» HƯỚNG DẪN CHỌC DỊCH NÃO TỦY HƯỚNG DẪN CHỌC DỊCH NÃO TỦY – Y học online

Thủ thuật hồi sức cấp cứu

HƯỚNG DẪN CHỌC DỊCH NÃO TỦY



(Lumbar Puncture)

Jennifer Alexander-Brett

Chọc dịch não tủy là thủ thuật thường được tiến hành tại các khoa HSCC. Chương này sẽ thảo luận về chỉ định, kỹ thuật tiến hành các biến chứng và các lỗi thương mắc khi tiến hành chọc dịch não lũy ở người lớn.

CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có một câu châm ngôn cổ hữu ích luôn cần nhớ là “Nếu bạn phân vân về việc chọc dịch não tủy, nên thực hiện thủ thuật này”. Chậm trễ trong chấn đoán viêm màng não có thể dẫn đến điều trị không thích hợp và các khó khăn trong xác nhận chấn đoán sau đó khi bệnh nhân mất khả năng cải thiện. Tương tự chẩn đóan ngay tình trạng chảy máu dưới nhện sẽ giúp điều trị sớm túi phình động mạch chảy máu và giúp dụ phòng chảy máu tái phát (Bảng 78.1 liệt kê các chỉ định chung của chọc dịch não tủy).

Có một số chống chỉ định đối với chọc dịch não tùy. Rối loạn đông màu là một chống chỉ định quan trọng do chọc dịch não tủy  có thể gây máu tụ ngoài màng cùng dẫn tới tình trạng ép vung đuôi ngựa. Không có nghiên cứu nào xác nhận một giá trị giới hạn hữu ích để xem xét chỉ định hoặc chống chỉ định thủ thuật, song một chỉ số INR (international normalized ratio) > 1,4 thời gian thromboplastin từng phân hoạt hóa (aPTT) >50 và/hoặc số lượng tiểu cầu <100 000/mm3 thường được điều chỉnh trở về giá trị bình thường bằng huyết tương tươi đông lạnh và/hoặc truyền tiểu cầu trước khi tiến hành chọc dịch rặc tùy. Trong bối cảnh BN bị rối loạn tình trạng ý thức phù gai thị có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc nghi vấn bị chảy máu dưới nhện, cần tiến hành chụp phim cắt lớp vi tính não trước khi chọc dịch não tùy. Các dấu hiệu thoát vị não và có khối u lớn ở hô sau là chống chỉ định của thủ thuật này do giảm áp lực dịch não tủy sau khi lấy dịch não tủy có thể thúc đẩy tình trạng tụt kẹt hành nhân tiểu não

Các chống chỉ định khác của chọc dịch não tủy bao gồm nhiễm trùng da tại chỗ vùng chọc dịch não tủy, có khối u tủy sống đã được biết. Trước khi tiến hành chọc dịch não tủy, cần yêu cầu BN hoặc gia đình ký giấy đồng ý làm thủ thuật tùy theo quy định của cơ sở y tế sở tại.

KỸ THUẬT

Chuẩn bị dụng cụ

Cần chuẩn bị các dụng cụ sau kim chọc dịch não tủy vô khuẩn có que thăm cỡ 20G hoặc nhỏ hơn, bơm tiêm và kim vô khuẩn cỡ 25G để gây tê tại chỗ, thuốc sát khuẩn tại chỗ săng và gạc vô khuẩn dung dịch hdocain 1 – 2%, áp kể vô khuẩn, găng mồ vô khuẩn và các ống để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm . Nếu thủ thuật viên có nhiều kinh nghiệm, nên sử dụng kim chọc dịch não tủy có kích nhỏ hơn, tốt nhất là kim chọc loại Sprott nhằm giúp làm giảm biến chứng đau đầu sau thủ thuật chọc dịch não tủy Ở các bệnh nhân béo phì nặng, có thể cần dùng tới kim chọc dịch não tủy dài hơn kim chọc chuẩn 3,5 inches (10 cm).

Bảng 78.1 liệt kê các chỉ định chung của chọc dịch não tủy

• Chân đoán viêm màng não do vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng hoặc do lao

• Chẩn đoán viêm màng não do ung thư biểu mô di căn lớn.

• Chẩn đoán chảy máu dưới nhện

• Đánh giá hệ thống thần kinh trung ương và viêm màng não để chẩn đoán các bệnh lý như bệnh xơ cứng rải rác (MS), bệnh Devic, và bệnh sarcoid thần kinh

• Định lượng nồng độ protein trong dịch não tủy để chẩn đoán hội chứng Guillain-Barre

• Đo áp lực nội sọ để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ lành tính vô căn (pscudotunor cerebri)

• Rút bỏ dịch não tủy để điều trị hội chứng giả u não hoặc tràu dịch não tủy gây dãn não thất với áp lực hình thưởng.

Tư thế bệnh nhân

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng sang một bên đề đo được chính xác áp lực dịch não tủy trong hộp sọ. Bệnh nhân phải được đặt tư thế sao cho hai hông và vai vuông vắn, lưng song song với thành tường và bệnh nhân nằm cuộn lại với đầu gối và cằm gập sâu vào thân minh (Hinh 76.1) Trong các tình huống khác, đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi giúp dễ xác định đường giữa của cột sống, làm tăng khoảng cách giữa các gai sống, đồng thời có thể làm tăng đổ đầy dịch não tủy vào các bề chưa dịch não tủy của cột sống, vì vậy làm tăng thêm cơ may chọc dịch não tủy thành công. Ở tư thế ngồi, bệnh nhân phải được đặt tư thế sao cho lưng thẳng và uốn cong ra phía ngoài với cằm gập sát vào ngực. Điều cơ bản là lựa chọn tư thế chọc dịch não tủy nào cho bệnh nhân cần được quyết định tùy theo chỉ định chọc dịch não tủy, tình trạng dễ chịu của bệnh nhân và kinh nghiệm của thủ thuật viên

Tìm khe đốt sống L4-L5

Ở hầu hết người lớn trưởng thành, tủy sống chấm dứt ở đốt sống L1 và ở một số người lớn nó có thể kết thúc tại đốt sống L2 . Vì vậy, các khoảng gian đốt sống L3-L4 L4-L5 hay L5-S1 được coi là an toàn và là vị trí hữu hiệu để luồn kim chọc dò tủy sống. Ở đa số các đối tượng người lớn, một đường ngang kẻ qua đình của hai mào chậu cắt ngang mỏm gai của đốt sống L4 hoặc khoang liên sườn L4-5 (đường Tuffier) là một mốc xác định tốt để chọc dịch não tủy . Sử dụng khe đốt sống ngay trên hoặc dưới đường Tuffier để chọc kim thăm dò . Chú ý tìm đúng mốc giải phẫu tìm đúng được vị trí chọc kim dẫn lưu dịch não tủy

Vệ sinh và gây tê vùng da định chọc dịch não tùy

Làm sạch vị trí định chọc dịch não tủy bằng dung dịch sát khuẩn (ví dụ chlorhexidin hoặc Betadin). Sử dụng găng tay vô khuẩn, trải xăng vô khuẩn lên vị trí định chọc kim và bộc lộ vùng cột sống này. Tiêm lidocain dưới da và vào sâu khoảng 2 cm theo hướng kim dự kiến sẽ chọc dịch thăm dò dịch não tùy

Hình 78.1 Đặt tư thế bệnh nhân. Dường Tuffier được chỉ dẫn bằng đường ngang in đậm

(Theo Taylor C, Lillis CA. LeMone P Fundamentals of Nursing 2 ed Philadelphia JB Lippincott, 1993 543)

Tiến hành chọc kim thăm dò tủy sống

Kim chọc tủy sống có đặt nòng thông được chọc qua da theo hưởng chếch về phía trung tâm hoặc tạo một góc 15° về phía đầu. Kim phải được chọc qua đường giữa và vuông góc với mặt phẳng của lưng. Mặt vát của kim chọc lúc đầu phải đặt vuông góc với trục dọc của cơ thể để hạn chế tới mức thấp nhất tình trạng xé rách màng cưng và gây tình trạng đau đầu sau chọc dich não tùy

Đẩy kim chọc tủy sống

Sau khi đâm xuyên kim thăm dò qua da và tổ chức dưới da, kim phải đi ngang qua dây chằng trên gai, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng (Hình 78.2) Bệnh nhân kêu đau nặng có thể chỉ dẫn kim chọc lệch ra ngoài đường giữa. Sau khi đưa kim vào sâu khoảng 3-4cm hoặc đột nhiên thấy cảm giác nhẹ tay hoặc chọc qua một màng dai, rút nòng thông để kiểm tra xem có dịch não tủy chảy ra không. Nếu không thấy có dịch chảy ra lắp lại nòng thông đẩy kim vào sâu thêm 2-3mm và thử rút nòng thông một lần nữa để kiểm tra xem có dịch chảy ra không. Khi kim đã chọc vào tới khoang chứa dịch não tủy. dịch não tủy sẽ chảy tự do qua kim chọc dịch não túy và nên lắp lại nòng thông để hạn chế tình trạng rò rỉ dịch não tủy cho đến khi có thể thu dịch não tủy vào ống xét nghiệm hoặc lắp áp kế để đo áp lực dịch não tùy. Chọc phải xương khi luôn kim chỉ dẫn hoặc là hướng kim chọc không đúng hoặc da đánh dầu điểm chọc kim đã bị đầy ra khỏi đường giữa. Khi xảy ra tình trạng này, rút kim chọc thăm dò ra tới tổ chức dưới da, định vị lại góc chọc kim sao cho góc chọc này gần với góc 15° hoặc chếch về phía đầu ít hơn và hướng nhiều hơn về phía đường giữa và sau đó chọc lại kim. Thủ thuật này có thể được lặp lại vài lần tới khi đạt được đường chọc vào khoang chứa dịch não tủy không chạm phải xương. Sau một vài lần thử chọc tại khoang cột sống đầu tiên sử dụng khoang L3-4 (khoang ở ngay phía trên đường Tuffier) có thể được thực hiện. song sử dụng các khoang cao hơn nguy cơ chọc kim vào chóp của tuy sống

Đôi khi, kim chọc dịch não tủy được luồn vào đúng khe đốt sống song không hút được dịch nảo tùy ra . Co thể tránh để xẩy ra vấn đề này bằng cách sử dụng kim đủ dài, bảo đảm rằng điểm chọc kim và góc chọc kim đúng và đôi khi cần đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi. Hướng dẫn dưới màn tăng sáng có thể cần thiết đối với các bệnh nhân quá béo hoặc không hợp tác

Bảng 78.2 Các kết quả xét nghiệm dịch não tủy thường gặp ( được đưa ra dựa trên bệnh cảnh lâm sàng)

• Đếm toàn bộ số lượng tế bao và phân loại tế bảo dịch não tủy

• Định lượng nồng độ glucose và protem trong dịch não tủy

• Nhuộm Gram và nuôi cây vi khuẩn, nấm, và vi khuẩn lao

• Làm tế bào học và soi tươi

• Phân tích bảng đo quang phổ để tìm chất chuyển hóa Hb hồng cầu trong dịch não tủy  

• Định lượng nồng độ IgG và Albumin dịch não tủy , nồng độ IgG và albumn huyết thanh dể xác định chỉ số IgG, IgG dịch não tủy /(Albumin dịch não tủy)/ (IgG huyết thanh Albumin huyết thanh)

• Tìm các băng oligodonal

• Test PCR đối với một số tác nhân gây bệnh như HSV, VZV, EBV, CMV enterovirus lao Arbovirus và toxoplasma

• Các test khác tìm một số tác nhân gây bệnh như giang mai (VDRL hoặc FTA ABS), sán não, nhiễm nấm histoplasma, nhiễm nấm coccaodomycosts và kí sinh trùng sốt rét

Đo áp lực dịch não tủy và lấy dịch não tủy để xét nghiệm

Một khi kim đã đi vào khoang chứa dịch não tủy của cột sống, có thể sử dụng một áp kể để đo áp lực dịch não tủy “mở”. Việc đo đạc này chỉ chính xác khi bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sang bên và thử đủ để cho phép thấy được tình trạng dao động của dịch não tủy trong bộ đo áp lực. Áp lực dịch não tủy bình thường là 8 đến 22 cmH­­2O, mặc dù áp lực này có thể hơi cao hơn đôi chút ở các đối tượng người bình thường có tình trạng béo phì. Dịch trong bộ đo áp lực cần được thu gom để gửi xét nghiệm phân tích dịch não tủy. Cần lấy được một lượng dịch não tủy đủ để tiến hạnh tất cả các xét nghiệm cần thiết, và lấy thêm một lượng dịch não tủy để bảo quản phòng khi làm thêm các xét nghiệm khác. Nếu áp lực mở của dịch não tủy > 50 cmH2O nên lấy một lượng dịch não tủy tối thiểu để gửi xét nghiệm. Các xét nghiệm phân tích dịch não tủy được trình bày trong Bảng 78.2. Nếu dịch não tủy ban đầu có biểu hiện dịch máu và sau đó trong trở lại tình trạng này gợi ý dịch não tủy bị “chạm thương” trong khi chọc, do kim chọc đã chạm phải một tĩnh mạch trên đường tới bể chứa dịch não tủy của cột sống lưng. Dịch nào tủy màu vàng chỉ dẫn hoặc các sản phẩm máu trong khoang dưới nhện đã tồn tại qua 12 – 24 giờ hoặc nồng độ protein trong dịch não tủy tăng rất cao. Đặt cẩn thận nòng dẫn trong kim chọc dịch não tủy trước và sau khi mở thông kim để lấy dịch não tủy giúp hạn chế tình trạng chảy dịch não tủy  quá mức. Sau khi đã lấy đủ lượng dịch não tủy nếu cần có thể tiến hành đo áp lực “đóng” của dịch não tủy. Lắp lại nòng dẫn trong kim chọc trước khi rút bỏ kim chọc dịch não tủy . Bệnh phẩm thu được cần được gửi tới phòng xét nghiệm đề đếm tế bào, phân tích hóa sinh và nhuộm Gram cấy tìm vi khuẩn. Các xét nghiệm bổ sung thêm có thể được yêu cầu dựa trên chẩn đoán bệnh lý nền bị nghi vấn (Bảng 78.2) Cần lưu y là mẫu bệnh phẩm dịch não tủy cần được phân tích càng nhanh càng tốt sau khi thu được do các tế bào trong dịch nào tủy có xu hướng giảm đi rõ rệt chi trong vòng vài giờ sau lấy mẫu.

Hình 78.2 Vị trí kim chọc dịch tủy sống

BIẾN CHỨNG

Ngay sau khi chọc dịch não tủy cần cho bệnh nhân năm ngửa trong vòng một giờ. Tư thế này giúp làm giảm đau đầu ngay sau chọc dịch não tủy song có lẽ không giúp ngăn ngừa tình trạng đau đầu sau chọc dịch não tủy xảy ra do tình trạng màng cứng bị xé rách và rò rỉ dịch não tủy tếp diễn. Có thể làm giảm chấn thương màng cứng và rò rỉ dịch não tủy bằng cách chọn kim chọc dịch não tủy  thích hợp và áp dụng dụng quy trình kỹ thuật. Dịch truyền cafein acetaminophen và thuốc chống viêm không phải là steroid có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp đau đầu sau chọc dịch nào tủy. Tình trạng đau đầu này điển hình sẽ tiến triển tồi đi khi bệnh nhân ngồi dậy hay đứng lên và thuyên giảm khi bệnh nhân nằm xuống. Nếu đau đầu kéo dài quá 5 ngày có thể cân nhắc biện pháp tiêm máu của bệnh nhân vào màng cứng để tạo cục đông bịt lỗ rò dịch nào tủy (epidural blood patch)

Một cách hãn hữu, bệnh nhân có thể than phiền có tình trạng dị cảm hoặc đau lan xuống một bên căng chân. Trong thủ thuật chọc dịch não tủy xảy ra hiện tượng này chỉ dẫn chọc phải rễ thần kinh và cần rút bỏ kim chọc dịch não tủy, định vị lại hướng chọc kim về phía đường giữa và sau đó chọc lại kim . Đẩy kim chọc dò tủy sống cẩn thận giúp tránh gây tổn thương dây thần kinh như vừa nêu. Khi xảy ra các triệu chứng này hoặc có các triệu chứng ép tủy sau khi tiến hành thủ thuật chọc dịch nào tủy cần đặt nghi vấn có khối u dạng biểu mô trong ống tủy hoặc có máu tụ ngoài màng cứng. Trong cả hai trường hợp, tiến hành chụp phim cộng hưởng từ hoặc phim cắt lớp vi tính và cần hội chẩn ý kiến thầy thuốc phẫu thuật thần kinh khi phát hiện bệnh nhân có các khối chèn ép loại này

Các biến chứng hiếm gặp khác là hội chứng thoát vị não và vỡ tự phát một túi phình động mạch vào khoang dưới nhện. Có thể tránh để xảy ra các biến chứng này bằng cách thăm khám thực thể cẩn thận và khi có chỉ định tiến hành thăm dò hình ảnh học nào trước khi chọc dịch nào tủy.

Nguồn: Sách hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ 2012.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://sach.yho.vn

Bình luận của bạn