Suhny Abbara, MD and Wilfred Mamuya, MD, PhD

BS Phạm Huy Hoàng – BS Vũ Năng Phúc dịch

1. Chống chỉ định của chụp cắt lớp tim là gì?

Không có khả năng nín thở hay có tiền căn chống chỉ định chụp cắt lớp mạch máu tim.

Bệnh sử có phản ứng phản vệ với cản quang chứa iod khi tiêm tĩnh mạch nên được cân nhắc là một chống chỉ định.

Cơ thể lẫn lộn giữa phản ứng phản vệ nặng với các phản ứng nhẹ hơn của chất cản quang. Trường hợp sau, CT có thể thực hiện được nếu bệnh nhân đã được chuẩn bị nội khoa (quy trình thay đổi tùy trung tâm). Theo hầu hết những tiêu chuẩn hiện hành hội chứng động mạch vành cấp là một chống chỉ định thực hiện cắt lớp mạch máu tim.

1. Có cần thiết dùng ức chế bê ta trong quá trình thực hiện?

Với tiến bộ của máy quét nguồn kép (dual-source scanners) và máy quét 320 đầu thu (320-detector scanners), chúng tôi đã được chứng kiến sự gia tăng có ý nghĩa tương ứng trong chuyển động về thời gian và và không gian 3 chiều (trục z). Vì vậy, ức chế beta không cần thiết dùng lâu dài trước khi chụp cắt lớp nguồn kép nhưng vẫn cần thiết trong trường hợp chụp cắt lớp nguồn đơn 64 lát cắt. Trong trường hợp này, vấn đề làm chậm nhịp tim vẫn còn thích hợp bởi vì làm tăng chất lượng hình ảnh và giảm cường độ tia khi dùng phương pháp khởi kích trước (prospective-triggered). Tần số tim mục tiêu thường thấp hơn hay bằng 60.

1. Ba loại nhiễu thường gặp trong chụp cắt lớp tim là gì?

• Nhiễu ảnh do mạch vành di động, đặc biệt khi tần số tim nhanh, gây mờ và có khả năng không chẩn đoán hoặc đánh giá được tắc nghẽn mạch vành. Đoạn giữa động mạch vành phải thường bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tần số tim thấp và máy quét với độ phân giải nhanh giúp hạn chế tần suất xảy ra nhiễu của vận động mạch vành.
• Sự lắng đọng canxi trong động mạch vành thường gia tăng theo tuổi. Canxi hóa thường tạo nhiễu ảnh dạng thỏi và có thể không đánh giá được những đoạn mạch vành đã bị hẹp.
• Các nguồn khác có khả năng tạo nhiễu ảnh bao gồm từ những lõi trung tâm khi tái tạo hình ảnh, nhiễu ảnh do hô hấp, và sự vận động của tim do biến đổi theo tần số tim hay ngoại tâm thu, cũng như là nhiễu ảnh do nguồn tia cứng từ dây dẫn máy tạo nhịp, máy phá rung cấy được (ICDs), van tim nhân tạo, kẹp phẫu thuật và những thiết bị khác.

1. Liều bức xạ của một cuộc chụp cắt lớp tim mạch chuẩn là gì?

Liều bức xạ của chụp cắt lớp tim chuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể dao động từ 1mSv tới 30mSv. Trong tương quan so sánh, liều trung bình của một trắc nghiệm xạ ký cơ tim gắng sức là 6-25mSv (hoặc ≥ 40 mSv khi thực hiện nghiệm pháp với Thalium lúc nghỉ/gắng sức), liều trung bình của chụp động mạch vành chẩn đoán thì xấp xỉ 5mSv. Các yếu tố ảnh hưởng đến liều bức xạ trong chụp cắt lớp tim bao gồm: loại máy (nguồn đơn hay nguồn đôi), số lượng đầu thu (hình ảnh không gian 3 chiều – trục z), trọng lượng cơ thể của bệnh nhân và sự chọn lựa kVp và mAs, chế độ quét. Các biện pháp thông thường để giảm liều bức xạ cho bệnh nhân nên được sử dụng ở bất kỳ khi nào có thể dựa trên nguyên lý liều thấp nhất có thể nhận được hình ảnh rõ (ALARA). Ống điều biến (tube modulation) nên được sử dụng nếu chọn chắn sau (retrospective gating), ngoại trừ những lý do cụ thể không sử dụng nó. Nếu chỉ cần thiết quan sát giải phẫu mạch vành, thì khởi kích trước (prospective triggering) thích hợp hơn nếu lâm sàng cho phép (tần số tim thấp và đều).

1. Hình ảnh thể tích 3 chiều (volume-rendered three-dimensional -VRT) nhận được là gì? Và hình ảnh thể tích 3 chiều có hữu ích trong đánh giá bệnh động mạch vành không?

Hình ảnh 3 chiều thể tích là những hình ảnh đã được tạo ra bằng cách sử dụng thuật toán tái cấu trúc lại để nhận được hình ảnh 3 chiều từ tập dữ liệu hình ảnh. Nó không thích hợp trong đánh giá độ nặng của bệnh động mạch vành. Tuy nhiên, nó đặc biệt hữu ích giúp đánh giá nhanh chóng lộ trình và số lượng cầu động mạch vành và đánh giá rò động mạch vành, tuần hoàn bàng hệ, và phình động mạch vành. Tuy nhiên, dùng kỹ thuật 3D VRT hiện vẫn còn yêu cầu xem xét lại các dữ liệu hình ảnh 2 chiều ở kiểu dọc trục và đa bình diện.

1. Điểm canxi hóa ở mức cao bao nhiêu là chống chỉ định khi chụp CT tim ?

Không có dữ liệu nào mô tả rõ ràng giới hạn trên của điểm canxi hóa sẽ là chống chỉ định khi chụp CT tim. Tuy nhiên, rõ ràng là nếu điểm canxi hóa càng cao thì có thể làm cho chúng ta không đánh giá được mức độ hẹp của 1 hay nhiều đoạn mạch vành do nhiễu ảnh quá lớn. Một con số thường được bàn bạc trong y văn là thang điểm canxi Agatston 1000, nhưng mặt khác nhiều nơi không dùng bất kỳ giới hạn trên nào mà có thể ngăn cản khả năng thực hiện chụp cắt lớp động mạch vành. Bởi vì giá trị tiên lượng còn hạn chế, đánh giá điểm canxi hóa trên bệnh nhân có tái tưới máu trước đó (stent hay cầu nối) là không có chỉ định.

1. Điểm canxi hóa có hữu ích ở bệnh nhân nam 67 tuổi có hút thuốc lá và tiểu đường không?

Điểm canxi hóa hữu ích ở bệnh nhân mà có nguy cơ trung bình mắc bệnh mạch vành bởi vì có thể thay đổi phân loại của bệnh nhân và có khả năng ảnh hưởng tới điều trị. Bệnh nhân này có nguy cơ bệnh mạch vành cao (ATPIII/Framingham) và cần được điều trị theo hướng dẫn hiện hành. Thông tin từ điểm vôi hóa trên CT không làm tăng giá trị trong trường hợp này vì thế nên được cân nhắc là “chống chỉ định”.

1. Vai trò của CT tim trong bệnh nhân phẫu thuật tim không phải mạch vành là gì?

CT tim trong trường hợp này khá hữu ích để đánh giá tắc nghẽn động mạch vành ở những người trẻ và những người trung niên có phẫu thuật tim không phải mạch vành như là sửa van, lấy khối u trong tim, phẫu thuật động mạch chủ. Tuy nhiên, ở những người lớn tuổi hơn, số điểm canxi hóa có xu hướng cao hơn, và lên đến 10-25% các nghiên cứu trên những người 80 tuổi có thể không cho phép loại trừ bệnh động mạch vành vì một hay nhiều đoạn mạch vành không đánh giá được. (Hình 10-1)

Hình 10-1. Chụp cắt lớp tim với tái tạo đa bình diện theo đường cong động mạch vành phải (hình trên), động mạch liên thất trước (hình dưới trái), và động mạch mũ trái (hình dưới phải) cho thấy không có mảng xơ vữa hay hẹp động mạch vành. Chụp cắt lớp âm tính với chất lượng hình ảnh tốt có giá trị dự báo âm tính rất cao và có thể thay thế chụp mạch máu chẩn đoán xâm nhập.

1. CT tim giúp chẩn đoán chính xác mảng xơ vữa và ứng dụng lâm sàng như thế nào?

CT tim rất tốt trong phát hiện và lượng định độ vôi hóa của mảng xơ vữa (thang điểm Agatson) và phân biệt giữa mảng xơ vữa nhiễm canxi, hỗn hợp, hay không nhiễm canxi. Tuy nhiên, khi so sánh với tiêu chuẩn vàng là siêu âm trong lòng mạch máu (IVUS), thì CT chỉ có mức độ chính xác khiêm tốn trong việc phát hiện và định lượng thể tích mảng xơ vữa không canxi hóa (sợi hóa ổn định hay mảng xơ vữa giàu lipid không ổn định), và phân biệt 2 phân nhóm còn lại là không thật sự tin cậy. Đặc tính của mảng xơ vữa vẫn còn đang nghiên cứu và hiện chưa thể chứng minh lợi ích của tính chất mảng xơ vữa trong tiên lượng hoặc hướng dẫn điều trị nội khoa.

1. CT tim có an toàn và hữu ích trên bệnh nhân suy tim mới được chẩn đoán?

Chụp động mạch vành thường thực hiện ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim dãn nỡ và suy tim, để loại trừ nguyên nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành. Chụp CT tim đã thể hiện tính an toàn và độ nhạy cao trong loại trừ bệnh nhiều nhánh mạch vành, với kết quả dự đoán âm đến gần 97-99%. Ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao bị đau ngực hay suy tim và siêu âm tim có hình ảnh Tako-Tsubo đặc trưng, CT tim có thể hữu dụng giúp loại trừ bệnh động mạch vành thêm vào.

1. CT tim có hữu ích trong đánh giá và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành không triệu chứng không?

CT tim không nên thực hiện ở những bệnh nhân không triệu chứng. Tuy nhiên, rất tốt trong đánh giá sự thông nối của cầu mạch vành ở những bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu có triệu chứng, dùng để đánh giá tiến triển của bệnh động mạch vành tự nhiên và trong đánh giá những biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành như là phình cầu nối, tổn thương xương ức, và bóc tách động mạch chủ.

1. Bệnh nhân 74 tuổi bị tiểu đường, đã đặt stent vào nhánh bờ thứ 2 bằng stent phủ thuốc 2.5mm một năm về trước, ông ta mới xuất hiện đau ngực khi gắng sức. CT tim có phải là phương pháp thích hợp để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân này không?

Kỹ thuật của máy soi hiện tại bị giới hạn trong đánh giá đầy đủ tái hẹp trong stent có đường kính nhỏ hơn 3 mm. Những yếu tố kỹ thuật này bao gồm: nhiễu ảnh kim loại, nhiễu ảnh vận động và canxi hóa, chất liệu stent và thiết kế mắt cáo. Tuy nhiên, chụp CT tim hữu dụng trong đánh giá sự lưu thông của stent, trong phát hiện các biến chứng khác như gãy stent, và đánh giá những bệnh nhân với stent đoạn gần lớn (vd: stent thân chung 3.5mm).

1. Vai trò của CT tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên là gì?

CT tim không được chỉ định ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Tuy nhiên, vì nó có giá trị dự đoán âm tính mạnh, nó đã được chứng minh là một dụng cụ tuyệt vời, ưu tiên áp dụng tại phòng cấp cứu, ở những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, men tim không tăng, và ECG không giúp chẩn đoán xác định. Những bệnh nhân có CT âm tính (không bị nhiễu) có thể an toàn xuất viện từ phòng cấp cứu mà không có kết quả tiêu cực đáng kể trong ngắn hạn sau 30 ngày và 6 tháng theo dõi.

1. CT tim có thể được sử dụng để phân biệt giữa nhồi máu cơ tim bán cấp và nhồi máu cơ tim cũ?

Khi nhồi máu cơ tim cấp thì xuất hiện những vùng cơ tim giảm tưới máu, vô động, với độ dầy bình thường. Nhồi máu cơ tim cũ thường được phân biệt bởi thành tim mỏng, hình thành túi phình, biến đổi mô mỡ, lắng đọng canxi, và gia tốc hình ảnh muộn (Hình 10-2). Đánh giá chức năng cơ tim có thể ghi nhận co bóp bình thường (nếu nhồi máu nhỏ không xuyên thành), giảm động hay loạn động.

Hình 10.2. A, Chụp cắt lớp tim vùng mỏm cho thấy cơ tim vùng mỏm mỏng và lắng đọng một lớp loãng dưới nội mạc (mũi tên), biểu hiện của mỡ hóa mô trong bệnh nhân nhồi máu cơ tim phần xa động mạch liên thất trước.
B, Chụp cắt lớp tim trục ngang thất trái cho thấy giảm đậm độ lớp dưới nội mạc cơ tim thành dưới-bên (mũi tên) và độ dày thành cơ tim bình thường, biểu hiện của giảm tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp động mạch mũ.

1. Có nên thám sát những cấu trúc không phải mạch vành khi chụp CT tim không?

Theo sự đồng thuận hiện hành và tiêu chuẩn về chăm sóc bệnh thì kết quả chụp CT tim phải bao gồm tất cả  những dấu hiệu có ý nghĩa ghi nhận được trên dữ liệu thu thập được, dùng thị trường rộng để quan sát. Tất cả dữ liệu gốc thu được nên được xem xét vào báo cáo đầy đủ nếu có ý nghĩa (Hình 10.3)

Hình 10-3. Chụp cắt lớp tim cho thấy 1 khối u có gai 1.5cm trong thùy trên bên phải, nghi ngờ ác tính.

1. Tóm tắt những đồng thuận hiện hành về chỉ định CT tim trong điều trị bệnh động mạch vành.

CT tim được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình với triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành mà không thể gắng sức, ECG không thể giải thích được bệnh, hay có trắc nghiệm gắng sức cho kết quả không rõ ràng. CT tim cũng được chỉ định ở những bệnh nhân nguy cơ thấp – trung bình có đau ngực cấp tính đang được điều trị tại phòng cấp cứu và men tim không tăng, ECG không chẩn đoán được. CT tim là một phương pháp chọn lựa để đánh giá xuất phát và lộ trình của bất thường mạch vành và có thể loại trừ chính xác bệnh động mạch vành ở những bệnh nhân bị bloc nhánh trái hay bệnh cơ tim dãn nỡ kèm suy tim. Nó cũng hữu ích để đánh giá bệnh nhân có triệu chứng sau can thiệp mạch vành (bắc cầu động mạch vành và stent), đánh giá trước khi tái phẫu thuật bắc cầu, và trong đánh giá tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch vành trước hay sau những thủ thuật điện sinh lý.

1. Trong đánh giá màng ngoài tim, các lợi thế của CT tim là gì khi so với hình ảnh cộng hưởng từ tim và siêu âm tim?

CT tim ưu việt hơn các phương pháp khác trong việc xác định và mô tả mức độ lắng đọng canxi ở màng ngoài tim và vì vậy nó rất hữu ích trong việc xác định diễn tiến của bệnh màng ngoài tim co thắt. Hơn nữa, nó hữu ích phát hiện những tổn thương kết hợp như dãn tĩnh mạch chủ dưới, dãn tĩnh mạch gan, báng bụng, và những đốm trong nhu mô gan. MRI tốt hơn trong xác định sợi hóa màng ngoài tim, và dính màng ngoài tim (mặt cắt cine).

1. Chỉ định CT tim sau khi chụp mạch vành là gì?

CT tim lý tưởng trong đánh giá bất thường lỗ xuất phát cũng như lộ trình của động mạch vành. Nó cũng hữu dụng trong đánh giá và theo dõi phình động mạch vành, và phình xoang valsava. Nó rất hữu ích trong đánh giá rò mạch vành,  rò mạch máu phổi, và rò hệ thống, và tuần hoàn bàng hệ (Hình 10.4).

Hình 10-4: Hình ảnh 3 chiều thể tích cho thấy: A, nhìn từ phía trên; B, nhìn từ phía sau đã loại bỏ tâm nhĩ; C, nhìn từ phía trước của chụp cắt lớp mạch vành cho thấy động mạch liên thất trước (mũi tên trắng) xuất phát trực tiếp từ xoang Valsalva trái. Bất thường lành tính động mạch mũ trái xuất phát từ xoang Valsalva phải và vòng phía sau động mạch chủ đi về bên trái (mũi tên đen)

1. CT tim có phải là phương pháp lựa chọn thích hợp đầu tiên trong đánh giá của một bệnh nhân nữ 29 tuổi nghi ngờ có hội chứng Turner, nhập viện với triệu chứng khó thở, âm thổi và cao huyết áp?

Bệnh nhân nghi ngờ hội chứng Turner có thể có nhiều bất thường bẩm sinh, trong đó có bệnh van động mạch chủ 2 mảnh, hẹp eo động mạch chủ, thông liên nhĩ, thông liên thất, hay nối liền bất thường tĩnh mạch phổi bán phần. Chụp cắt lớp tim kiểm tra toàn diện có khả năng xác định tất cả bất thường bẩm sinh tim có thể có trong lần đánh giá duy nhất (Hình 10-5 đến 10-7).

Hình 10-5: Hình ảnh Chụp cắt lớp tim trong (A) trục dọc và (B) trục ngang thất trái cho thấy khiếm khuyết vách liên thất với chất cản quang đổ từ khoang thất trái bắt sáng qua vách ngăn, vào thất phải không bắt sáng (mũi tên). C, Hình ảnh tái tạo thể tích cho thấy thuốc cản quang trong thất trái và luồng thông nhỏ (mũi tên) đi vào thất phải không bắt sáng.

Hình 10.6: Hình ảnh Chụp cắt lớp tim tại vị trí van động mạch chủ thì tâm thu cho thấy van động mạch chủ 2 mảnh, mở rộng. Ghi nhận xoang vành trái và phải dính nhau bẩm sinh.

Hình 10-7: Chụp cắt lớp tim 3 chiều thể tích cho thấy hẹp eo động mạch chủ với vị trí hẹp ở đoạn xa sau động mạch dưới đòn trái (mũi tên).

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Abbara S, Walker TG: Diagnostic imaging: cardiovascular, Salt Lake City, Utah, 2008, Amirsys.
2. Achenbach S: Cardiac CT: state of the art for the detection of coronary arterial stenosis, J Cardiovasc Comput Tomogr JCCT 1:1:3-20, 2007.
3. Budoff M, Achenbach S, Narula J: Atlas of cardiovascular computed tomograph, Philadelphia, 2007, Current Medicine.
4. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, et al: 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation/American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology, J Am Coll Cardiol 48:1475-1497, 2006.
5. Schoepf UJ: CT of the heart: principles and applications, ed 2, Totowa, NJ, 2008, Humana Press.