CÁC ĐIỂM CHÍNH

• AMI thành trước có nguy cơ tử vong và các biến chứng cao nhất và là tối khẩn cấp để thực hiện liệu pháp tái tưới máu.
• ST chênh lên < 1 mm có the là biếu hiện sớm của AMI thành trước.
• Hình ảnh AMI thành trước có thế tương tự như tái cực sớm và có thế đọc sai.
• Khi có nghi ngờ lâm sàng cao và có bất kì ST chênh lên nào, Hoặc khi so sánh ECG TRƯỚC ĐÓ VÀ CHUỖI ECG; thì AMI thành trước có thế trở nên rõ ràng sau khi so sánh.

GIẢI PHẪU

Động mạch vành trái chính cấp máu cho động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ. Tắc động mạch vành trái (Hình 12-1) thường dẫn đến

Shock tim và chết nếu không có tái tưới máu. LAD cấp máu cho thành trước, thành trước bên, và phần lớn vách liên thất. Động mạch LAD cũng có thể kéo dài vòng qua mõm tim xuống cấp máu cho thành dưới, trong trường hợp này, nó được gọi là “wraparound LAD.” Vùng cơ tim nguy cơ trong AMI thành trước phụ    thuộc  vào vị trí tắc ở đoạn gần so với đoạn xa và nguồn cung cấp máu của tuần hoàn vành bên.

•  Tắc đoạn gần LAD (Hình 12-1) ảnh hưởng đến nhánh chéo đầu tiên (1^st diagonal) và/hoặc nhánh xuyên vách đầu tiên (1^st septal perforator), gây nên AMI thành trước bên, AMI trước vách, hoặc AMI thành bên trước vách.
• Tắc đoạn giữa LAD gây nên AMI thành trước.

ĐẠI CƯƠNG

AMI thành trước có nguy cơ tử vong và tỉ lệ biến chứng cao nhất trong các loại AMI. Số lượng cơ tim bị đe dọa trong AMI thành trước lớn hơn so với các vị trí khác. Phân số tống máu (EF) sau nhồi máu cũng trầm trọng hơn trong AMI thành trước so với các vị trí khác, ngay cả khi kiểm soát kích thước bằng định lượng creatine kinase (CK) giải phóng. Do vậy, AMI thành trước cần phải thực hiện liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp nhất.

ECG CHẨN ĐOÁN AMI THÀNH TRƯỚC

Các vị trí ST Chênh lên trong AMI thành trước

• AMI thành trước biểu hiện ST chênh lên ở V2—V4, cao nhất ở V2-V3.
• AMI thành trước bên thường là do tắc đoạn gần LAD và chiếm khoảng 50% các trường hợp nhồi máu thành trước. Trên ECG biểu hiện ST chênh lên ở V1 (hoặc V2) – V4, và ST chênh lên ở V5, V6, và/hoặc DI, aVL. ST chênh lên ở aVL > 0.5 mm thì rất nhạy, và >1.0 mm thì rất đặc hiệu đối với tắc từ đoạn gần đến nhánh chéo đầu tiên (1^st diagonal).
• AMI trước vách biểu hiện ST chênh lên ở V1-V4, cao nhất ở V2-V3. Khi có Bất kì ST chênh lên ở aVR thi là do tắc đoạn gần LAD đến nhánh vách đầu tiên (1^st septal perforator) có độ nhạy 43% và độ đặc hiệu 95%.

AMI thành trước dưới là do tắc “wraparound LAD” khi nó là nguồn cung cấp máu chủ yếu cho thành dưới. ECG biểu hiện ST chênh lên ở V2—V4 (có hoặc không có ST

chênh lên ở V1, V5, I, aVL) VÀ ở DII, DIII, aVF. AMI thành trước dưới có thể bị nhầm lẫn với “AMI giả trước vách,” và có thể nhầm lẫn với viêm màng ngoài tim. (xem Case 24-7.)

Xem Cases 12-1 đến 12-3 là các ví dụ về AMI thành trước.

(cũng xem Cases 3-1 và 3-2, ECG chỉ ra tắc đoạn gần của LAD.)

AMI Giả Trước Vách

AMI giả trước vách trông giống như AMI thành nhưng thực tế

thì là AMI thất phải rộng, cao do tắc đoạn gần của Động mạch vành phải (RCA). AMI thất phải:

• Biểu hiện ST chênh lên ở V1-V3 (± V4-V5).
• Gần 7% các trường hợp có ST chênh lên ở V1—V5.
•  Thường xảy ra đồng thời với AMI thành dưới, có biểu hiện ST chênh lên ở II, III, aVF. ST chênh lên cao nhất V1 và giảm từ V1—V5 (xem Case 13-3).
• Cũng có thể phát triển thành sóng Q ở V1—V 3.
•  Khi có biểu hiện của phì đại thất phải(RVH), gần như là không phân biệt được với AMI thành trước (xem Case 15-6).

ST Chênh Xuống Soi Gương Ở Đạo Trình Dưới Trong Nhồi Máu Cơ Tim

ST chênh xuống ở các đạo trình dưới trong AMI thành trước, đặc biệt > 1 mm ở DII, có thể dự đoán cao là tắc đoạn gần LAD đến nhánh chéo đầu tiên (1^st diagonal). Đây có thể là biểu hiện của đúng hình ảnh soi gương của nhồi máu thành trước cao hoặc xảy ra đồng thời với nhồi máu thành bên cao, và khả năng tắc đoạn gần LAD xảy ra cao hơn nếu có ST chênh xuống ở DIII. Tìm kiếm ST chênh lên ở aVL và I, kèm theo có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở các đạo trình thành dưới.

ST chênh xuống ở DIII > ST chênh lên ở aVL thì rất đúng đối với tắc đoạn gần của LAD đến cả nhánh chéo đầu tiên và nhánh vách đầu tiên.

Khi có biểu hiện của hình ảnh soi gương thì có liên quan với ST chênh lên cao hơn ở các đạo trình trước ngực và có tiên lượng xấu hơn AMI thành trước mà không có hình ảnh soi gương.

Các Trường Hợp Có Hình Ảnh Tương Tự AMI Thành Trước

Hình ảnh AMI thành trước có thể tương tự như tái cực sớm và bị bỏ qua chấn đoán (xem Case 12-4). Ngược lại, tái cực sớm, LVH, phình thất, và thỉnh thoảng, viêm màng ngoài tim thường có hình ảnh giả nhồi máu, gây nên giả AMI thành trước

(xem Chương 20, 22-24). So sánh với ECG trước đó, ghi chuỗi ECG và tìm ra những thay đổi (xem Case 12-5).

ST Chênh lên < 1 đến 2 mm Có Thể Là Biểu Hiện Của AMI Thành Trước

“Tiêu chuẩn” ST chênh lên đối với tiêu huyết khối trong AMI CHỈ LÀ HƯỚNG DẪN. Nhiều nghiên cứu sử dụng tiêu chuấn ST chênh lên > 2 cm ở hai đạo trình hoặc hơn. The American College of Cardiology (ACC) và American Heart Association (AHA) và nhóm nghiên cứu TAMI và TIMI sử dụng tiêu chuấn ST chênh lên 1 mm (xem Chương 6). Nếu bệnh nhân có đoạn ST đắng điện không chênh lên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) ở giai đoạn sớm có the biếu hiện ST chênh lên < 1 mm trên ECG đầu tiên. Xem Case 12-6. (cũng xem Case 9-5, AMI thành trước rất nghi ngờ; và Case 11-2 có sóng Q nhỏ trên ECG rất nghi ngờ giúp chấn đoán AMI thành trước.)

VÙNG NGUY CƠ TRONG AMI THÀNH TRƯỚC

Nghiên cứu của Selvester (110) (trước khi tái tưới máu) về kích thước ổ nhồi máu trong 312 bệnh nhân có tắc LAD biểu hiện như sau:

CÁC ĐIỂM CHÍNH

• Tiêu chuẩn của AMI thành dưới là ST chênh lên ở II, III, và aVF, đồng thời có ST chênh xuống ở aVL.
• LUÔN LUÔN tìm kiếm sử xảy ra đồng thời với AMI Thất Phải: tìm ST chênh lên ở V1; cũng có ST chênh xuống ở V5-V6.
• Ghi ECG Bên Phải: tìm ST chênh lên ở V2R-V7R, đặc biệt là V4R. Sử dụng thận trong NTG IV trước khi loại trừ AMI thất phải xảy ra đồng thời.

• AMI thành dưới nhỏ trên bệnh nhân có EF bình thường trước đó có nguy cơ tử vong thấp và có the có lợi ích hạn chế khi sử dụng tiêu huyết khối. Cân nhắc sử dụng trên bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.

GIẢI PHẪU

Động mạch vành phải (RCA) cấp máu cho thành dưới trong 80% đến 85% các cá thể; đây được gọi là “tuần hoàn phải ưu thế” (Hình 13-1) Ngoài ra, động mạch mũ cấp máu

Động mạch vành phải (RCA) cấp máu cho thành dưới trong 80% đến 85% các cá thể; đây được gọi là “tuần hoàn phải ưu thế” (Hình 13-1) Ngoài ra, động mạch mũ cấp máu

CÁC ĐIỂM CHÍNH

• AMI thành bên riêng biệt thường bị BỎ QUA.
• Vùng cơ tim nguy cơ đôi khi lớn và có the được bảo tồn khi thực hiện liệu pháp tái tưới máu.
• AMI thành bên thường chỉ ra ST chênh lên < 1 mm HOẶC có the Chỉ có ST chênh lên ở aVL, và thường bị bỏ xót.
•  ST chênh lên mới CHỈ ở aVL (một đạo trình) là có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu nếu như chẩn đoán chắc chắn, đặc biệt khi có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở III.

■ Chụp mạch ± PCI được ưu tiên, nếu có sẵn. Sử dụng tiêu huyết khối nếu không có chống chỉ định đáng ke.

GIẢI PHẪU

Thành bên của thất trái (LV) được cấp máu bởi ĐM mũ Và nhánh bờ của nó (obtuse marginal) và bởi Nhánh chéo