Động mạch vành trái chính cấp máu cho động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ. Tắc động mạch vành trái (Hình 12-1) thường dẫn đến
Shock tim và chết nếu không có tái tưới máu. LAD cấp máu cho thành trước, thành trước bên, và phần lớn vách liên thất. Động mạch LAD cũng có thể kéo dài vòng qua mõm tim xuống cấp máu cho thành dưới, trong trường hợp này, nó được gọi là “wraparound LAD.” Vùng cơ tim nguy cơ trong AMI thành trước phụ thuộc vào vị trí tắc ở đoạn gần so với đoạn xa và nguồn cung cấp máu của tuần hoàn vành bên.
AMI thành trước có nguy cơ tử vong và tỉ lệ biến chứng cao nhất trong các loại AMI. Số lượng cơ tim bị đe dọa trong AMI thành trước lớn hơn so với các vị trí khác. Phân số tống máu (EF) sau nhồi máu cũng trầm trọng hơn trong AMI thành trước so với các vị trí khác, ngay cả khi kiểm soát kích thước bằng định lượng creatine kinase (CK) giải phóng. Do vậy, AMI thành trước cần phải thực hiện liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp nhất.
Các vị trí ST Chênh lên trong AMI thành trước
AMI thành trước dưới là do tắc “wraparound LAD” khi nó là nguồn cung cấp máu chủ yếu cho thành dưới. ECG biểu hiện ST chênh lên ở V2—V4 (có hoặc không có ST
chênh lên ở V1, V5, I, aVL) VÀ ở DII, DIII, aVF. AMI thành trước dưới có thể bị nhầm lẫn với “AMI giả trước vách,” và có thể nhầm lẫn với viêm màng ngoài tim. (xem Case 24-7.)
Xem Cases 12-1 đến 12-3 là các ví dụ về AMI thành trước.
(cũng xem Cases 3-1 và 3-2, ECG chỉ ra tắc đoạn gần của LAD.)
AMI giả trước vách trông giống như AMI thành nhưng thực tế
thì là AMI thất phải rộng, cao do tắc đoạn gần của Động mạch vành phải (RCA). AMI thất phải:
ST Chênh Xuống Soi Gương Ở Đạo Trình Dưới Trong Nhồi Máu Cơ Tim
ST chênh xuống ở các đạo trình dưới trong AMI thành trước, đặc biệt > 1 mm ở DII, có thể dự đoán cao là tắc đoạn gần LAD đến nhánh chéo đầu tiên (1st diagonal). Đây có thể là biểu hiện của đúng hình ảnh soi gương của nhồi máu thành trước cao hoặc xảy ra đồng thời với nhồi máu thành bên cao, và khả năng tắc đoạn gần LAD xảy ra cao hơn nếu có ST chênh xuống ở DIII. Tìm kiếm ST chênh lên ở aVL và I, kèm theo có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở các đạo trình thành dưới.
ST chênh xuống ở DIII > ST chênh lên ở aVL thì rất đúng đối với tắc đoạn gần của LAD đến cả nhánh chéo đầu tiên và nhánh vách đầu tiên.
Khi có biểu hiện của hình ảnh soi
gương thì có liên quan với ST chênh lên cao hơn ở các đạo trình trước ngực và
có tiên lượng xấu hơn AMI thành trước mà không có hình ảnh soi gương.
Các Trường Hợp Có Hình Ảnh Tương Tự AMI Thành Trước
Hình ảnh AMI thành trước có thể tương tự như tái cực sớm và bị bỏ qua chấn đoán (xem Case 12-4). Ngược lại, tái cực sớm, LVH, phình thất, và thỉnh thoảng, viêm màng ngoài tim thường có hình ảnh giả nhồi máu, gây nên giả AMI thành trước
(xem Chương 20, 22-24). So sánh với ECG trước đó, ghi chuỗi ECG và tìm ra những thay đổi (xem Case 12-5).
ST Chênh lên < 1 đến 2 mm Có Thể Là Biểu Hiện Của AMI Thành Trước
“Tiêu chuẩn” ST chênh lên đối với tiêu huyết khối trong AMI CHỈ LÀ HƯỚNG DẪN. Nhiều nghiên cứu sử dụng tiêu chuấn ST chênh lên > 2 cm ở hai đạo trình hoặc hơn. The American College of Cardiology (ACC) và American Heart Association (AHA) và nhóm nghiên cứu TAMI và TIMI sử dụng tiêu chuấn ST chênh lên 1 mm (xem Chương 6). Nếu bệnh nhân có đoạn ST đắng điện không chênh lên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) ở giai đoạn sớm có the biếu hiện ST chênh lên < 1 mm trên ECG đầu tiên. Xem Case 12-6. (cũng xem Case 9-5, AMI thành trước rất nghi ngờ; và Case 11-2 có sóng Q nhỏ trên ECG rất nghi ngờ giúp chấn đoán AMI thành trước.)
VÙNG NGUY CƠ TRONG AMI THÀNH TRƯỚC
Nghiên cứu của Selvester (110) (trước khi tái tưới máu) về kích thước ổ nhồi máu trong 312 bệnh nhân có tắc LAD biểu hiện như sau:
CÁC ĐIỂM CHÍNH
GIẢI PHẪU
Động mạch vành phải (RCA) cấp máu cho thành dưới trong 80% đến 85% các cá thể; đây được gọi là “tuần hoàn phải ưu thế” (Hình 13-1) Ngoài ra, động mạch mũ cấp máu
Động mạch vành phải (RCA) cấp máu cho thành dưới trong 80% đến 85% các cá thể; đây được gọi là “tuần hoàn phải ưu thế” (Hình 13-1) Ngoài ra, động mạch mũ cấp máu
■ Chụp mạch ± PCI được ưu tiên, nếu có sẵn. Sử dụng tiêu huyết khối nếu không có chống chỉ định đáng ke.
Thành bên của thất trái (LV) được cấp máu bởi ĐM mũ Và nhánh bờ của nó (obtuse marginal) và bởi Nhánh chéo