Chương 31 Ghép tim | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Chương 31 Ghép tim | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Tim mạch học những điều cần biết

Chương 31 Ghép tim



Kaity Lin, MD and Kumudha Ramasubbu, MD, FACC

Người dịch: BS. Phạm Trần Xuân Hồng

  1. Các chỉ định thông thường của ghép tim

Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 2000 đến 2200 ca ghép tim. Bác sĩ Christiaan Barnard đã thực hiện ca ghép tim đồng loại đầu tiên vào năm 1967. Các chỉ định thông thường của ghép tim là bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ (46%) và bệnh động mạch vành (40%). Các chỉ định cụ thể cho việc cấy ghép bao gồm:

  1. Các đánh giá cơ bản trong việc theo dõi bệnh nhân trước ghép tim là gì?

Đánh giá bệnh nhân trước ghép tim nhằm mục đích đánh giá độ nặng suy tim, lợi ích  của phẫu thuật, các bệnh lý đi kèm, và các chống chỉ định có thể có đối với phẫu thuật. Các yếu tố được đánh giá bao gồm:

Hình 31-1: Phương pháp ghép tim.
A. Ghép orthotopic kiểu nối 2 nhĩ: tâm nhĩ người cho nối với tâm nhĩ người nhận, tiếp theo là nối động mạch chủ và động mạch phổi.
B. Ghép orthotopic kiểu nối 2 tĩnh mạch chủ: nối nhĩ trái người cho với nhĩ trái người nhận, tiếp theo tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ và động mạch phổi.
C. Ghép heterotopic: tim người nhận được để lại trong trung thất và tim người cho được đặt song song với tim người nhận.

  1. Các chống chỉ định của ghép tim?

Các chống chỉ định bao gồm các bệnh ngoài tim có thể làm giảm sự sống còn của bệnh nhân, tăng nguy cơ đào thải và nhiễm trùng. Các chống chỉ định bao gồm:

  1.  Định nghĩa ghép đồng loại so với ghép khác loại và ghép kiểu orthothopic so với ghép kiểu heterotopic.
  1. Tỉ lệ sống còn của mô ghép là bao nhiêu sau khi ghép được 3 tháng, 1 năm, 3 năm, 5 năm, và 10 năm? Các nguyên nhân tử  vong thường gặp?

Dựa trên báo cáo năm 2007 của Mạng lưới Lưu trữ và Cấy ghép cơ quan Hoa Kỳ (OPTN) và báo cáo từ nghiên cứu sổ bộ của những người được cấy ghép, tỉ lệ sống còn của mô ghép vào khoảng 95% sau 1 tháng, 88% sau 1 năm, 73% sau 5 năm, và 50% sau 10 năm cấy ghép. Các nguyên nhân tử vong chính sau cấy ghép bao gồm:

  1. Bệnh lý mạch máu do ghép tim đồng loại (cardiac allograft vasculopathy -CAV) là gì? Mô tả sinh lý bệnh, tần suất, yếu tố nguy cơ và dự hậu.

Còn được gọi bệnh lý mạch máu do cấy ghép hay bệnh động mạch vành do cấy ghép. CAV là hiện tượng hẹp tiến triển mạch vành của tim được ghép. Tần suất của CAV là khoảng 30% ở sau 5 năm và 50 % sau 10 năm khi chụp mạch vành. CAV làm tăng nguy cơ tử vong đáng kể. Sau năm đầu ghép tim, CAV là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 (sau bệnh lý ác tính)

CAV đặc trưng bởi sự tăng sinh lan tỏa và đồng tâm của tế bào cơ trơn nội mạc dọc theo suốt chiều dài của mạch vành, trong khi bệnh lý xơ vữa động mạch bình thường là do những mảng xơ vữa gây những tổn thương khu trú đồng tâm hay lệch tâm.

Nguyên nhân của CAV chưa rõ ràng, nhưng cả hai yếu tố miễn dịch (thải ghép tế bào /dịch thể, không tương hợp HLA) và không miễn dịch (nhiễm CMV, tăng cholesterol máu, người cho là nam/lớn tuổi, người nhận trẻ tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, đái tháo đường và kháng insulin) đều có liên quan.

Lưu ý rằng người được ghép tim vẫn có thể bị xơ vữa mạch máu qua 2 cơ chế chính:

  1. Bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu cấy ghép có biểu hiện lâm sàng như thế nào? Các xét nghiệm xâm nhập và không xâm nhập nào được sử dụng để chẩn đoán bệnh mạch máu cấy ghép?

Vì tim được ghép đã bị lấy hết thần kinh, nên người nhận thường không có biểu hiện đau thắt ngực khi có bệnh mạch máu cấy ghép. Biểu hiện lâm sàng bao gồm nhồi máu cơ tim yên lặng, triệu chứng suy tim, ngất, đột tử và rối loạn nhịp.

  1. Liệt kê các nhiễm trùng sớm và muộn xảy ra sau ghép tim?
  1. Các loại u ác tính gặp phải sau cấy ghép là gì? Tần suất, diễn tiến, và tiên lượng.
  1. Mô tả các rối loạn nhịp thường gặp sau ghép tim.

Tim người cho được bóc tách mạng thần kinh giao cảm và phó giao cảm; do đó, tần số tim lúc nghỉ cao hơn bình thường (90 – 110 lần/phút) và atropine không có tác dụng trên tim đã bóc tách thần kinh. Rối loạn nhịp xảy ra sớm sau ghép tim có thể là do chấn thương nút xoang và nút nhĩ thất trong phẫu thuật, thiếu máu cục bộ kéo dài, đường khâu và thải ghép. Rối loạn nhịp xảy ra muộn có thể do thải ghép hoặc bệnh mạch máu sau ghép tim

  1. Mô tả điều trị ức chế miễn dịch duy trì điển hình.

Mục tiêu của điều trị ức chế miễn dịch duy trì là ức chế hệ thống miễn dịch của người nhận để tránh đào thải tim ghép nhưng vẫn có miễn dịch vừa đủ để phòng nguy cơ nhiễm trùng/bệnh ác tính. Phác đồ điều trị phối hợp 3 thuốc bao gồm:

  1.   Các bệnh lý nội khoa thường gặp trên bệnh nhân sau ghép tim?

Dùng thuốc ức chế calcineurin cũng có thể gây ly giải cơ vân khi dùng kết hợp với thuốc ức chế men HMG-CoA reductase (statins) bởi vì ức chế calcineurin có thể ức chế chuyển hóa của một số statin (lovastatin, simvastatin, cerivastatin, và atorvastatin). Fluvastatin, pravastatin, và rosuvastatin thường ít bị tương tác hơn.

  1. Các biểu hiện lâm sàng của thải ghép tim cấp tính là gì?

Khoảng 40 – 70% người được ghép tim bị thải ghép trong vòng năm đầu sau ghép.

Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong giai đoạn đầu của thải ghép; vì vậy, sinh thiết thường quy rất cần thiết để hỗ trợ cho việc chẩn đoán thải ghép. Thải ghép cấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong năm đầu tiên sau ghép tim; điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị sớm.

Lâm sàng của thải ghép rất đa dạng. Bệnh nhân có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như sốt, mệt mỏi, khó chịu, đau cơ, đau khớp và triệu chứng giống như cúm. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của rối loạn chức năng thất trái và thất phải bao gồm mệt mỏi nhiều, mất năng lượng, bơ phờ, tăng cân, khó thở kịch phát, ngất/tiền ngất, khó thở tư thế/khó thở kịch phát về đêm, đầy bụng, buồn nôn, nôn. Khám lâm sàng ghi nhận tĩnh mạch cảnh nổi, phù ngoại biên, gan to, tiếng ngựa phi T3 hay T4, huyết áp thấp hơn bình thường. Các dấu hiệu kích thích tim bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp chậm, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, hoặc tràn dịch màng tim mới phát hiện trên siêu âm.

Siêu âm tim có thể gợi ý thải ghép, mặc dù vậy sinh thiết nội mạc cơ tim vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thải ghép. Tuy nhiên, thải ghép là một chẩn đoán lâm sàng, nên nếu sinh thiết không ủng hộ chẩn đoán thải ghép thì vẫn có thể bắt đầu điều trị dựa trên các triệu chứng.

Điều trị dựa vào loại thải ghép nhưng đối với thải ghép tế bào cấp tính có thể điều trị corticosteroids liều cao và kháng thể kháng lympho bào (ATG hoặc OKT3) và đối thải ghép thể dịch cấp điều trị có thể bao gồm lọc huyết tương, truyền tĩnh mạch immunoglobulin, rituximab, kháng thể kháng lympho bào (ATG hoặc OKT3), truyền heparin, thuốc ức chế TOR, cyclophosphamide, hoặc dùng quang chuyển (photopheresis).

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

  1. Collaborative Transplant Study: http://www.ctstransplant.org
  2. International Society for Heart and Lung Transplantation: http://www.ishlt.org
  3. The Journal of Heart and Lung Transplantation: http://www.jhltonline.org
  4. United Network for Organ Sharing: http://www.unos.org
  5. Department of Health and Human Services, 2007 U.S. Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) and the Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) annual report: transplant data 1997-2006. http://www.ustransplant.org/annual_reports/current/
  6. Eisen HJ: Immunosuppression on the horizon, Heart Fail Clin 3(1):43-49, 2007.
  7. Jessup M, Banner N, Brozena S, et al: Optimal pharmacologic and non-pharmacologic management of cardiac transplant candidates: approaches to be considered prior to transplant evaluation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates—2006, J Heart Lung Transplant 25(9):1003-1023, 2006.
  8. Kirklin J, Young J, McGiffin D, et al: Heart transplantation, Philadelphia, 2002, Churchill Livingstone.
  9. Kobashigawa JA: Contemporary concepts in noncellular rejection, Heart Fail Clin 3(1):11-15, 2007.
  10. Sipahi I, Starling RC: Cardiac allograft vasculopathy: an update, Heart Fail Clin 3(1):87-95, 2007.
  11. Steinman TI, Becker BN, Frost AE, et al: Guidelines for the referral and management of patients eligible for solid organ transplantation, Transplantation 71(9):1189-1204, 2001.
  12. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, et al: Revision of the 1990 working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart rejection, J Heart Lung Transplant 24(11):1710-1720, 2005.
  13. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, et al: Registry of the International Society of Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult heart transplant report—2007, J Heart Lung Transplant 26:769, 2007.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net