng khám. Bạn cũng nên tư vấn cho ông giảm cân, vì điều này cũng có thể làm giảm triệu chứng. Ông Hughes đã được điều trị thử và sau 3 tháng triệu chứng ho của ông đã được giải quyết.

Bà Aurelie 52 tuổi than phiền vì ho trong lần khám tiếp theo với bác sĩ gia đình. Gần đây bác sĩ gia đình đã chẩn đoán bà bị tăng huyết áp. Bà bị ho trong vài tuần nay, nhưng không có đàm hay ho ra máu, không sốt, khó thở, đau ngực hay khò khè. Bà không hút thuốc và không có tiền sử hen hay GERD, cũng không có tiền sử dị ứng. Bà được kê enalapril cho bệnh tăng huyết áp và alendronate, canxi, vitamin D để dự phòng loãng xương bởi vì bà từng phẫu thuật cắt bỏ tử cung và cắt bỏ buồng trướng-vòi trứng 2 bên lúc 43 tuổi. Thăm khám hệ hô hấp của bà hoàn toàn bình thường. Nguyên nhân có khả năng nhất gây ho ở bà Aurelie là gì?

Bà Aurelie ho không có đàm trong vài tuần qua. Bà cũng được chẩn đoán tăng huyết áp gần đây và bắt đầu dùng enalapril. Không có bất kỳ gợi ý nào trong bệnh sử và thăm khám gợi ý một chẩn đoán khác, nên rất có thể triệu chứng ho của bà là do thuốc ức chế men chuyển (enalapril), vì ức chế men chuyển gây ho khan trong khoảng 10-20% BN. Điều này là do ức chế men chuyển cũng ngăn chặn sự giáng hóa của các chất bradykinin ở phổi. Do đó nó dẫn đến tích tụ các bradykinin trong phổi gây ho.

Bác sĩ gia đình đã đổi enalapril sang chẹn thụ thể (ví dụ losartan, candesartan, valsartan), cũng có khả năng bảo vệ thận nhưng không gây ho khan. Bà Aurelie đã hết ho vào lần tiếp theo gặp bác sĩ gia đình sau vài tuần.

Ông Morris 78 tuổi đã nghỉ hưu đến gặp bác sĩ ngoại tổng quát vì ho dai dẳng. Ông nói ông bị ho do hút thuốc đã 40 năm, nhưng nó trở nên tệ hơn trong mấy tháng gần đây. Ông đến gặp bác sĩ vì vợ ông phải thức vì cơn ho về đêm của ông. Ông ho không có đàm và không sốt, đau ngực, đổ mồ hôi trộm hay bất kỳ dấu hiệu sụt cân nào – mặc dù ông thừa nhận mình ốm và chưa nặng bao giờ. Ông không bị hen, không dị ứng và không bị trào ngược, không dùng thuốc gì và còn đùa rằng “thuốc lá giữ cho tôi khỏe mạnh”. Ông hút 20 điếu mỗi ngày kể từ khi ông nhập ngũ để phục vụ quốc gia từ năm 1949. Ông cũng thích uống một hai chai bia nhưng hiếm khi đến quán (ít hơn một lần/tuần). Ông Morris’ có mạch là 80l/ph, huyết áp 130/82 mmHg,  nhịp  thở  13/min,  nhiệt  37.3°C. Khi thăm khám, ông gầy nhưng không bị suy mòn, và cảm thấy thoải mái khi nghỉ ngơi. Ông có thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây. Không có hạch cổ hay bât kỳ dấu hiệu hô hấp nào ở ngoại vi, mặc dù có những vết ố ở các ngón tay phải. Độ giãn nở của lồng ngực, gõ và nghe phổi đều không có gì đáng lưu ý. Bác sĩ gia đình nói ông Morris đến bệnh viện để chụp XQ ngực và gặp chuyên gia hô hấp. XQ ngực cho thấy một khối u lớn ở rốn phổi phải. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Ông Morris có khả năng bị ung thư phổi nhất. Mặc dù ông có ho của một người hút thuốc trong một thời gian dài, sự thay đổi gần đây cảnh báo đây có khả năng là bệnh lý. Ho không có đàm, không sốt và không có dấu hiệu hô hấp nào khác, không giống như bị nhiễm trùng. Vì tiền sử hút thuốc suốt cuộc sống, rất có thể đây là ung thư phổi. Khả năng này càng cao hơn khi kết quả XQ phổi như trên…

Việc chẩn đoán ung thư phổi được xác định bằng sinh thiết, rất có thể là ung thư tế bào vảy bởi vì nó nằm ở rốn phổi. Các XN chuyên sâu hơn sẽ được chỉ định bởi một đội ngũ chuyên khoa. Bác sĩ gia đình phải nghi ngờ và chỉ định XQ phổi.

Anh Thomas 27 tuổi là một quản lý của hệ thống bán lẻ, đến phòng khám hô hấp vì ho kéo dài. Thư giới thiệu của anh ghi nhận một đợt viêm phổi cách đây 9 tuần, được điều trị bằng kháng sinh bởi bác sĩ gia đình. Anh hồi phục tốt, nhưng ho khan kéo dài. Ho không thay đổi theo thời gian trong ngày và không liên quan đến tập thể dục hay yếu tố nào khác. Không có tiền sử hen, dị ứng, hay GERD. Anh chưa hút thuốc bao giờ và không dùng thuốc nào thường xuyên cả..Thăm khám thấy mạch là 64 l/ph, huyết áp120/72 mmHg, Sp02 98%, nhịp thở 11 l/ph, nhiệt độ 36.8°C. Không có  dấu ngoại vi của bệnh hô hấp và độ giãn nỡ lồng ngực, gõ và  nghe phổi không có gì đáng chú ý. Test chức năng phổi bình thường. Chẩn đoán có khả năng nhất gây ho kéo dài trên BN này là gì? Điều trị như thế nào?

Những BN bị viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi do virus, có thể có ho dai dẳng hậu nhiễm trùng sau khi nhiễm trùng đã giảm. Đánh giá bệnh sử và khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp không có vấn đề gì, nên đây có vẻ là chẩn đoán có khả năng nhất.

Có một số lựa chọn điều trị sau:

Viva questions

Điều trị của bạn sẽ thay đổi như thế nào nếu bà Virginia có tiền sử sụt cân, đổ mồ hôi trộm, ho đàm lẫn máu, và vừa trở về từ Pakistan, nơi mà bà đã sống và làm giáo viên trong phần lớn cuộc đời.

Bệnh sử như vậy sẽ làm bạn nghi ngờ lao. Lao là một bệnh truyền nhiễm trong không khí, khó điều trị và có nguy cơ tử vong. Những BN nghi ngờ lao đang hoạt động phải được cách ly trong phòng riêng cho đến khi được loại trừ bằng 3 mẫu đàm âm tính hoặc xác định và bắt đầu điều trị.

Những BN nào không nhất thiết phải cung cấp oxy 100% và tại sao?

Những BN COPD có nguy cơ giảm oxy máu vì một số lý do:

Đường thở có chứa một lượng lớn chất nhầy làm giảm thông khí.

Phổi bị căng phồng, làm giảm chức năng phổi do lưu thông không khí kém.

Cơ chế giảm oxy máu do co mạch là blunted. Điều này thường đảm bảo các vùng thông khí kém của phổi sẽ được cung cấp ít máu hơn, vì vậy sự trao đổi khí chỉ xảy ra ở vùng thông khí tốt. Nếu cơ thế này không hoạt động hiệu quả trong thời gian lâu hơn, máu sẽ băng qua những vùng thông khí kém và không oxy hóa tốt.

Khi BN COPD trở nên thiếu oxy mô (hypoxic), tạm thời chỉ định oxy 100%. Tuy nhiên, ở một số ít BN, chỉ định oxy 100% để chống thiếu oxy máu (hypoxemia) có thể gây hại, dẫn đến tăng CO2 máu, làm chúng bị trơ và thậm chí làm BN hôn mê. Theo truyền thống giảng dạy, là bởi vì một số BN COPD không còn dựa vào nồng độ CO2 cao để kích thích hô hấp (trong khi nó sẽ kích thích hô hấp ở những BN không bị COPD), đúng hơn là sẽ dựa vào mức O2 thấp (“trung tâm nhận cảm thiếu oxy”). Cho quá nhiều oxy trong những trường hợp này có thể thực sự loại bỏ các kích thích để thở. Tuy nhiên, thử nghiệm cho thấy điều này không xảy ra trong trường hợp này, vì tăng CO2 máu tiến triển ở những BN COPD có cho Oxy mà không làm giảm đáng kể tỷ lệ thông khí, nên rõ ràng là kích thích của chúng lên trung tâm hô hấp không giảm. Giả thuyết hiện tại là quá nhiều oxy làm giảm nhiều hơn nữa tình trạng thiếu oxy tổ chức do co mạch, điều này ngăn chặn sự thông khí kém ở những vùng tưới máu kém. Nói cách khác, người ta tin rằng cho quá nhiều oxy trên BN COPD sẽ tạo ra các shunt ở những vùng phổi không có chức năng trao đổi khí, do đó làm lệch hướng vận chuyển máu ở vùng phổi vẫn có khả năng trao đổi khí hiệu quả.

Vì lý do này, những BN COPD thiếu oxy mô sẽ được cho thở oxy có mặt nạ “Venturi”, cho phép oxy được vận chuyển an toàn hơn, nhỏ hơn với tỷ lệ có thể điều chỉnh được (từ 24%-40%) làm phổi được thông khí tốt hơn, nhưng không quá nhiều đến mức làm những BN COPD bị tăng CO2 máu.

1 BN ungthư phổi trong phòng khámbị ho nhưtiếng bò kêu(bovine cough). Bạn có thể giải thích triệu chứng này không thíchtriệuchứng này không?

Có khả năng là BN này bị liệt dây TK thanh quản quặt ngược (TKTQQN). Liệt dây bên trái phổ biến hơn bên phải. Nhánh trái của TKTQQN vòng quanh quai ĐMC, do đó nó dài hơn ở trong lồng ngực (và vì vậy có nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi các bênh lý vùng ngực) so với nhánh phải – chỉ vòng quanh động mạch dưới đòn phải. Tổn thương dây TKTQQN phổ biến nhất là do bênh lý ác tính (ví dụ khối u đỉnh phổi Pancoast) hoặc phẫu thuật (ví dụ: phẫu thuật vùng cổ)


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net