» PHẦN BA. ĐIỀU DƯỠNG PHẦN BA. ĐIỀU DƯỠNG – Y học online

Sổ tay dự phòng và điều trị covid 19

PHẦN BA. ĐIỀU DƯỠNG



I. Chăm sóc bệnh nhân thở oxy qua cannula mũi lưu lượng cao (High-Flow Nasal Cannula – HFNC)

Đánh giá

Cung cấp thông tin chi tiết về liệu pháp HFNC để bệnh nhân hợp tác trước khi tiến hành. Sử dụng an thần liều thấp kèm theo dõi bệnh nhân kĩ nếu cần. Chọn catheter mũi có kích thước phù hợp với khoang mũi của bệnh nhân. Điều chỉnh độ chặt của dây đeo và sử dụng thêm miếng đệm giải áp để phòng ngừa các tổn thương trên da mặt do thiết bị gây ra. Duy trì mực nước ổn định trong buồng làm ẩm. Điều chỉnh lưu lượng khí thở, nồng độ oxy (FiO2) và nhiệt độ nước đựa trên nhu cầu hô hấp và khả năng dung nạp của bệnh nhân.

Theo dõi

Báo lại với bác sĩ điều trị để thay thế phương pháp điều trị từ HFNC thành thông khí cơ học nếu bất kì điều nào sau đây xảy ra: rối loạn huyết động, bằng chứng suy hô hấp như co kéo cơ hô hấp phụ, hạ oxi tiếp diễn dù đã cung cấp oxy, tri giác xấu đi, nhịp thở > 40 lần/phút kéo dài, tăng tiết đàm rõ rệt.

Xử trí đàm, chất tiết

Nước dãi, nước mũi và đàm của bệnh nhân nên được lau bằng khăn giấy, sau đó xử lý trong bình kín với chất khử trùng có chứa chlorine (2500 mg/L). Ngoài ra, dịch tiết có thể được loại bỏ bằng ống hút đàm nhớt và sau đó xử lý trong bình kín với chất khử trùng có chứa chlorine (2500 mg/L).

II. Chăm sóc bệnh nhân thông khí cơ học

Quy trình đặt nội khí quản

Số lượng nhân viên y tế nên được giới hạn vừa đủ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Mang mặt nạ chống độc có bộ lọc không khí. Trước khi đặt nội khí quản, dùng đủ liều thuốc giảm đau và an thần, dùng thuốc giãn cơ nếu cần. Theo dõi sát huyết động của bệnh nhân trong quá trình đặt nội khí quản. Hạn chế sự di chuyển của nhân viên trong phòng, liên tục lọc sạch và khử trùng phòng với công nghệ làm sạch không khí bằng plasma trong 30 phút sau khi đặt nội khí quản xong.

Giảm đau, an thần và quản lý mê sảng (delirium)

Xác định mục tiêu kiểm soát đau của bệnh nhân mỗi ngày. Đánh giá đau mỗi 4 giờ (Critical- Care Pain Observation Tool, CPOT), đánh giá thuốc an thần mỗi 2 giờ (RASS/BISS). Điều chỉnh liều thuốc giảm đau và an thần đường tĩnh mạch để đạt được mục tiêu kiểm soát đau. Đối với các thủ thật gây đau, giảm đau phòng ngừa phải được thực hiện. Thực hiện đánh giá tri giác theo bảng sàng lọc CAM-ICU mỗi ca trực để chẩn đoán sớm trên bệnh nhân COVID-19. Thực hiện các chiến lược dự phòng mê sảng bao gồm giảm đau, an thần, giao tiếp, chất lượng giấc ngủ và vận động sớm.

Dự phòng Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

Các biện pháp được dùng để giảm VAP bao gồm: rửa tay; nâng độ nghiêng góc giường (nằm đầu cao) bệnh nhân lên 30-45 độ nếu không có chống chỉ định; chăm sóc răng miệng mỗi 4 đến 6 giờ bằng ống hút đàm nhầy; giữ áp lực bóng chẹn khí quản ở mức 30-35 cmH2O mỗi 4 giờ; hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột và theo dõi thể tích dịch còn lại của dạ dày mỗi 4 giờ; đánh giá khả năng cai máy thở mỗi ngày; sử dụng ống nội khí quản có thể rửa được để hút đàm liên tục dưới thanh môn kết hợp hút bằng ống tiêm 10 mL mỗi 1-2 giờ; và thay đổi tần suất hút đàm tùy theo lượng dịch tiết. Xử lý chất đọng lại trong bơm tiêm: bơm tiêm ngay lập tức được dùng để hút một lượng chất khử trùng chứa chlorine (2500 mg/L) phù hợp, sau đó đậy nắp lại và bỏ vào bình đựng chất thải sắc nhọn.

Hút đàm nhớt

  • Sử dụng một hệ thống hút đàm nhớt kín, bao gồm catheter kín và túi trữ dùng một lần nhằm làm giảm các giọt bắn và hạt khí dung.
  • Lấy mẫu đàm: sử dụng catheter hút đàm kín và túi trữ kích cỡ phù hợp để giảm tiếp xúc với các giọt bắn.

Xử lý ngưng tụ hơi nước từ máy thở

Sử dụng ống nối có dây sưởi hai vòng và tự động làm ẩm để giảm sự ngưng tụ hơi nước. Hai điều dưỡng nên phối hợp để đẩy lượng hơi nước ngưng tụ vào một bình chứa có nắp đậy, chứa chất khử trùng có chlorine (2500 mg/L). Bình chứa sau đó có thể được đặt trực tiếp vào máy giặt, điều chỉnh nhiệt độ lên 90 độ C để tự động làm sạch và khử trùng.

Chăm sóc cho bệnh nhân thông khí nằm sấp (PPV)

Trước khi thay đổi tư thể, cố định vị trí của các ống nối, và đảm bảo các khớp nối để giảm nguy cơ bị tụt, rơi ống. Thay đổi tư thể bệnh nhân mỗi 2 giờ.

III. Quản lý và giám sát hàng ngày đối với bệnh nhân ECMO (Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể)

Các thiết bị ECMO nên được quản lý bởi chuyên gia ECMO và các thành phần sau nên được kiểm tra và ghi nhận mỗi giờ: Lưu lượng bơm/tốc độ trao đổi, lưu lượng máu; lưu lượng oxy; nồng độ oxy; đảm bảo điều khiển nhiệt độ đang hoạt động; nhiệt độ cài đặt và nhiệt độ thực tế; phòng ngừa huyết khối; không có áp lực đè lên cannule và ống mạch không bị vặn xoắn, hoặc không ―rung‖ ống ECMO, lưu ý màu sắc nước tiểu bệnh nhân đặc biệt là màu đỏ hoặc nâu sậm; áp lực trước và sau màng theo chỉ định của bác sĩ.

Các thành phần sau nên được theo dõi và ghi nhận mỗi ca làm việc: kiểm tra độ sâu và cố định cannula để đảm bảo hệ thống ECMO vẫn chắc chắn, mức nước trong điều khiển nhiệt độ, nguồn điện và nguồn oxy, chảy máu hoặc phù nề chân cannula, đo chu vi chân và quan sát xem chi dưới ở bên tiến hành thủ thuật có sưng không, theo dõi hai chi dưới bao gồm mạch mu bàn chân, nhiệt độ da, màu sắc …

Theo dõi hàng ngày: Khí máu động mạch sau màng

Chống đông: Mục tiêu chính của quản lý chống đông trong ECMO là đạt được hiệu quả chống đông phù hợp, đảm bảo quá trình đông máu vẫn hoạt động dưới sự kiểm soát và tránh hoạt hóa sự đông máu. Điều này nghĩa là duy trì sự cân bằng giữa chống đông, đông máu và ly giải fibrin. Bệnh nhân nên được truyền heparin sodium (25-50 IU/kg) vào lúc đặt nội khí quản và duy trì heparin sodium (7.5-20 IU/kg) trong suốt thời gian để chế độ Lưu lượng bơm. Liều heparin sodium nên được điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm aPTT – nên giữ trong khoảng 40-60 giây. Trong quá trình chống đông, nên hạn chế số lần đâm kim vào da bệnh nhân. Thủ thuật/phẫu thuật nên được thực hiện nhẹ nhàng. Tình trạng chảy máu nên được dõi kĩ càng.

Áp dụng chiến lược ―thở máy bảo vệ phổi tối đa‖ để tránh hoặc giảm thiểu tổn thương phổi do thở máy. Khuyến cáo khởi đầu nên đặt Thể tích khí lưu thông < 6 mL/kg và cường độ thở tự nhiên giữ nguyên (nhịp thở nên từ 10-20 lần/phút).

Theo dõi sát sinh hiệu bệnh nhân, duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) trong khoảng 60-65 mmHg, CVP < 8 mmHg, SpO2 > 90% và theo dõi lượng lượng dịch xuất nhập, các rối loạn điện giải nếu có.

Truyền qua màng sau, tránh truyền nhũ tương và propofol.

Đánh giá chức năng oxygen hóa của ECMO mỗi ca dựa trên hồ sơ theo dõi bệnh nhân.

IV. ALSS ( hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo)

Chăm sóc điều dưỡng ALSS chủ yếu được chia thành 2 giai đoạn khác nhau: chăm sóc suốt thời gian điều trị và chăm sóc ngắt quãng. Điều dưỡng nên quan sát cẩn thận tình trạng của bệnh nhân, chuẩn hoá quy trình chăm sóc, tập trung vào những điểm chính và giải quyết những biến chứng kịp thời để thành công hoàn toàn trong điều trị ALSS.

Chăm sóc điều dưỡng suốt quá trình điều trị

Sách đề cập đến từng giai đoạn trong suốt quá trình điều trị. Quy trình vận hành tổng thể có thể được tóm tắt như sau: chuẩn bị riêng của người vận hành, đánh giá tình trạng bệnh nhân, cài đặt, xả trước, chạy máy, điều chỉnh tham số, cai máy và ghi nhận hồ sơ. Dưới đây là những ý chính trong việc chăm sóc điều dưỡng suốt từng giai đoạn:

  • Chuẩn bị

Tuân thủ đầy đủ cấp độ III hoặc các biện pháp bảo hộ y tế nghiêm ngặt hơn.

  • Đánh giá bệnh nhân

Đánh giá tình trạng cơ bản của bệnh nhân, đặc biệt là tiền căn dị ứng, đường huyết, chức năng đông máu, liệu pháp oxy, an thần (đối với bệnh nhân tỉnh táo, cần chú ý đến tâm lý của họ)  và tình trạng chức năng catheter.

  • Cài đặt và xả trước

Sử dụng vật tư tiêu hao kèm quản lý khép kín đồng thời tránh phơi nhiễm với máu và dịch tiết của bệnh nhân. Các dụng cụ, đường ống và vật tư tiêu hao khác nên được chọn dựa trên kế hoạch điều trị. Tất cả những chức năng cơ bản và đặc điểm của dụng cụ nên được làm quen thuần thục.

(4) Chạy thử

Theo khuyến cáo, tốc độ lấy máu ban đầu 35 ml/phút sẽ tránh làm tụt huyết áp – có thể do tốc độ cao gây ra. Sinh hiệu nên được theo dõi chặt chẽ.

  • Điều chỉnh thông số

Khi tuần hoàn ngoài cơ thể của bệnh nhân ổn định, tất cả thông số điều trị và báo động nên được điều chỉnh theo chế độ điều trị. Thuốc chống đông máu nên dùng đủ liều được khuyến cáo trong giai đoạn sớm và liều chống đông máu nên được điều chỉnh trong thời gian duy trì tùy vào áp lực điều trị.

  • Cai máy

Áp dụng phương pháp phục hồi kết hợp với trọng lực chất lỏng (liquid gravity combined recovery method); tốc độ hồi phục 35 ml/phút; sau khi cai máy, chất thải y tế phải được xử

lý theo yêu cầu kiểm soát và phòng ngừa nhiễm SARS-Cov-2 và phòng bệnh cũng như dụng cụ y tế phải cần được làm sạch và khử trùng.

(7) Ghi lại hồ sơ

Ghi lại chính xác dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, thuốc, thông số điều trị ALSS và ghi chú tình trạng đặc biệt.

Chăm sóc gián đoạn

  • Theo dõi và điều trị biến chứng muộn: Phản ứng dị ứng, hội chứng mất cân bằng,…
  • Chăm sóc ống ALSS: Nhân viên y tế trong mỗi ca trực nên quan sát tình trạng bệnh nhân và ghi chép lại hồ sơ, ngăn ngừa huyết khối liên quan đến catheter; vệ sinh catheter mỗi 48 giờ.
  • Chăm sóc đặt và rút ống ALSS: Siêu âm mạch máu nên được thực hiện trước khi rút ống. sau khi rút, chi dưới mà bên đặt ống của bệnh nhân không nên cử động trong 6 giờ và bệnh nhân nân nghỉ ngơi tại giường trong 24 giờ. Sau khi rút, bề mặt vết thương cần được theo dõi.

V. Chăm sóc điều trị thay thế thận liên tục (CRRT)

Chuẩn bị trước CRRT

Chuẩn bị cho bệnh nhân: thiết lập đường truyền hiệu quả. Nhìn chung, đặt cathter tĩnh mạch trung tâm được thực hiện cho CRRT, ưu tiên tĩnh mạch cảnh trong. Một thiết bị CRRT có thể được tích hợp vào ECMO nếu cả 2 được áp dụng cùng lúc. Chuẩn bị thiết bị, dụng cụ y tế và thuốc trước CRRT.

Chăm sóc trong quá trình điều trị

(1) Chăm sóc đường truyền

Thực hiện chăm sóc catheter chuyên nghiệp mỗi 24 giờ cho bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để tránh biến dạng và chèn ép. Khi CRRT được tích hợp với điều trị ECMO, trình tự và độ kín của kết nối catheter nên được xác nhận bởi 2 điều dưỡng. Cả dòng chảy ra và vào CRRT được đề xuất được kết nối phía sau máy tạo oxy.

(2) Theo dõi chặt chẽ tri giác và dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, tính toán chính xác lượng dịch chảy vào và ra.

Theo dõi chặt chẽ quá trình tạo huyết khối trong mạch bắc cầu tim phổi, phản ứng phù hợp với tất cả báo động của máy và đảm bảo rằng máy hoạt động tốt. Đánh giá cân bằng điện giải và kiềm-toan trong môi trường nội bào thông qua phân tích khí máu mỗi 4 giờ. Chất lỏng thay thế cần được chuẩn bị mới và dán nhãn rõ ràng trong điều kiện vô trùng nghiêm ngặt.

Chăm sóc sau phẫu thuật

  • Theo dõi công thức máu thường quy, chức năng gan, thận và đông máu.
  • Lau máy CRRT mỗi 24 giờ nếu điều trị liên tục. Vật tư tiêu hao và chất thải lỏng nên được xử lý theo tiêu chuẩn của bệnh viện để tránh nhiễm trùng bệnh viện.

VI. Chăm sóc toàn diện

Theo dõi

Sinh hiệu của bệnh nhân nên được theo dõi liên tục, đặc biệt là những thay đổi về tri giác, nhịp thở và độ bão hoà oxy. Quan sát các triệu chứng như ho, khạc đàm, đau ngực, khó thở và tím tái. Theo dõi phân tích khí máu động mạch chặt chẽ. Nhận biết kịp thời bất cứ tình trạng xấu đi nào để điều chỉnh thở oxy hoặc thực hiện những biện pháp khẩn cấp khác. Chú ý đến tổn thương phổi liên quan đến thở máy ( VALI) khi chịu áp lực dương cuối thì thở ra cao (PEEP) và hỗ trợ áp lực cao. Theo dõi chặt chẽ thay đổi trong áp lực đường thở, thể tích khí lưu thông và nhịp thở.

Phòng ngừa hít sặc

  • Theo dõi tình trạng ứ đọng dạ dày: thực hiện nuôi ăn sau môn vị liên tục bằng sonde dinh dưỡng để giảm trào ngược dạ dày thực quản. Đánh giá nhu động và ứ đọng dạ dày bằng siêu âm nếu có thể. Bệnh nhân có chức năng làm trống dạ dày bình thường thì không khuyến cáo đánh giá thường quy.
  • Đánh giá tình trạng ứ đọng dạ dày mỗi 4 giờ. Truyền lại dịch hút nếu thể tích còn lại của dạ dày < 100 ml; nếu không hãy báo với bác sĩ điều trị.
  • Ngăn ngừa hít sặc trong khi vận chuyển bệnh nhân: trước khi di chuyển, ngưng cho ăn qua ống thông mũi, hút dịch cặn của dạ dày và nối ống dạ dày với túi áp lực âm. Trong suốt quá trình vận chuyển, nâng đầu bệnh nhân cao 30 độ.
  • Ngăn ngừa hít sặc trong HFNC: kiểm tra độ ẩm mỗi 4 giờ để tránh độ ẩm cao hoặc thấp quá mức. Loại bỏ nước đọng lại trong ống kịp thời để tránh ho và hít sặc do ngưng tụ hơi nước trong đường thở gây ra. Giữ vị trí của ống thông mũi cao hơn máy và ống. Loại bỏ kịp thời hơi nước ngưng tụ trong hệ thống.
  • Thực hiện các chiến lược để ngăn ngừa nhiễm trùng máu liên quan đến catheter và nhiễm trùng tiểu liên quan đến ống thông.

Phòng ngừa chấn thương da do áp lực, bao gồm chấn thương do áp lực liên quan đến thiết bị y tế, viêm da kích ứng liên quan đến không tự chủ (IAD- incontinence-associated dermatitis) và tổn thương da liên quan đến băng keo y tế. Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao với Thang đánh giá rủi ro và thực hiện các chiến lược phòng ngừa.

Đánh giá tất cả bệnh nhân khi nhập viện và khi điều kiện lâm sàng thay đổi với mô hình đánh giá rủi ro thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) để xác định những người có nguy cơ cao và thực hiện các chiến lược phòng ngừa. Theo dõi chức năng đông máu, mức độ D- dimer và các biểu hiện lâm sàng liên quan đến VTE.

Hỗ trợ ăn uống cho những bệnh nhân yếu, khó thở hoặc những người có chỉ số oxy hóa dao động rõ rệt. Tăng cường theo dõi chỉ số oxy hóa trên những bệnh nhân này trong bữa ăn. Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột ở giai đoạn đầu cho những người không thể ăn bằng miệng. Trong mỗi ca trực, điều chỉnh liều lượng và tốc độ dinh dưỡng qua đường ruột theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn