PHẦN I: CÁC DẠNG ECG VÀ CHẨN ĐOÁN AMI | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa PHẦN I: CÁC DẠNG ECG VÀ CHẨN ĐOÁN AMI | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

The ECG in Acute MI

PHẦN I: CÁC DẠNG ECG VÀ CHẨN ĐOÁN AMI



THUẬT NGỮ VÀ CÁC LOẠI ECG TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Hội chứng vành cấp (ACS) được phân biệt bởi sự biểu hiện ECG thành nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEM1) và cơn đau thắt ngực không ổn định/nhồi
máu cơ tim không ST chênh lên (UA/NSTEMI).
■ ECG type 1a – 1d: loại ECG thường được khuyến cáo là “tiêu chuẩn” để thực hiện liệu pháp tái tưới
máu. ST chênh lên (hoặc sóng T cao cấp tính – Sóng T hyperacute hoặc ST chênh xuống trong NMCT thành sau ở chuyển đạo V1—V4) có thể là biểu hiện
của AMI hoặc không phải do AMI.
■ ECG type 2: ECG chẩn đoán UA/NSTEMI.
■ ECG type 3: Đây là loại ECG bất thường nhưng không chẩn đoán bất kì loại nào của hội chứng vành cấp.
■ ECG type 4: Đây là loại ECG bình thường.
ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng vành cấp (ACS) do bất kì mảng xơ vữa của động mạch vành bị vỡ ra hoặc sự hình thành huyết khối gây nên,
dẫn đến các triệu chứng của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu; cũng có những trường hợp ACS không có triệu chứng.
Huyết khối mạch vành có thể là tắc hoặc không tắc nghẽn.Tắc hoàn toàn động mạch cung cấp máu cho cơ tim bên dưới đạo trình đang hướng vào nó, mà không có tuần hoàn bên, thường dẫn đến ST chênh lên ở chuyển đạo đó. Nó có thể dẫn đến ST chênh xuống nếu đạo trình đó đang ghi ở thành đối diện; một ví
dụ là ST chênh xuống ở các đạo trình thành trước (V1—V3) trong nhồi máu thành sau. Huyết khối không gây tắc
nghẽn hoặc tắc nghẽn có tuần hoàn bên tốt thường dẫn đến ST chênh xuống bởi vì thiếu máu cục bộ ảnh hưởng ở vùng dưới nội tâm mạc trong khi vùng dưới ngoại tâm mạc vẫn còn được
cấp máu (không xuyên thành). Nếu vùng cơ tim có nguy cơ thấp, trên điện tim gọi là vùng thầm lặng, hay thiếu máu cụ bộ
trong thời gian ngắn, có thể không có sự thay đổi trên ECG.
Không có sự thay đổi trên ECG có thể do lỗi trong quá trình ghi lúc đó hoặc trên thực tế không có sự bất thường về điện thế.
Bởi vì không có sự phù hợp trong mối quan hệ nào giữa ST chênh lên hoặc chênh xuống với nhồi máu “dưới nội tâm mạc” hay nhồi máu “xuyên thành”, nên những thuật ngữ này không được sử dụng rộng rãi. Thay vào đó, AMI được phân loại theo
sự biểu hiện hoặc không biểu hiện của ST chênh lên. ST chênh lên giúp định hướng điều trị ngay lập tức bởi lợi ích rõ
ràng từ liệu pháp tái tưới máu đã được xác định trên cộng đồng dân cư; điều này là bởi vì ST chênh lên phân biệt được rõ có hoặc không có huyết khối gây tắc mạch vành hoàn toàn. Các mức độ tiến triển của bệnh tăng lên, từ cơn đau thắt ngực không ổn định (UA) đến nhồi máu cơ tim ST không chênh lên
(NSTEMI) đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) (Hình. 2-1). Mức độ nặng phụ thuộc vào khoảng thời gian tắc nghẽn mạch vành, tắc hoàn toàn so với tắc một phần, kích thước của
vùng nguy cơ, và biểu hiện của tuần hoàn bên.
Nhồi máu có sóng Q và nhồi máu không sóng Q là thuật ngữ cũng thường được sử dụng, nhưng ít được sử dụng để đưa ra
quyết định tái tưới máu bởi vì chúng biểu hiện trên ECG sau khi đã có nhồi máu xảy ra. STEMI thường dẫn đến nhồi máu có sóng Q, nhưng cũng có khi nhồi máu không sóng Q. Mặc dù bất thường, nhưng ST chênh lên không phải là do nhồi máu cơ tim nếu huyết khối gây tắc rất nhỏ, sự nhồi máu không được hình
thành trước khi có tổn thương không hồi phục và giải phóng troponin từ mô (ST chênh lên thoáng qua mà không do nhồi
máu, xem Case 8-12). Chúng tôi chỉ ra những nét chính

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Hội chứng vành cấp (ACS) được phân biệt bởi sự biểu hiện ECG thành nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEM1) và cơn đau thắt ngực không ổn định/nhồi
máu cơ tim không ST chênh lên (UA/NSTEMI).
■ ECG type 1a – 1d: loại ECG thường được khuyến cáo là “tiêu chuẩn” để thực hiện liệu pháp tái tưới máu. ST chênh lên (hoặc sóng T cao cấp tính – Sóng T hyperacute hoặc ST chênh xuống trong NMCT thành sau ở chuyển đạo V1—V4) có thể là biểu hiện của AMI hoặc không phải do AMI.
■ ECG type 2: ECG chẩn đoán UA/NSTEMI.
■ ECG type 3: Đây là loại ECG bất thường nhưng không chẩn đoán bất kì loại nào của hội chứng vành
cấp.
■ ECG type 4: Đây là loại ECG bình thường.


ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng vành cấp (ACS) do bất kì mảng xơ vữa của động mạch vành bị vỡ ra hoặc sự hình thành huyết khối gây nên,
dẫn đến các triệu chứng của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu; cũng có những trường hợp ACS không có triệu chứng.

Huyết khối mạch vành có thể là tắc hoặc không tắc nghẽn.Tắc hoàn toàn động mạch cung cấp máu cho cơ tim bên dưới đạo trình đang hướng vào nó, mà không có tuần hoàn bên, thường
dẫn đến ST chênh lên ở chuyển đạo đó. Nó có thể dẫn đến ST chênh xuống nếu đạo trình đó đang ghi ở thành đối diện; một ví
dụ là ST chênh xuống ở các đạo trình thành trước (V1—V3) trong nhồi máu thành sau. Huyết khối không gây tắc
nghẽn hoặc tắc nghẽn có tuần hoàn bên tốt thường dẫn đến ST
chênh xuống bởi vì thiếu máu cục bộ ảnh hưởng ở vùng dưới
nội tâm mạc trong khi vùng dưới ngoại tâm mạc vẫn còn được
cấp máu (không xuyên thành). Nếu vùng cơ tim có nguy cơ
thấp, trên điện tim gọi là vùng thầm lặng, hay thiếu máu cụ bộ
trong thời gian ngắn, có thể không có sự thay đổi trên ECG.
Không có sự thay đổi trên ECG có thể do lỗi trong quá trình ghi
lúc đó hoặc trên thực tế không có sự bất thường về điện thế.
Bởi vì không có sự phù hợp trong mối quan hệ nào giữa ST
chênh lên hoặc chênh xuống với nhồi máu “dưới nội tâm mạc”
hay nhồi máu “xuyên thành”, nên những thuật ngữ này không
được sử dụng rộng rãi. Thay vào đó, AMI được phân loại theo
sự biểu hiện hoặc không biểu hiện của ST chênh lên. ST
chênh lên giúp định hướng điều trị ngay lập tức bởi lợi ích rõ
ràng từ liệu pháp tái tưới máu đã được xác định trên cộng đồng
dân cư; điều này là bởi vì ST chênh lên phân biệt được rõ có
hoặc không có huyết khối gây tắc mạch vành hoàn toàn. Các
mức độ tiến triển của bệnh tăng lên, từ cơn đau thắt ngực không
ổn định (UA) đến nhồi máu cơ tim ST không chênh lên
(NSTEMI) đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) (Hình.
2-1). Mức độ nặng phụ thuộc vào khoảng thời gian tắc nghẽn
mạch vành, tắc hoàn toàn so với tắc một phần, kích thước của
vùng nguy cơ, và biểu hiện của tuần hoàn bên.
Nhồi máu có sóng Q và nhồi máu không sóng Q là thuật ngữ cũng thường được sử dụng, nhưng ít được sử dụng để đưa ra
quyết định tái tưới máu bởi vì chúng biểu hiện trên ECG sau khi đã có nhồi máu xảy ra. STEMI thường dẫn đến nhồi máu có sóng Q, nhưng cũng có khi nhồi máu không sóng Q. Mặc dù bất
thường, nhưng ST chênh lên không phải là do nhồi máu cơ tim nếu huyết khối gây tắc rất nhỏ, sự nhồi máu không được hình thành trước khi có tổn thương không hồi phục và giải phóng
troponin từ mô (ST chênh lên thoáng qua mà không do nhồi máu, xem Case 8-12). Chúng tôi chỉ ra những nét chính (V1—V3) trong nhồi máu thành sau. Huyết khối không gây tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn có tuần hoàn bên tốt thường dẫn đến ST
chênh xuống bởi vì thiếu máu cục bộ ảnh hưởng ở vùng dưới nội tâm mạc trong khi vùng dưới ngoại tâm mạc vẫn còn được
cấp máu (không xuyên thành). Nếu vùng cơ tim có nguy cơ thấp, trên điện tim gọi là vùng thầm lặng, hay thiếu máu cụ bộ
trong thời gian ngắn, có thể không có sự thay đổi trên ECG.
Không có sự thay đổi trên ECG có thể do lỗi trong quá trình ghi lúc đó hoặc trên thực tế không có sự bất thường về điện thế.
Bởi vì không có sự phù hợp trong mối quan hệ nào giữa ST chênh lên hoặc chênh xuống với nhồi máu “dưới nội tâm mạc” hay nhồi máu “xuyên thành”, nên những thuật ngữ này không được sử dụng rộng rãi. Thay vào đó, AMI được phân loại theo sự biểu hiện hoặc không biểu hiện của ST chênh lên. ST chênh lên giúp định hướng điều trị ngay lập tức bởi lợi ích rõ ràng từ liệu pháp tái tưới máu đã được xác định trên cộng đồng dân cư; điều này là bởi vì ST chênh lên phân biệt được rõ có hoặc không có huyết khối gây tắc mạch vành hoàn toàn. Các mức độ tiến triển của bệnh tăng lên, từ cơn đau thắt ngực không ổn định (UA) đến nhồi máu cơ tim ST không chênh lên
(NSTEMI) đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) (Hình.
2-1). Mức độ nặng phụ thuộc vào khoảng thời gian tắc nghẽn
mạch vành, tắc hoàn toàn so với tắc một phần, kích thước của vùng nguy cơ, và biểu hiện của tuần hoàn bên.
Nhồi máu có sóng Q và nhồi máu không sóng Q là thuật ngữ cũng thường được sử dụng, nhưng ít được sử dụng để đưa ra
quyết định tái tưới máu bởi vì chúng biểu hiện trên ECG sau khi đã có nhồi máu xảy ra. STEMI thường dẫn đến nhồi máu có sóng Q, nhưng cũng có khi nhồi máu không sóng Q. Mặc dù bất thường, nhưng ST chênh lên không phải là do nhồi máu cơ tim nếu huyết khối gây tắc rất nhỏ, sự nhồi máu không được hình thành trước khi có tổn thương không hồi phục và giải phóng troponin từ mô (ST chênh lên thoáng qua mà không do nhồi máu, xem Case 8-12). Chúng tôi chỉ ra những nét chính

VAI TRÒ CỦA ECG TRONG LIỆU PHÁP TÁI TƯỚI MÁU

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Liệu pháp tái tưới máu không được sử dụng đúng mức và thường bị trì hoãn phần lớn do khó khăn trong giải thích ECG.
■ Nghi ngờ AMI và ghi ECG đối với triệu chứng không
điển hình.
■ Học cách đọc các ECG khó.

Chăm Sóc Ưu Tiên Trong NMCT Cấp (AMI)

  1. Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABCs).
  2. Lập đường truyền tĩnh mạch, cung cấp oxy, mắc monitor, các dấu hiệu sinh tồn
  3. Điều chỉnh huyết động, nhịp chậm hoặc nhanh, các rối loạn nhịp quan trọng khác
  4. Sử dụng aspirin và nitroglycerine (NTG) dưới lưỡi ± giảm đau bằng morphine
  5. Ghi ECG 12 chuyển đạo

Case 3-1

Case 3-2

Case 3-3

STEMI thành sau dưới bị bỏ qua bởi vì các thay đổi trên ECG trước khi xảy ra Nhồi máu cơ tim và ST chênh thoáng qua (tiếp)

TƯƠNG QUAN GIẢI PHẪU VÀ ECG

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Hiểu biết về vị trí các đạo trình trên ECG đối với các mặt của tim và giải phẫu mạch vành giúp giải thích các biểu hiện trên ECG khi có tắc mạch vành.
■ Giải phẫu mạch vàn

h rất thay đổi trên từng bệnh nhân.

CÁC ECG BÌNH THƯỜNG VÀ KHÔNG ĐẶC TRƯNG

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ NMCT cấp và hội chứng vành cấp có thể biểu hiện là
một ECG không đặc trưng (Type 3) hoặc bình thường (Type 4) .
■ Máy tính đọc ECG có thể đọc nhầm ECG là bình thường hoặc không đặc trưng.
■ Ghi chuỗi ECG là cần thiết để xác định chẩn đoán trên bệnh nhân có nguy cơ.
■ Nếu chuỗi các ECG vẫn dạng type 3 hoặc type 4, thì tiến hành thực hiện các đánh giá khác có thể cần thiết
để xác định chẩn đoán xác định trên bệnh nhân có
nguy cơ.

Case 5-1

Case 5-2

Case 5-3

Case 5-5

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÀ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Đo đoạn ST chênh lên không được chuẩn hóa; đo sự chênh lên liên quan với đoạn PR là chuẩn xác nhất.
■ ST chênh lên  1 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp là
“tiêu chuẩn” để thực hiện liệu pháp tái tưới máu trong
AMI. Tuy nhiên, chỉ đo mà không giải thích thì không
nhạy và không đặc hiệu.
■ Máy tính đọc ECG không nhạy đối với STEMI.
■ Chiều cao và mức độ của ST chênh lên liên quan đến
tiên lượng và lợi ích tiềm tàng của tiêu huyết khối.

Case 6-1

Case 6-3

Case 6-4

ST CHÊNH XUỐNG SOI GƯƠNG

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ ST chênh lên nhiều khả năng là biểu hiện của AMI nếu
đồng thời có xảy ra ST chênh xuống soi gương.
■ Mức độ của ST chênh xuống soi gương liên quan tới
tiên lượng và lợi ích tiềm tàng từ tiêu huyết khối.
■ ST chênh xuống soi gương có thể là bằng chứng rõ nhất
trên ECG của STEMI.

Case 7-1

Casse 7-2

Casse 7-3

Case 7-4

Case 7-5

Case 7-6

Casse 7-7

ST CHÊNH XUỐNG VÀ SÓNG T ÂM

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ ST chênh xuống và sóng T âm, đặc biệt nếu chỉ
thoáng qua nó thường là UA/NSTEMI và do đó
không có chỉ định tiêu huyết khối. Chụp mạch 
PCI có thể được chỉ định khi các triệu chứng dai
dẳng để điểu trị chống thiếu máu (xem chương 37).
■ ST chênh xuống V1-V4, nhiều nhất ở V2 và V3, là
biểu hiện của tổn thương thành sau (STEMI), và là
một chỉ định của liệu pháp tái tưới máu, kể cả tiêu
huyết khối (xem chương 16).
■ Sóng T âm ở cuối thường biểu hiện của tái tưới máu
trong STEMI và tiến triển thành sóng T sâu, cân đối.

Casse 8-1

Casse 8-2

Casse 8-3

Casse 8-4

Case 8-5

Casse 8-6

Case 8-7

Casse 8-8

Casse 8-9

Casse 8-10

Case 8-11

Case 8-12

Case 8-13

Casse 8-4

ECG BẤT THƯỜNG KHÓ THẤY VÀ SÓNG T CAO CẤP TÍNH

CÁC ĐIỂM CHÍNH
Tìm ST chênh lên sát đẳng điện và sóng T cao cấp tính.
■ Khi AMI có thể xảy ra nhưng ECG khó phát hiện:
■ So sánh với ECG trước đó.
■ Ghi chuỗi ECG mỗi 15 phút hoặc theo dõi liên tục
đoạn ST trên monitor hoặc theo dõi bằng đạo
trình III và MCL2-3.
■ Sử dụng thêm các công cụ chẩn đoán (siêu âm tim,
chụp mạch, men tim).

Casse 9-1

Casse 9-2

Casse 9-3

Casse 9-4

Casse 9-5

Casse 9-7

Casse 9-8

Casse 9-9

SO SÁNH CHUỖI ECG VÀ THEO SÕI ĐOẠN ST LIÊN TỤC

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ ECG trong AMI rất thay đổi, đoạn ST chênh lên và
hạ xuống có thể bị bỏ qua nếu chỉ ghi 1 ECG đơn độc.
So sánh với các chuỗi ECG có thể là bằng chứng hoặc
xác định sự thay đổi của STEMI.
■ Không có sự tiến triển trên chuỗi ECG có thể giúp
xác nhận là giả nhồi máu.
■ Theo dõi ST liên tục (ưu tiên đối ECG 12 chuyển đạo
tự động hoặc 2 chuyển đạo trên monitor, bao gồm cả
đoạn ST cũng như là nhịp) có thể phát hiện đoạn ST
chênh lên hoặc chênh xuống, nếu không được chú ý
sẽ bị bỏ qua.

Case 10-1

Case 10-2

Casse 10-3

Casse 10-4

Casse 10-5

Casse 10-6

Case 10-7

Case 10-8

Case 10-9

Case 10-10

Case 10-11

Case 10-12

SÓNG Q

CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Sóng Q có thể xuất hiện rất sớm trong AMI và không
cản trở bạn thực hiện liệu pháp tái tưới máu.
■ Sóng R tiến triển bất thường hoặc tiến triển chậm là
một dấu hiệu của nhồi máu cơ tim, cấp hoặc cũ.
■ Biểu hiện sóng Q ở các chuyển đạo kèm theo
STchênh lên làm tăng khả năng ST chênh lên là do
AMI.
■ Sóng QS ở các chuyển đạo kèm theo ST chênh lên có
thể là biểu hiện của nhồi máu cơ tim cũ có ST chênh
lên liên tục (phình thất, xem Chương 23).

Case 11-1

Case 11-2

Case 11-3

Case 11-4


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net