» PHẦN 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẦN 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ – Y học online

Sổ tay dự phòng và điều trị covid 19

PHẦN 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ



I. Điều trị cá nhân hóa, phối hợp đa ngành

FAHZU là một trong số các bệnh viện được dành riêng cho bệnh nhân COVID-19, đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh nặng, nguy kịch với tổn thương đa cơ quan và cần sự phối hợp đa chuyên khoa để điều trị (multidisciplinary team MDT). Kể từ khi dịch bệnh bùng phát, FAHZU đã thành lập một nhóm chuyên gia bao gồm các bác sĩ từ nhiều chuyên khoa như truyền nhiễm, hô hấp, ICU, xét nghiệm, X quang, siêu âm, dược, y học cổ truyền, tâm lý, trị liệu hô hấp, phục hồi chức năng, dinh dưỡng tiết chế, điều dưỡng… Một quy trình chẩn đoán và điều trị đa ngành toàn diện được thiết lập, trong đó các bác sĩ cả trong và ngoài khu vực cách ly có thể thảo luận với nhau về tình trạng của bệnh nhân mỗi ngày thông qua họp video. Điều này cho phép các bác sĩ chỉ định liệu trình điều trị một cách khoa học, hiệu quả, phối hợp nhiều chuyên ngành và phù hợp cho từng trường hợp.

Đưa ra quyết định đúng đắn là điều cơ bản trong sự phối hợp đa chuyên khoa. Các chuyên gia từ các phòng ban khác nhau thảo luận về các vấn đề trong lĩnh vực chuyên môn của họ cũng như các vấn đề quan trọng liên quan đến phương pháp chẩn đoán và điều trị. Sau đó, phương pháp điều trị cuối cùng được quyết định bởi sự thống nhất của các chuyên gia giàu kinh nghiệm.

Phân tích có hệ thống là cốt lõi trong sự phối hợp đa chuyên khoa. Các bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh nền có nguy cơ diễn tiến xấu và nguy kịch. Cùng với việc theo dõi chặt chẽ diễn tiến bệnh COVID-19, toàn trạng của bệnh nhân, các biến chứng và kết quả thăm khám hàng ngày nên được phân tích kĩ lưỡng để thấy rõ diễn tiến của bệnh nhân. Cần phải can thiệp chủ động để ngăn chặn bệnh diễn biến xấu và thực hiện các biện pháp dự phòng như thuốc kháng virus, thở oxy và bổ sung dinh dưỡng.

Mục đích của sự phối hợp đa chuyên khoa là nhằm cá thể hóa điều trị. Kế hoạch điều trị nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân khi xem xét sự khác biệt về cơ địa, giai đoạn, và từng loại bệnh nhân.

Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy sự phối hợp đa chuyên khoa có thể cải thiện đáng kể hiệu quả của việc chẩn đoán và điều trị COVID-19.

II. Sinh bệnh học và các chỉ số viêm

1. Xét nghiệm tìm axit nucleic SARS-CoV-2

1.1 Lấy mẫu xét nghiệm

Mẫu bệnh phẩm phù hợp, phương pháp và thời điểm lấy mẫu đúng rất quan trọng để cải thiện độ nhạy của xét nghiệm. Các mẫu bệnh phẩm bao gồm: bệnh phẩm đường hô hấp trên (phết họng, mũi, dịch tiết mũi họng), bệnh phẩm đường hô hấp dưới (đàm, dịch tiết, dịch rửa phế quản), máu, phân, nước tiểu và dịch tiết kết mạc. Đàm và các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới khác có tỷ lệ axit nucleic dương tính cao nên thường được lấy làm xét nghiệm. SARS- CoV-2 có ái tính tăng sinh với các tế bào phế nang loại II (AT2) và sự phát tán virus nhiều nhất xuất hiện từ 3 đến 5 ngày sau khi có triệu chứng. Do đó, nếu xét nghiệm axit nucleic âm tính ở lần đầu, cần tiếp tục lấy bệnh phẩm và xét nghiệm vào những ngày tiếp theo.

1.2. Xét nghiệm tìm axit nucleic

Xét nghiệm axit nucleic là phương pháp được ưu tiên để chẩn đoán COVID-19. Quy trình xét nghiệm theo hướng dẫn sử dụng của bộ kit như sau: Mẫu thử được xử lý trước, sau đó virus được ly giải để chiết xuất axit nucleic. Ba gen đặc trưng của SARS-CoV-2, cụ thể là Open Reading Frame 1a/b (ORF1a/b), nucleocapsid protein (N), và gen protein vỏ (E) được khuếch đại bằng công nghệ định lượng PCR thời gian thực (RT-PCR). Các gen đã khuếch đại được phát hiện nhờ cường độ huỳnh quang. Tiêu chuẩn xét nghiệm dương tính là: gen ORF1a/ b dương tính và/ hoặc gen N/ gen E dương tính.

Việc kết hợp axit nucleic từ nhiều loại bệnh phẩm có thể giúp chẩn đoán chính xác hơn. Trong số các bệnh nhân dương tính với RT-PCR dùng bệnh phẩm đường hô hấp, có khoảng 30-40% có thể phát hiện axit nucleic virus trong máu và 50 – 60% trong phân. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính của xét nghiệm axit nucleic trong các mẫu nước tiểu là khá thấp.

Xét nghiệm sử dụng nhiều loại bệnh phẩm từ đường hô hấp, phân, máu và các loại bệnh phẩm khác giúp cải thiện độ nhạy của xét nghiệm đối với trường hợp bệnh nghi ngờ, giúp theo dõi hiệu quả điều trị và quản lý các biện pháp cách ly sau xuất viện.

2. Phân lập và nuôi cấy virus

Nuôi cấy virus phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm có độ an toàn sinh học cấp 3 (BSL-3). Quá trình này được mô tả ngắn gọn như sau: Các mẫu đàm, phân mới… của bệnh nhân được lấy và cấy vào tế bào Vero-E6 để nuôi cấy virus. Sau 96 giờ, đem ra quan sát hiệu ứng bệnh biến (CPE). Nếu phát hiện được axit nucleic chứng tỏ việc nuôi cấy đã thành công. Đo lường hiệu giá vi rút: Sau khi pha loãng nồng độ vi rút theo hệ số 10, TCID50 được xác định bằng phương pháp vi tế bào. Mặt khác, khả năng sống của virus được xác định bởi các đơn vị hình thành mảng (plaque forming unit – PFU).

3. Xét nghiệm phát hiện kháng thể huyết thanh

Các kháng thể đặc hiệu được tạo ra sau khi cơ thể nhiễm virus SARS-CoV-2. Các xét nghiệm kháng thể huyết thanh gồm có sắc ký miễn dịch vàng keo, ELISA, miễn dịch phát quang hóa… Xét nghiệm IgM đặc hiệu huyết thanh, hoặc hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu trong giai đoạn phục hồi tăng gấp 4 lần so với giai đoạn cấp tính, có thể được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ mắc COVID-19 trong trường hợp xét nghiệm axit nucleic âm tính. Trong quá trình tiến triển bệnh, IgM có thể được phát hiện sau 10 ngày trong khi IgG được phát hiện sau 12 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Tải lượng virus sau đó giảm dần khi nồng độ kháng thể trong huyết thanh tăng.

4. Các chỉ số viêm

Nên tiến hành xét nghiệm định lượng protein phản ứng C (CRP), procalcitonin, ferritin, D- dimer, các loại tế bào lympho, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF- và các chỉ số khác về đáp ứng viêm và miễn dịch. Các chỉ số này có thể giúp đánh giá tiến triển lâm sàng, dự báo nguy cơ bệnh nặng và đưa ra cơ sở cho việc xây dựng chiến lược điều trị.

Hầu hết bệnh nhân mắc COVID-19 có mức procalcitonin bình thường trong khi CRP tăng lên đáng kể. Nồng độ CRP tăng nhanh và rõ rệt gợi ý nhiều khả năng có nhiễm trùng thứ phát. D- dimer tăng rõ rệt trong trường hợp bệnh nặng, nguy kịch, đây là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng đánh giá tiên lượng bệnh xấu. Các bệnh nhân có tổng số tế bào lympho thấp ngay khi mắc bệnh thường có tiên lượng xấu. Bệnh nhân nặng thường có số lượng tế bào lympho máu ngoại biên giảm dần trong khi nồng độ của IL-6 và IL-10 lại tăng lên đáng kể, việc theo dõi hai chỉ số này (IL-6 và IL-10) rất hữu ích để đánh giá nguy cơ tiến triển bệnh nặng.

5. Phát hiện bội nhiễm do vi khuẩn hoặc nấm

Bệnh nhân nặng và nguy kịch rất dễ bị bội nhiễm bởi vi khuẩn hoặc nấm. Mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn phải được lấy từ vị trí nhiễm trùng để nuôi cấy vi khuẩn hoặc nấm. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng phổi thứ phát, phải lấy mẫu bằng cách ho ra đàm từ sâu trong phổi, hút khí quản, dịch rửa phế quản hoặc lấy mẫu bàn chải để nuôi cấy. Cấy máu nên được tiến hành ở những bệnh nhân sốt cao. Cấy máu từ tĩnh mạch ngoại biên hoặc từ catheters nên được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết có đặt catheter. Ngoài ra, phải làm xét nghiệm G máu (blood G test) và xét nghiệm GM ít nhất hai lần một tuần bên cạnh nuôi cấy nấm.

6. An toàn phòng thí nghiệm

Các biện pháp bảo vệ an toàn sinh học nên được xác định dựa trên các mức độ rủi ro khác nhau của quy trình thí nghiệm. Các biện pháp bảo hộ cá nhân nên được thực hiện theo các yêu cầu an toàn phòng thí nghiệm BSL-3 đối với quá trình thu thập mẫu bệnh phẩm đường hô hấp, xét nghiệm axit nucleic và các hoạt động nuôi cấy virus. Bảo hộ cá nhân theo yêu cầu an toàn phòng thí nghiệm BSL-2 nên được thực hiện đối với các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch và các xét nghiệm thông thường khác. Mẫu bệnh phẩm phải được vận chuyển trong các thùng hoặc hộp chuyên biệt đáp ứng các yêu cầu về an toàn sinh học. Tất cả chất thải trong phòng thí nghiệm phải được khử trùng nghiêm ngặt.

III. Chẩn đoán hình ảnh COVID-19

Chụp phim lồng ngực có giá trị lớn trong chẩn đoán, theo dõi quá trình điều trị và đánh giá khả năng xuất viện của bệnh nhân COVID-19. Chụp cắt lớp vi tính CT độ phân giải cao là lựa chọn hàng đầu. Xquang tại giường cũng rất hữu ích cho bệnh nhân nặng không thể di chuyển được. CT thường được thực hiện vào ngày nhập viện để đánh giá tình trạng ban đầu, hoặc nên được chụp lại sau 2-3 ngày đầu nếu không đáp ứng điều trị. Nếu bệnh ổn định hoặc được cải thiện sau điều trị, CT scan ngực có thể được đánh giá lại sau 5 đến 7 ngày. Chụp X-quang ngực tại giường hàng ngày nên được thực hiện cho các bệnh nhân nguy kịch.

COVID-19 ở giai đoạn đầu thường xuất hiện tổn thương dạng chấm mờ đa ổ hoặc hình kính mờ nằm ở ngoại vi phổi, vùng dưới màng phổi và cả hai thùy dưới phổi trên CT. Trục dài của tổn thương chủ yếu song song với màng phổi. Sự dày lên của các tế bào mô kẽ và nội mô giống với hình ảnh dạng lưới dưới mảng phổi gọi là “tổn thương dạng lát đá”(crazy paving), được quan sát thấy trong một số hình ảnh kính mờ. Một số ít trường hợp có thể xuất hiện tổn thương đơn độc, tại chỗ hoặc tổn thương nốt/ chấm phân bố trên phế quản với sự thay đổi của hình kính mờ ở ngoại vi. Tiến triển bệnh chủ yếu xảy ra trong vòng 7-10 ngày, với sự tăng lên về kích thước và mật độ tổn thương so với trước, và hình ảnh tổn thương đông đặc với dấu hiệu khí phế quản đồ. Các trường hợp bệnh nhân nguy kịch có thể thấy tổn thương đông đặc lan tỏa nhiều hơn, với độ đục tăng lên của toàn bộ trường phổi, đôi khi được gọi là “hình ảnh phổi trắng (white lung)”. Sau khi thuyên giảm, các hình ảnh kính mờ có thể biến mất hoàn toàn, trong khi một số tổn thương đông đặc sẽ để lại các tổ chức xơ hóa hoặc tổn thương lưới dưới màng phổi. Bệnh nhân có tổn thương đa thùy, đặc biệt là những người có tổn thương lan tỏa nên được theo dõi chặt chẽ vì có thể là dấu hiệu của bệnh nặng. Những người có hình ảnh CT phổi điển hình nên được cách ly và làm xét nghiệm liên tục ngay cả khi xét nghiệm axit nucleic âm tính.

Đặc điểm CT điển hình của COVID-19: Hình 1, 2: hình chấm mờ;

Hình 3: các nốt mờ và chấm mờ xuất tiết;

Hình 4, 5: tổn thương đông đặc đa ổ;

Hình 6: tổn thương đông đặc lan tỏa, hình ảnh “phổi trắng”.

IV. Ứng dụng nội soi phế quản trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân COVID-19

Nội soi phế quản ống mềm rất linh hoạt, dễ sử dụng và dễ dung nạp ở bệnh nhân thở máy COVID-19. Một số ứng dụng của nội soi phế quản:

  • Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới (đàm, hút dịch nội khí quản, chải rửa phế quản) để xét nghiệm tìm SARS-CoV-2 hoặc các tác nhân nhân gây bệnh khác nhằm lựa chọn kháng sinh

phù hợp. Kinh nghiệm của chúng tôi chỉ ra rằng các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới có khả năng cao dương tính với SAR-CoV-2 hơn các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên.

  • Có thể được sử dụng để cô lập vị trí chảy máu, ngăn ho ra máu, đàm hoặc loại bỏ cục máu đông. Tiếp đó, tiêm nước muối lạnh, tiêm epinephrine, vasopressin hoặc fibrin cũng như điều trị bằng laser có thể được thực hiện bằng nội soi phế quản.
  • Hỗ trợ thiết lập đường thở nhân tạo; hướng dẫn đặt nội khí quản hoặc mở khí quản qua da.
  • Các loại thuốc như truyền α-interferon và N-acetylcystein có thể được dùng qua ống soi phế quản.

Hình ảnh nội soi phế quản cho thấy dày thành niêm mạc phế quản rộng, sưng, chất tiết như mủ trong lòng và đàm giống như thạch chặn kín đường thở ở bệnh nhân nguy kịch (Hình 7).

V. Chẩn đoán và phân loại lâm sàng COVID-19

Chẩn đoán sớm, điều trị và cách ly nên được thực hiện ngay khi có thể. Theo dõi hình ảnh CT, X quang phổi, chỉ số oxy hóa và nồng độ cytokine rất hữu ích nhằm xác định sớm các bệnh nhân có tiến triển xấu hoặc nguy kịch. Xét nghiệm axit nucleic dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác địnhCOVID-19. Tuy nhiên, phải xét đến khả năng âm tính giả trong các trường hợp nghi ngờ có hình ảnh điển hình trên phim CT, các trường hợp này có thể xác nhận là đã mắc COVID-19 ngay cả khi xét nghiệm axit nucleic âm tính. Việc cách ly và xét nghiệm liên tục với nhiều mẫu thử phải được thực hiện đối với các trường hợp này.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán tuân theo các Phác đồ chẩn đoán và điều trị COVID-2019. Một trường hợp bệnh COVID-19 được xác định phải dựa trên yếu tố dịch tễ (bao gồm các cụm dịch/ổ dịch nhỏ), các biểu hiện lâm sàng (sốt và triệu chứng hô hấp), phim phổi, kết quả xét nghiệm axit nucleic SARS-CoV-2 và kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh.

Phân loại lâm sàng:

1. Nhẹ

Các triệu chứng lâm sàng nhẹ và không có hình ảnh viêm phổi trên phim/CT.

2. Trung bình

Bệnh nhân có biểu hiện sốt và các triệu chứng đường hô hấp… kèm theo hình ảnh viêm phổi trên phim/CT.

3. Nặng

Người lớn thỏa bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

  • Nhịp thở ≥ 30 l/ph;
  • Độ bão hòa oxy ≤ 93% ở trạng thái nghỉ;
  • Áp suất riêng phần của oxy (PaO2) / nồng độ oxy (FiO2) ≤ 300 mmHg.
  • Hình ảnh viêm phổi tiến tiển với tổn thương tăng > 50% trong vòng 24 đến 48 giờ nên được điều trị như ca nặng.

4. Nguy kịch

Thỏa mãn bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: suy hô hấp cần phải thở máy; sốc; suy các cơ quan khác cần được theo dõi và điều trị trong ICU.

Các trường hợp nguy kịch được chia thành ba giai đoạn: sớm, giữa và muộn theo chỉ số oxy và độ dãn nở của phổi.

  • Giai đoạn sớm: 100 mmHg < chỉ số oxy hóa ≤ 150 mmHg; độ dãn nở phổi ≥ 30 mL / cmH2O; không có suy nội tạng khác ngoài phổi. Bệnh nhân có nhiều khả năng phục hồi bằng cách điều trị tích cực thuốc kháng vi-rút, chống bão cytokine và điều trị hỗ trợ.
  • Giai đoạn giữa: 60 mmHg <chỉ số oxy hóa ≤ 100 mmHg; 30 mL/ cmH2O > độ dãn nở phổi ≥ 15 mL / cmH2O; có thể có biến chứng do rối loạn chức năng nhẹ hoặc trung bình của các cơ quan khác.
  • Giai đoạn muộn: chỉ số oxy hóa ≤ 60 mmHg; độ dãn nở phổi < 15 mL / cmH2O; đông đặc phổi lan tỏa hai bên cần dùng ECMO; hoặc suy đa tạng quan trọng khác. Nguy cơ tử vong tăng lên rất cao.

VI. Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút loại bỏ mầm bệnh

Điều trị kháng vi-rút sớm có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nặng và nguy kịch. Mặc dù không có bằng chứng lâm sàng về hiệu quả của thuốc kháng vi-rút, nhưng các liệu trình điều trị hiện tại được áp dụng theo Phác đồ chẩn đoán và điều trị COVID-19: Phòng ngừa, kiểm soát, chẩn đoán và quản lý.

1. Thuốc kháng vi-rút

Tại FAHZU, lopinavir/ ritonavir (2 viên, uống cách nhau 12h) kết hợp với arbidol (200 mg uống cách nhau 12h) được áp dụng thường quy cho việc điều trị bệnh COVID-19. Từ kinh nghiệm điều trị của 49 bệnh nhân trong bệnh viện này, thời gian trung bình để đạt được xét nghiệm axit nucleic âm tính lần đầu là 12 ngày (95% CI: 8-15 ngày). Thời gian âm tính của xét nghiệm axit nucleic (âm tính hơn 2 lần liên tiếp trong khoảng thời gian ≥ 24h) là 13,5 ngày (CI 95%: 9,5 – 17,5 ngày).

Nếu không hiệu quả, có thể sử dụng phối hợp chloroquine phosphate cho người lớn từ 18-65 tuổi (cân nặng ≥ 50 kg: 500mg 2 lần/ngày; cân nặng ≤50 kg: 500mg hai lần/ngày trong 2 ngày đầu và 500mg 1 lần/ngày trong 5 ngày kế tiếp).

Khí dung Interferon thường được khuyến cáo sử dụng trong các phác đồ chẩn đoán và điều trị COVID-19 nhưng chúng tôi khuyên rằng, chỉ nên được sử dụng nó ở các phòng áp lực âm thay vì các phòng bệnh thông thường do khả năng lây truyền bệnh qua khí dung.

Darunavir/ cobicistat cho thấy có một số tác dụng kháng vi-rút trong các nghiên cứu trong  ống nghiệm dựa trên kinh nghiệm điều trị bệnh nhân AIDS, các thuốc này có các tác dụng phụ tương đối nhẹ.

Đối với những bệnh nhân không dung nạp với lopinavir/ ritonavir, darunavir/ cobicistat (1 viên /ngày) hoặc favipiravir (liều ban đầu 1600 mg sau đó là 600 mg 3 lần/ngày) là một lựa chọn thay thế sau khi xem xét vấn đề đạo đức. Không nên sử dụng đồng thời ba loại thuốc chống vi-rút trở lên.

2. Liệu trình điều trị

Liệu trình điều trị đối với chloroquine phosphate không nên quá 7 ngày.

Việc điều trị với các thuốc khác chưa được xác định rõ nhưng thường không nên quá 2 tuần. Nên ngừng thuốc kháng vi-rút nếu xét nghiệm đàm axit nucleic âm tính trên 3 lần.

VII. Điều trị chống sốc và chống thiếu oxy

Trong giai đoạn tiến triển từ nặng đến nguy kịch, bệnh nhân có thể bị thiếu oxy trầm trọng, dòng thác cytokine và nhiễm trùng có thể gây sốc, rối loạn tưới máu và thậm chí là suy đa cơ quan. Điều trị nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển của bệnh và thực hiện bù dịch. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo (ALSS) và lọc máu có thể làm giảm tác dụng của các chất trung gian gây viêm, dòng cytokine và dự phòng nguy cơ sốc, thiếu oxy cũng như hội chứng suy hô hấp.

1. Sử dụng Glucocorticoids khi cần thiết

Sử dụng thích hợp và ngắn ngày corticosteroid để ức chế dòng cytokine và ngăn chặn tiến triển bệnh cần được xem xét điều trị cho bệnh nhân COVID-19 viêm phổi nặng càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, nên tránh dùng liều cao glucocorticoids do các tác dụng phụ và biến chứng.

1.1. Chỉ định Corticosteroid

Bệnh nhân trong giai đoạn nặng và nguy kịch; Bệnh nhân bị sốt cao kéo dài (trên 39°C);

bệnh nhân có chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy hình ảnh tổn thương kính mờ rải rác hoặc hơn 30% diện tích của phổi có liên quan;

Bệnh nhân có CT biểu hiện tiến triển nhanh chóng (hơn 50% diện tích phổi tổn thương trên CT trong vòng 48 giờ);

Bệnh nhân có IL-6 trên 5 ULN.

1.2. Sử dụng của Corticosteroid

Methylprednisolone thường quy ban đầu với liều 0,75 ~ 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần (gần 40 mg một lần hoặc hai lần một ngày) được khuyến cáo. Tuy nhiên, methylprednisolone với liều 40 mg mỗi 12h có thể được xem xét cho bệnh nhân bị hạ nhiệt độ cơ thể hoặc cho bệnh nhân có cytokine tăng đáng kể dưới liều thông thường của steroid. Ngay cả methylprednisolone với liều 40 mg – 80 mg mỗi 12h có thể được xem xét cho các trường hợp nguy kịch. Theo dõi chặt chẽ nhiệt độ cơ thể, độ bão hòa oxy trong máu, công thức máu thường quy, CRP, cytokine, sinh hóa và CT phổi mỗi 2 đến 3 ngày trong quá trình điều trị khi cần thiết. Liều dùng methylprednisolone nên giảm một nửa sau mỗi 3 đến 5 ngày nếu tình trạng của bệnh nhân được cải thiện, nhiệt độ cơ thể bình thường hoặc các tổn thương liên quan trên CT được hồi phục đáng kể. Nên uống methylprednisolone (Medrol) mỗi ngày một lần khi giảm liều tĩnh mạch xuống còn 20 mg mỗi ngày. Đợt điều trị của corticosteroid không được xác định; Một số chuyên gia đã đề nghị ngừng điều trị bằng corticosteroid khi bệnh nhân gần như hồi phục.

1.3. Cân nhắc đặc biệt trong quá trình điều trị

Sàng lọc lao bằng xét nghiệm T-SPOT, HBV và HCV bằng xét nghiệm kháng thể nên được thực hiện trước khi điều trị bằng corticosteroid;

Thuốc ức chế bơm proton có thể được xem xét để ngăn ngừa các biến chứng;

Cần theo dõi đường huyết. Đường huyết cao nên được điều trị bằng insulin khi cần thiết; Kali huyết thanh thấp nên được điều chỉnh;

Chức năng gan cần được theo dõi chặt chẽ;

Thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc có thể được xem xét cho những bệnh nhân bị đổ mồ hôi;

Thuốc ngủ an thần có thể được dùng tạm thời cho bệnh nhân rối loạn giấc ngủ.

2. Điều trị gan nhân tạo để ức chế dòng thác Cytokine

Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo (ALSS, artificial liver support system) có thể tiến hành thay thế huyết tương (plasma exchange), lọc máu hấp phụ và siêu lọc các chất trung gian gây viêm  như nội độc tố và các chất chuyển hóa có hại có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc trung bình. Phương pháp này cũng có thể cung cấp albumin huyết thanh, các yếu tố đông máu, cân bằng dịch, điện giải và toan kiềm, và các biểu hiện cơn bão anti-cytokine, sốc, viêm phổi… Nó cũng có thể giúp cải thiện nhiều chức năng cơ quan bao gồm gan và thận. Do đó, phương pháp này có thể làm tăng tỷ lệ thành công điều trị và giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nặng.

2.1. Chỉ định cho ALSS

  1. chỉ số viêm trong huyết thanh (như IL-6) tăng lên ≥ 5 ULN, hoặc tốc độ tăng là ≥ 1 lần mỗi ngày;
  2. diện tích tổn thương trên hình ảnh CT phổi hoặc X-quang tiến triển ≥ 10% mỗi ngày;
  3. hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo là cần thiết để điều trị các bệnh nền.

Bệnh nhân có tiêu chuẩn 1) + tiêu chuẩn 2), hoặc bệnh nhân có tiêu chuẩn 3).

2.2. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bệnh nhân nguy kịch. Tuy nhiên, ALSS nên tránh trong các tình huống sau:

  1. Bệnh chảy máu nặng hoặc đông máu nội mạch lan tỏa;
  2. Những bệnh nhân bị dị ứng với các thành phần máu hoặc thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị như huyết tương, heparin và protamine;
  3. Bệnh mạch máu não cấp tính hoặc chấn thương đầu nghiêm trọng;
  4. Suy tim mạn tính, phân loại chức năng tim ≥ độ III;
  5. Hạ huyết áp và sốc không kiểm soát được;
  6. Rối loạn nhịp tim nặng.

Trao đổi huyết tương kết hợp với hấp phụ huyết tương hoặc hấp phụ phân tử huyết tương kép, tưới máu và siêu lọc máu được khuyến cáo theo tình hình bệnh nhân. Thể tích huyết tương 2000 ml nên được thay thế khi thực hiện ALSS. Các quy trình vận hành chi tiết có thể được tìm thấy trong Đồng thuận chuyên gia về ứng dụng hệ thống lọc máu gan nhân tạo trong điều trị viêm phổi do coronavirus nặng và nghiêm trọng (Expert Consensus on the Application of Artificial Liver Blood Purification System in the Treatment of Severe and Critical Novel Coronavirus Pneumonia).

ALSS giảm đáng kể thời gian bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng tại khoa ICU trong bệnh viện của chúng tôi. Thông thường, nồng độ của các cytokine huyết thanh như IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α giảm đáng kể và độ bão hòa oxy được cải thiện đáng kể sau ALSS.

Liệu pháp oxy cho giảm oxy máu

Giảm oxy máu có thể do chức năng hô hấp bị suy yếu bởi COVID-19. Điều trị bổ sung oxy có thể điều chỉnh giảm oxy máu, giảm tổn thương cơ quan thứ phát do suy hô hấp và thiếu oxy.

3.1. Liệu pháp oxy

  • Theo dõi độ bão hòa oxy liên tục trong quá trình trị liệu oxy

Một số bệnh nhân không nhất thiết bị suy giảm chức năng oxygen hóa khi bắt đầu nhiễm trùng nhưng có thể biểu hiện suy giảm oxy nhanh chóng theo thời gian. Do đó, việc theo dõi liên tục độ bão hòa oxy được khuyến cáo, trước và trong khi điều trị oxy.

  • Liệu pháp oxy càng sớm càng tốt

Điều trị oxy là không cần thiết cho bệnh nhân có bão hòa oxy (SpO2) hơn 93% hoặc cho bệnh nhân không có triệu chứng suy hô hấp rõ ràng khi không có điều trị oxy. Liệu pháp oxy được khuyến cáo mạnh mẽ cho những bệnh nhân có triệu chứng suy hô hấp. Cần lưu ý rằng một số bệnh nhân nặng với PaO2/FiO2 < 300 không có triệu chứng suy hô hấp rõ ràng.

  • Mục tiêu điều trị của liệu pháp oxy

Mục tiêu điều trị của liệu pháp oxy là duy trì độ bão hòa oxy (SpO2) ở mức 93% -96% cho bệnh nhân không mắc bệnh phổi mãn tính và ở mức 88% -92% cho bệnh nhân suy hô hấp loại II mạn tính. Đặc biệt, nồng độ oxy nên được tăng lên đến 92% – 95% cho những bệnh nhân có SpO2 giảm xuống dưới 85% thường xuyên trong các hoạt động hàng ngày.

  • Kiểm soát liệu pháp oxy

PaO2/FiO2 là một chỉ số nhạy cảm và chính xác của chức năng oxygen hóa. Sự ổn định và khả năng theo dõi của FiO2 rất quan trọng đối với bệnh nhân tiến triển bệnh và PaO2/FiO2 dưới 300 mmHg. Liệu pháp oxy được kiểm soát là điều trị ưa thích.

Điều trị oxy bằng Lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC, High-flow nasal cannula) được khuyên dùng cho bệnh nhân có các điều kiện sau: SpO2 < 93%; PaO2/FiO2 < 300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); nhịp thở > 25 lần mỗi phút khi ngủ; hoặc tiến triển đáng chú ý trên hình ảnh X quang. Bệnh nhân nên đeo khẩu trang phẫu thuật trong quá trình điều trị HFNC. Luồng khí của liệu pháp oxy HFNC nên bắt đầu ở mức thấp và tăng dần lên tới 40-60 L/phút khi PaO2/FiO2 nằm trong khoảng 200-300 mmHg để bệnh nhân không cảm thấy tức ngực và khó thở. Một lưu lượng ban đầu ít nhất 60 L/phút nên được đưa ra ngay lập tức cho những bệnh nhân bị suy hô hấp rõ ràng.

Đặt nội khí quản cho bệnh nhân phụ thuộc vào tiến triển bệnh, tình trạng toàn thân và biến chứng của bệnh nhân, đối với những người có tình trạng ổn định nhưng có chỉ số oxygen hóa thấp (< 100 mmHg). Vì vậy, đánh giá chi tiết về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân là rất quan trọng trước khi ra quyết định. Đặt nội khí quản phải được thực hiện càng sớm càng tốt đối với bệnh nhân có chỉ số oxygen hóa dưới 150 mmHg, các triệu chứng suy hô hấp hoặc rối loạn chức năng nhiều cơ quan trong vòng 1-2 giờ sau khi sử dụng HFNC với lưu lượng cáo (60 L/phút) và nồng độ oxy cao (> 60%).

Bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi) bị biến chứng nhiều hơn hoặc PaO2/FiO2 dưới 200 mmHg nên được điều trị trong ICU.

3.2. Thông khí cơ học

  • Thông khí không xâm lấn (NIV)

NIV không được khuyến cáo mạnh ở những bệnh nhân COVID-19 không điều trị HFNC. Một số bệnh nhân nặng tiến triển ARDS nhanh chóng. Áp lực bơm phồng quá mức có thể gây ra căng chướng dạ dày và không dung nạp, góp phần gây ra hít sặc và làm tổn thương phổi xấu đi. Có thể theo dõi chặt chẽ việc sử dụng NIV trong thời gian ngắn (dưới 2 giờ) nếu bệnh nhân bị suy tim trái cấp tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc bị suy giảm miễn dịch. Đặt nội khí quản nên được thực hiện càng sớm càng tốt nếu không cải thiện các triệu chứng suy hô hấp hoặc PaO2/FiO2.

NIV với mạch kép được khuyến khích. Một bộ lọc virus nên được cài đặt giữa mặt nạ và van thở ra khi áp dụng NIV với một ống duy nhất. Nên chọn mặt nạ phù hợp để giảm nguy cơ lây lan virus qua rò rỉ không khí.

  • Thông khí cơ học xâm lấn

a) Nguyên tắc thở máy xâm lấn ở bệnh nhân nguy kịch

  • Điều quan trọng là phải cân bằng giữa nhu cầu thông khí và oxy và nguy cơ tổn thương phổi liên quan đến thở máy trong điều trị COVID-19.
  • Đặt nghiêm ngặt thể tích khí lưu thông từ 4 – 8 mL/kg. Nói chung, độ giãn nở phổi càng thấp, thể tích khí lưu thông đặt trước càng nhỏ.
  • Duy trì áp suất cao nguyên < 30 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) và áp suất đẩy < 15 cmH2O.
  • Đặt PEEP theo giao thức ARDS.
  • Tần số thở: 18-25 lần mỗi phút. Tăng CO2 máu vừa phải được cho phép.
  • Dùng thuốc an thần, giảm đau hoặc giãn cơ nếu thể tích khí lưu thông, áp lực cao nguyên và áp lực đẩy quá cao.

b) Huy động phổi

Huy động phổi cải thiện sự phân bố các tổn thương không đồng nhất ở bệnh nhân mắc ARDS. Tuy nhiên, nó có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn và do đó, việc điều trị huy động phổi không được khuyến cáo thường xuyên. Việc đánh giá khả năng mở phổi nên được thực hiện trước khi áp dụng.

  • (3) Thông khí tư thế nằm sấp

Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với COVID-19 đáp ứng tốt với thông khí tư thế nằm sấp, với sự cải thiện nhanh chóng về oxy và cơ học phổi. Thông khí tư thế nằm sấp được khuyến cáo là một chiến lược thường quy cho bệnh nhân có PaO2/FiO2 <150 mmHg hoặc có các biểu hiện hình ảnh rõ ràng trên X quang mà không có chống chỉ định. Thời gian khuyến cáo cho thông khí tư thế nằm sấp là hơn 16 giờ mỗi lần/ngày. Thông khí tư thế nằm sấp dừng lại khi PaO2/FiO2 lớn hơn 150 mmHg trong hơn 4 giờ ở tư thế nằm ngửa.

Thông khí tư thế nằm sấp khi bệnh nhân tỉnh táo có thể được cố gắng cho những bệnh nhân không được đặt nội khí quản hoặc không có suy hô hấp rõ ràng nhưng bị suy giảm oxy hoặc có sự đông đặc các vùng phổi phụ thuộc vào trọng lực trên hình ảnh X quang phổi. Thủ thuật tiến hành ít nhất 4 giờ mỗi lần được khuyến cáo. Tư thế nằm sấp có thể được xem xét nhiều lần mỗi ngày tùy thuộc vào hiệu quả và khả năng chịu đựng.

  • Ngăn ngừa sự trào ngược và hít sặc

Thể tích dịch còn lại của dạ dày và chức năng đường tiêu hóa nên được đánh giá thường xuyên. Dinh dưỡng đường ruột thích hợp được khuyến cáo nên cung cấp càng sớm càng tốt. Nên cho ăn qua đường mũi và giải áp qua ống thông mũi dạ dày liên tục. Dinh dưỡng đường ruột nên được đình chỉ và hút bằng ống tiêm 50 ml trước khi chuyển bệnh. Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng tư thế nửa ngồi 30°.

  • Quản lý dịch

Gánh nặng quá tải dịch làm xấu đi tình trạng thiếu oxy ở bệnh nhân COVID-19. Để giảm xuất tiết phổi và cải thiện oxygen hóa, thể tích dịch nhập nên được kiểm soát chặt chẽ trong khi đảm bảo tưới máu cho bệnh nhân.

  • Các chiến lược phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP, Ventilator-Associated Pneumonia) cần được thực hiện nghiêm túc:

Chọn loại ống nội khí quản thích hợp;

Sử dụng ống nội khí quản có hút dưới thanh môn (cứ sau 2 giờ, hút một lần bằng ống tiêm rỗng 20 ml mỗi lần);

Đặt ống nội khí quản vào đúng vị trí và đúng độ sâu, cố định đúng cách và tránh kéo tuột; Duy trì áp suất túi khí ở mức 30 – 35 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) và theo dõi cứ sau 4 giờ;

Theo dõi áp suất túi khí và xử lý nước ngưng tụ khi vị trí thay đổi (hai người hợp tác thu gom và đổ nước ngưng tụ vào thùng chứa có chứa dung dịch clo khử trùng được chứa sẵn); xử lý với chất tiết tích lũy trong túi khí;

Làm sạch dịch tiết ra từ miệng và mũi kịp thời.

(7) Cai máy thở

Thuốc an thần được giảm và ngưng sử dụng trước khi cho bệnh nhân tỉnh, khi PaO2/FiO2 của bệnh nhân lớn hơn 150 mmHg. Rút nội khí quản nên được thực hiện càng sớm càng tốt nếu được phép. HFNC hoặc NIV được sử dụng để hỗ trợ hô hấp sau khi rút ống.

VIII. Cơ sở của việc sử dụng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm khuẩn thứ phát

COVID-19 là nhiễm trùng do virus, do đó kháng sinh không được dùng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở trường hợp bệnh nhẹ hoặc thông thường, chỉ nên sử dụng một cách thận trọng ở các trường hợp nặng dựa trên tình trạng của bệnh nhân. Kháng sinh cần được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân có các điều kiện sau: tổn thương phổi lan toả, dịch tiết cuống phổi quá mức, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với tiền sử nhiễm khuẩn ở đường hô hấp dưới, sử dụng glucocorticoids với liều > 20mg x 7 ngày (đối với prednisone). Các kháng sinh có thể lựa chọn bao gồm quinolones, cephalosporines thế hệ 2, chất kháng beta-lactamase… Kháng sinh cần được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nguy kịch, đặc biệt ở những người cần thông khí xâm lấn cơ học. Các kháng sinh như carbapenems, chất kháng beta-lactamase, linezolid và vancomycin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân trong tình trạng rất nghiêm trọng tùy theo yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân.

Các dấu hiệu triệu chứng và dấu chỉ như chỉ số huyết học thường quy, C-reactive protein, procalcitonin, cần phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị. Khi tình trạng của bệnh nhân có sự thay đổi, cần phải đánh giá lâm sàng một cách tổng quan. Khi nhiễm khuẩn thứ phát không thể bị loại trừ, mẫu bệnh phẩm chất lượng cần phải được thu gom để làm xét nghiệm phết mẫu, nuôi cấy khuẩn, nucleic acid, kháng nguyên và kháng thể nhằm xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn càng sớm càng tốt. Kháng sinh có thể sử dụng để điều trị trong các điều kiện sau: tăng tiết đàm, đờm nhớt có màu sậm đặc biệt là mủ vàng, nhiệt độ cơ thể tăng không phải do nguồn gốc bệnh ban đầu, có sự gia tăng đáng kể tế bào bạch cầu và/hoặc bạch cầu trung tính, procalcitonin cao hơn hoặc bằng 0.5ng/ml, sự gia tăng chỉ số tạo oxy hoặc rối loạn tuần hoàn không phải do nguyên nhân nhiễm khuẩn do virus, các tình trạng khác nghi ngờ gây ra bởi nhiễm khuẩn do vi khuẩn.

Một số bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ nhiễm nấm thứ phát do hệ thống miễn dịch tế bào bị suy yếu gây ra bởi sự nhiễm khuẩn do virus, việc sử dụng glucocorticoids và các kháng sinh

phổ rộng. Cần làm các xét nghiệm để phát hiện vi sinh vật trong dịch tiết hô hấp thông qua xét nghiệm phết mẫu và nuôi cấy ở những bệnh nhân đang trong tình trạng nghiêm trọng, và cung cấp đúng lúc xét nghiệm D-glucose (G-test), galactomanan (GM-test) đối với máu hoặc dịch rửa phế quản-phế nang ở những bệnh nhân có nghi ngờ.

Cần cảnh giác đối với nhiễm nấm Candida xâm lấn và điều trị nhiễm nấm. Fluconazole hoặc echinocandin có thể được sử dụng ở các trường hợp sau: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh phổ rộng trong bảy ngày hoặc hơn, bệnh nhân có nuôi ăn ngoài đường ruột, bệnh nhân có xét nghiệm hoặc điều trị xâm lấn, bệnh nhân có kết quả cấy mẫu Candida dương tính thu được ở hai bộ phận cơ thể hoặc hơn, bệnh nhân có kết quả G-test gia tăng đáng kể.

Cần phải cảnh giác đối với khả năng nhiễm Aspergillus xâm lấn đường hô hấp. Các điều trị kháng nấm như voriconazole, posaconazole, hoặc echinocandin có thể cân nhắc sử dụng ở những trường hợp sau: bệnh nhân được sử dụng glucocorticoids trong 7 ngày hoặc hơn, bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và kết quả xét nghiệm cấy mẫu bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp dương tính đối với Aspergillus, bệnh nhân có kết quả G-test gia tăng đáng kể.

IX. Cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột và hỗ trợ dinh dưỡng

Một số bệnh nhân COVID-19 có các triệu chứng về đường ruột (đau bụng, tiêu chảy) do nhiễm virus trực tiếp ở niêm mạc đường tiêu hóa hoặc do các thuốc kháng virus và thuốc chống nhiễm khuẩn. Đã có báo cáo về việc mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột ở những bệnh nhân COVID – 19, biểu hiện ở việc giảm các vi sinh vật đường ruột như lactobacillus và bifidobacterium. Sự mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột có thể dẫn đến sự hoán đổi nơi trú ngụ của vi khuẩn và nhiễm khuẩn thứ cấp. Vì vậy, việc cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột bằng cách điều hoà hệ vi sinh vật đường ruột và hỗ trợ dinh dưỡng là rất quan trọng.

Can thiệp vào cân bằng vi sinh vật

Cân bằng vi sinh vật có thể làm giảm sự hoán đổi nơi trú ngụ của vi khuẩn và nhiễm khuẩn thứ cấp. Nó có thể làm tăng vi khuẩn đường ruột chiếm ưu thế, hạn chế các vi khuẩn gây hại, giảm sản sinh độc tố và giảm nhiễm khuẩn gây bởi sự rối loạn sinh lý hệ vi sinh vật đường ruột.

Cân bằng vi sinh vật có thể cải thiện các triệu chứng tiêu hóa của bệnh nhân. Nó có thể giảm nước ở trong phân, cải thiện đặc tính của phân và tần suất đi phân, giảm tiêu chảy bằng cách làm giảm sự teo niêm mạc ruột.

Các bệnh viện với nguồn lực phù hợp có thể thực hiện phân tích hệ vi sinh vật đường ruột. Từ đó, có thể phát hiện sớm sự rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột dựa theo kết quả. Các kháng sinh có thể được điều chỉnh đúng lúc và men vi sinh có thể được sử dụng. Những điều này có thể làm giảm tình trạng hoán đổi nơi cư ngụ của vi khuẩn và nhiễm khuẩn phát từ đường ruột.

Hỗ trợ dinh dưỡng cũng rất quan trọng nhằm duy trì cân bằng vi sinh vật đường ruột. Hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột cần áp dụng đúng lúc dựa trên việc đánh giá một cách hiệu quả các nguy cơ dinh dưỡng, chức năng đường tiêu hóa và nguy cơ hít sặc.

Hỗ trợ dinh dưỡng

Bệnh nhân COVID-19 đang mắc bệnh nặng và trong tình trạng căng thẳng trầm trọng sẽ có nguy cơ dinh dưỡng cao. Việc đánh giá sớm các nguy cơ về dinh dưỡng, chức năng đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, và hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột đúng lúc là rất quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân.

(1)Ưu tiên việc nuôi ăn đường miệng. Nuôi ăn đường ruột sớm có thể cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng, nuôi dưỡng hệ thống đường ruột, cải thiện rào cản niêm mạc ruột và miễn dịch đường ruột, duy trì hệ vi sinh vật đường ruột.

  • Con đường dinh dưỡng đường ruột. Những bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng thường có các tổn thương đường tiêu hóa cấp tính, biểu hiện qua tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, liệt dạ dày. Đối với những bệnh nhân đặt nội khí quản, việc đặt ống nuôi ăn đường ruột được khuyến cáo cho việc nuôi ăn sau môn vị.
  • Lựa chọn dung dịch dinh dưỡng. Đối với bệnh nhân có tổn thương đường tiêu hóa, các chế phẩm peptid chuỗi ngắn đã được tiêu hóa sẵn sẽ dễ được hấp thu và sử dụng ở đường ruột nên được khuyến cáo. Đối với bệnh nhân có chức năng tiêu hóa còn tốt, các chế phẩm  chứa đạm nguyên với lượng calorie tương đối cao có thể được lựa chọn. Đối với bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết, khuyến cáo chọn các chế phẩm dinh dưỡng có lợi ích kiểm soát đường huyết.
  • Mức cung cấp năng lượng. 25 đến 30 kcal trên kg trọng lượng cơ thể, lượng đạm mục tiêu là 1.2 – 2.0 g/kg mỗi ngày.
  • Phương thức cung cấp dinh dưỡng. Có thể sử dụng bơm xông chất dinh dưỡng ở tốc độ đồng bộ, bắt đầu với liều thấp và tăng dần. Hâm nóng chất dinh dưỡng khi có thể nhằm làm giảm sự không dung nạp.
  • Những bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ hít sặc cao, hoặc những bệnh nhân có tình trạng chướng bụng rõ ràng có thể được hỗ trợ bằng phương pháp dinh dưỡng ngoài đường ruột tạm thời. Có thể thay thế dần bằng bữa ăn độc lập hoặc nuôi ăn đường ruột sau khi tình trạng của họ được cải thiện.

X. ECMO hỗ trợ cho bệnh nhân COVID-19

COVID-19 là một bệnh mới, có khả năng lây nhiễm cao, chủ yếu gây bệnh tại phế nang, tổn thương chủ yếu ở phổi của bệnh nhân nguy kịch và dẫn đến suy hô hấp nặng. Đối với việc áp dụng oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) trong điều trị COVID -19, các chuyên gia y tế cần hết sức chú ý đến các vấn đề sau: thời gian và phương tiện can thiệp, chống đông máu và chảy máu, phối hợp thở máy, ECMO khi bệnh nhân tỉnh và đào tạo phục hồi chức năng sớm, chiến lược xử lý các biến chứng.

1. Thời gian can thiệp ECMO

1.1. ECMO

Trong khi hỗ trợ thông khí cơ học, các biện pháp như thông khí bảo vệ phổi và thông khí tư thế nằm sấp được thực hiện trong 72 giờ. Nếu có một trong những tình trạng sau đây, việc can thiệp ECMO cần được xem xét.

  • PaO2/FiO2 < 80 mmHg (bất kể mức PEEP là bao nhiêu);
  • Pplat ≤ 30 mmHg, PaCO2 > 55 mmHg;
  • Bắt đầu tràn khí màng phổi > 1/3 thể tích khí lưu thông, thời gian > 48 h;
  • Suy giảm tuần hoàn, liều norepinephrine > 1 μg/ (kg × phút);
  • Hồi sức tim phổi trong hỗ trợ sự sống với hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (ECPR, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation).

1.2. ECMO thay thế

Khi bệnh nhân không thích nghi được với biện pháp thở máy lâu dài, cần phải áp dụng  ECMO thay thế ngay lập tức. Nếu có một trong những tình trạng sau đây, việc can thiệp ECMO thay thế cần được xem xét.

  • Giảm độ giãn nở phổi. Sau khi thực hiện thủ thuật huy động phổi, độ giãn nở của hệ hô hấp < 10 mL/cmH2O;
  • Tình trạng trầm trọng kéo dài của tràn khí trung thất hoặc khí phế thũng dưới da. Và các thông số của hỗ trợ thông khí cơ học không thể giảm trong vòng 48 giờ, theo ước tính;
  • PaO2/FiO2 < 100 mmHg. Và không thể được cải thiện bằng các phương pháp thông thường trong 72 h.

1.3. ECMO trong tình trạng tỉnh sớm

ECMO trong tình trạng tỉnh sớm (awake ECMO) có thể được áp dụng cho những bệnh nhân được hỗ trợ thở máy với các thông số cao dự kiến trong hơn 7 ngày và đáp ứng các điều kiện cần thiết của ECMO trong tình trạng tỉnh. Phải thỏa mãn tất cả các điều kiện sau đây:

  • Bệnh nhân ở trạng thái tỉnh táo rõ ràng và hoàn toàn tuân thủ. Bệnh nhân hiểu cách ECMO hoạt động và các yêu cầu của nó;
  • Bệnh nhân không có biến chứng với các bệnh về thần kinh cơ;
  • Điểm tổn thương phổi Murray > 2,5;
  • Ít dịch bài tiết phổi. Khoảng thời gian giữa hai lần hút đường thở > 4 h;
  • Ổn định huyết động. Thuốc co mạch không cần thiết hỗ trợ.

2. Phương pháp đặt ống thông

Do thời gian hỗ trợ ECMO cho hầu hết bệnh nhân COVID-19 lớn hơn 7 ngày, nên sử dụng phương pháp seldinger để đặt ống thông ngoại biên có hướng dẫn bằng siêu âm, làm giảm tổn thương chảy máu và nguy cơ nhiễm trùng do đặt ống thông tĩnh mạch bằng phẫu thuật mở tĩnh mạch, đặc biệt là cho bệnh nhân ECMO trong tình trạng tỉnh sớm. Đặt ống thông nội mạch bằng phẫu thuật phẫu thuật mở tĩnh mạch chỉ có thể được xem xét cho những bệnh nhân có tình trạng mạch máu kém, hoặc những bệnh nhân không thể xác định và lựa chọn để đặt ống thông thông qua siêu âm, hoặc những bệnh nhân sử dụng kỹ thuật seldinger thất bại.

3. Lựa chọn chế độ

  • Lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân suy hô hấp là chế độ V-V. Chế độ V-A không nên là lựa chọn đầu tiên vì các biến chứng tuần hoàn có thể xảy ra.
  • Đối với bệnh nhân suy hô hấp có biến chứng suy tim, PaO2/FiO2 < 100 mmHg, chế độ V- A-V nên được áp dụng với tổng thông lượng (total flux) > 6 L/ phút và V/ A = 0,5/ 0,5 được duy trì theo giới hạn hiện tại.
  • (3) Đối với bệnh nhân COVID-19 không bị suy hô hấp nặng nhưng có biến chứng tim mạch nghiêm trọng dẫn đến sốc tim, V-A hỗ trợ bởi chế độ ECMO nên được chọn. Nhưng vẫn cần hỗ trợ của IPPV và nên tránh ECMO tỉnh táo.

4. Giá trị thông lượng và cung cấp oxy mục tiêu

  • Thông lượng ban đầu > 80% cung lượng tim (CO) với tỷ lệ tự chu kỳ < 30%.
  • SpO2 > 90% sẽ được duy trì. FiO2 < 0,5 được hỗ trợ bằng thở máy hoặc liệu pháp oxy khác.
  • Để đảm bảo thông lượng mục tiêu, ống thông truy cập tĩnh mạch 22 Fr (24 Fr) là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân có trọng lượng cơ thể dưới (trên) 80 kg.

5. Thiết lập thông khí

Duy trì thông khí bình thường bằng cách điều chỉnh mức khí quét (sweep gas)

  • Lưu lượng khí ban đầu được cài đặt Lưu lượng: khí quét = 1: 1. Mục tiêu cơ bản là duy trì PaCO2 < 45mmHg. Đối với những bệnh nhân có kèm theo bệnh COPD với PaCO2 < 80% mức cơ bản.
  • Cần duy trì cường độ hô hấp tự nhiên và nhịp thở (RR) của bệnh nhân, với 10 < RR < 20 và không có than phiền về khó thở từ bệnh nhân.
  • Thiết lập khí quét của chế độ V-A cần đảm bảo giá trị pH 7,35-7,45 của máu ra khỏi màng oxy.

6. Chống đông máu và phòng chống chảy máu

  • Đối với những bệnh nhân không có trong tình trạng chảy máu, không chảy máu nội tạng và với số lượng tiểu cầu > 50 × 109/L, liều heparin ban đầu được đề nghị là 50 U/kg.
  • Đối với những bệnh nhân biến chứng với chảy máu hoặc với số lượng tiểu cầu < 50 × 109/L, liều heparin ban đầu được đề nghị là 25 U/kg.
  • Xét nghiệm thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPPT) là 40-60 giây được đề xuất là mục tiêu của liều duy trì chống đông máu. Xu hướng thay đổi D-dimer nên được xem xét cùng một lúc.
  • Hoạt động không có heparin có thể được thực hiện trong những trường hợp sau: hỗ trợ ECMO phải được tiếp tục nhưng có chảy máu nghiêm trọng gây nguy hiểm tính mạng hoặc đang chảy máu cần phải được kiểm soát; toàn bộ ống tráng phủ heparin và đặt catheter với lưu lượng máu > 3L/phút. Khuyến cáo thời gian vận hành dưới 24 tiếng. Các thiết bị thay thế và vật tư tiêu hao cần phải được chuẩn bị sẵn sàng.
  • Kháng heparin. Trong một vài tình huống sử dụng heparin, aPTT không thể đạt chuẩn và tình trạng đông máu xảy ra. Trong trường hợp này, cần kiểm soát hoạt tính của antithrombin III huyết tương (ATIII). Nếu hoạt tính này giảm, huyết tương tươi đông lạnh cần phải được bổ sung để tái lập sự nhạy cảm với heparin.
  • Tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Khi HIT xảy ra, chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện liệu pháp trao đổi huyết tương, hoặc thay thế heparin với argatropan.

7. Cai máy ECMO và thông khí cơ học

  • Nếu bệnh nhân được điều trị với V-V ECMO kết hợp với thông khí cơ học đủ để thỏa mãn điều kiện chạy ECMO khi thức, chúng tôi đề nghị trước tiên nên thử loại bỏ đường hô hấp nhân tạo, trừ khi bệnh nhân đã có biến chứng liên quan tới ECMO, hoặc thời gian dự kiến của việc loại bỏ tất cả máy móc hỗ trợ dưới 48 tiếng.
  • Đối với bệnh nhân có quá nhiều dịch đường hô hấp cần phải thường xuyên thực hiện biện pháp thông hút nhân tạo, người có khả năng sẽ cần thông khí nhân tạo lâu dài, người thỏa mãn điều kiện PaCO2/FiO2 > 150mmHg và thời gian trên 48 tiếng, toàn bộ hình ảnh phổi thay đổi tốt hơn, và người có các tổn thương liên quan tới áp lực thông khí cơ học đã được kiểm soát, có thể loại bỏ hỗ trợ ECMO. Không khuyến cáo việc tiếp tục giữ việc đặt máy ECMO.

XI. Liệu pháp huyết tương trong giai đoạn phục hồi đối với bệnh nhân COVID – 19

Kể từ khi Behring báo cáo về hiệu quả trị liệu của huyết tương kháng độc tố bệnh bạch hầu vào năm 1891, liệu pháp huyết tương đã trở thành một phương pháp trị liệu miễn dịch quan trọng cho các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính. Ở giai đoạn đầu, các yếu tố bệnh sinh trực tiếp gây hư hại cơ quan đích và sau đó sẽ dẫn đến các tổn thương bệnh lý do miễn dịch trầm trọng. Kháng thể miễn dịch thụ động có thể vô hiệu hóa yếu tố bệnh sinh một cách hiệu quả và trực tiếp, từ đó làm giảm các tổn thương cơ quan đích và ngăn chặn tổn thương bệnh lý do miễn dịch sau đó. Trong rất nhiều các trận bùng phát đại dịch toàn cầu, WHO luôn nhấn mạnh rằng liệu pháp huyết tương giai đoạn phục hồi là một trong những phương pháp điều trị tiềm năng được khuyến cáo nhiều nhất, và nó đã được sử dụng trong suốt những trận dịch khác. Kể từ khi bắt đầu bùng phát dịch bệnh do COVID – 19, tỉ lệ tử vong ban đầu khá cao do không có liệu pháp điều trị hiệu quả và đặc hiệu. Bởi vì tỉ lệ tử vong là một thông số mà cộng đồng quan tâm, việc các phương pháp điều trị tại phòng khám có thể làm giảm tỉ lệ tử vong của các trường hợp bệnh nặng một cách hiệu quả là chìa khóa để ngăn chặn sự hoảng sợ của công chúng. Là một bệnh viện tuyến tỉnh ở tỉnh Zhejiang, chúng tôi có trách nhiệm điều trị cho những bệnh nhân đến từ Hangzhou và những bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng của tỉnh. Có rất nhiều người hiến huyết tương trong giai đoạn phục hồi tiềm năng và các bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng cần phải sử dụng điều trị huyết tương trong giai đoạn phục hồi này ở bệnh viện của chúng tôi.

1. Thu thập huyết tương

Bên cạnh các yêu cầu về việc hiến máu và các thủ thuật, các chi tiết sau đây cần được lưu ý.

  1. Người hiến tặng

Ít nhất hai tuần sau khi phục hồi và xuất viện (xét nghiệm acid nucleic của mẫu lấy từ đường hô hấp dưới, âm tính > 14 ngày). Độ tuổi trong khoảng 18 đến 55. Cân nặng >50kg đối với nam hoặc >45kg đối với nữ. Ít nhất một tuần kể từ lần cuối cùng sử dụng glucocorticoids. Trên 2 tuần kể từ lần hiến máu cuối cùng.

  1. Phương pháp thu thập

Phương pháp ly trích hồng cầu, 200 đến 400ml mỗi lần dựa trên tư vấn y khoa.

  1. Xét nghiệm sau khi thu thập

Bên cạnh các xét nghiệm chất lượng nói chung và xét nghiệm các bệnh đường máu, mẫu máu phải được xét nghiệm:

  • Thử nghiệm acid nucleic đối với SARS-CoV-2
  • Pha loãng 160 lần với xét nghiệm định tính phát hiện kháng thể IgG và IgM đặc hiệu SARS-CoV-2 , hoặc pha loãng 320 lần đối với xét nghiệm định tính phát hiện toàn bộ kháng thể. Nếu có thể, giữ lại trên 3ml huyết tương cho thử nghiệm trung hòa virus.

Lưu ý các điểm sau đây. Trong quá trình so sánh mức độ trung hòa virus và khả năng phát hiện định lượng kháng thể huỳnh quang IgG, chúng tôi nhận thấy rằng khả năng phát hiện kháng thể đặc hiệu IgG của SARS-CoV-2 hiện tại không hoàn toàn thể hiện khả năng trung hòa virus thực sự của huyết tương. Do đó, chúng tôi đề nghị xét nghiệm trung hòa virus là lựa chọn đầu tiên, hoặc xét nghiệm mức kháng thể toàn bộ với huyết tương pha loãng 320 lần.

2. Ứng dụng lâm sàng của huyết tương trong giai đoạn phục hồi

2.1. Chỉ định

  • Những bệnh nhân COVID – 19 nặng hoặc nghiêm trọng có kết quả dương tính với xét nghiệm đường hô hấp
  • Bệnh nhân COVID – 19 không trong tình trạng nặng hoặc nghiêm trọng, nhưng có suy giảm miễn dịch, hoặc có trị số CT thấp trong xét nghiệm virus acid nucleic nhưng có tiến triển bệnh phổi nhanh chóng.

Lưu ý: về nguyên tắc, huyết tương trong giai đoạn phục hồi không nên sử dụng ở bệnh nhân COVID – 19 có quá trình bệnh kéo dài trên ba tuần. Nhưng trên thực hành lâm sàng, chúng tôi thấy rằng liệu pháp huyết tương phục hồi có hiệu quả ở những bệnh nhân có quá trình bệnh kéo dài trên ba tuần và có xét nghiệm acid nucleic liên tục dương tính ở mẫu bệnh phẩm đường hô hấp. Nó có thể đẩy nhanh quá trình đào thải virus, gia tăng số lượng bạch cầu lympho huyết tương và tế bào NK, làm giảm mức acid lactic huyết tương, và cải thiện chức năng thận.

2.2 Chống chỉ định

  • Tiền sử dị ứng với huyết tương, muối citrate và xanh methylene;
  • Đối với bệnh nhân có tiền sử bệnh miễn dịch tự miễn hoặc thiếu kháng thể IgA chọn lọc, việc ứng dụng huyết tương trong giai đoạn phục hồi cần phải được đánh giá một cách cẩn trọng bởi các nhà lâm sàng.

2.3 Kế hoạch truyền dịch nói chung, liều của liệu pháp huyết tương trong giai đoạn phục hồi là > 400ml đối với một lần truyền hoặc > 200ml mỗi lần cho nhiều lần truyền.

XII. Phân loại điều trị Y học cổ truyền để cải thiện khả năng chữa khỏi

1. Phân loại giai đoạn bệnh

COVID-19 có thể được chia thành các giai đoạn sớm, giữa, nguy hiểm và hồi phục. Trong giai đoạn sớm, bệnh có 2 biểu hiện chứng là ―Thấp át phế khí‖ và ―Ngoại Hàn và Nội Nhiệt‖. Giai đoạn giữa đặc trưng bởi ―Hàn Nhiệt vãng lai‖. Giai đoạn nguy hiểm đặc trưng bởi ―dịch độc nội bế‖. Giai đoạn hồi phục đặc trưng bởi ―Tỳ khí hư‖. Bệnh ban đầu thuộc về hội chứng

―thấp át phế khí‖. Vì có nóng sốt, các biện pháp điều trị hàn và nhiệt đều được dùng. Trong giai đoạn giữa, Hàn, Thấp và Nhiệt cùng tồn tại, nằm trong ―Hàn-Nhiệt thác tạp‖ theo thuật ngữ của y học cổ truyền Trung Quốc. Các liệu pháp hàn và nhiệt nên được cân nhắc. Theo nguyên lý y học cổ truyền Trung Quốc, bệnh nhiệt thường được điều trị bởi thuốc có tính Hàn. Tuy nhiên, thuốc có tính hàn thường làm hao tổn dương khí, có thể dẫn đến Tỳ vị hư hàn và Hàn-Nhiệt thác tạp ở trung tiêu. Vì vậy trong giai đoạn này, các liệu pháp Hàn và Nhiệt nên được chú ý sử dụng hợp lý. Vì các triệu chứng Hàn-Nhiệt thường gặp ở bệnh nhân COVID-19, liệu pháp Hàn-Nhiệt tốt hơn các cách tiếp cận khác.

2. Liệu pháp dựa trên phân thể bệnh theo YHCT

  • Thể Thấp át phế khí:

Ma hoàng (Ephedra Herb) 6g, Khổ hạnh nhân (Semen Armeniacae Amarumg) 10g, Ý dĩ nhân (Coix Seed) 30g, Cam thảo (Liquoric Root) 6g, Hoàng cầm (Baical Skullcap Root) 15g, Hoắc hương (Huoxiang) 10g, Lô căn (Reed Rhizome) 30g, Tô thiết- Quán chúng (Cyrtomium Rhizome) 15g, Sài hồ (Indian Buead) 20g, Thương truật (Chinese Atractylodes Rhizome) 12g, Hậu phác (Officinal Magnolia Bark) 12g.

  • Thể Ngoại Hàn và Nội Nhiệt

Ma hoàng (Herba Ephedrae) 9g, Sinh thạch cao (Raw Gypsum Fibrosum) 30g, Khổ hạnh nhân (Semen Armeniacae Amarumg) 10g, Cam thảo (Liquoric Root) 6g, Hoàng cầm (Baical Skullcap Root) 15g, Qua lâu (Pericarpium Trichosanthis) 20g, Chỉ thực (Fructus Aurantii) 15g, Hậu phác (Officinal Magnolia Bark) 12g, Cao sơn phế hình thảo (Tripterospermum Cordifolium) 20g, Tang Bạch bì (White Mulberry Root-bark) 15g, Bán hạ (Pinellia Tuber) 12g, Hoàng liên (Indian Buead) 20g, Cát cánh (Platycodon Root) 9g.

  • Thể Hàn-Nhiệt vãng lai

Bán hạ (Pinellia Tuber) 12g, Hoàng cầm (Baical Skullcap Root) 15g, Hoàng liên (Golden Thread) 6g, Can khương (Dried Ginger) 6g, Hồng táo (Chinese Date) 15g, Cát căn (Kudzuvine Root) 30g, Mao căn (Costustoot )10g, Sài hồ (Indian Buead) 20g, Chiết bối mẫu (Thunberg Fritillary Bulb) 15g, Ý dĩ (Coix Seed) 30g, Cam thảo (Liquoric Root) 6g.

  • Thể Dịch độc nội bế

Dùng An cung ngưu hoàng hoàn (cheongsimhwan) để điều trị

  • Thể Tỳ Phế khí hư

Hoàng kỳ (Membranous Milkvetch Root) 30g, Hoàng liên (Pilose Asiabell Root) 20g, Bạch truật (Roasted Largehead Atractylodes Rhizome) 15g, Bạch đầu ông (Indian Buead) 20g, chỉ xác (Fructus Amomi) 6g, Hoàng tinh (Siberian Solomonseal Rhizome) 15g, Bán hạ (Pinellia Tuber ) 10g, Quất bì (Tangerine Peel) 6g, Sơn dược (Wingde Yan Rhizome) 20g, Liên tử (Semen Nelumbinis) 15g, Đại táo (Chinese Date) 15g.

Bệnh nhân ở các giai đoạn khác nhau của bệnh nên có hướng điều trị khác nhau. Mỗi ngày dùng 1 liều. Đun sôi thuốc trong nước sạch (sắc thuốc). Uống vào buổi sáng và buổi chiều.

XIII. Quản lý việc dùng thuốc ở bệnh nhân COVID-19

Bệnh nhân COVID-19 thường có bệnh nền kèm theo và phải dùng đồng thời nhiều loại thuốc. Vì vậy, chúng ta nên chú ý đến tương tác thuốc và các phản ứng có hại của thuốc để tránh làm tổn thương cơ quan và cải thiện tỉ lệ điều trị thành công.

1. Xác định các phản ứng có hại do thuốc

Đã có các nghiên cứu chứng minh tỉ lệ bất thường chức năng gan là 51.9% ở bệnh nhân COVID-19 sử dụng thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir kết hợp arbidol. Phân tích đa biến cho thấy các thuốc kháng virus và dùng đồng thời nhiều thuốc là hai yếu tố nguy cơ độc lập của bất thường chức năng gan. Vì thế, cần tăng cường việc giám sát các phản ứng có hại của

thuốc; giảm việc phối hợp thuốc không cần thiết. Các phản ứng có hại của thuốc thường gặp do thuốc kháng virus được liệt kê dưới đây:

  • Lopinavir/ ritonavir và darunavir/ cobisitat: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, tăng AST, ALT, vàng da, rối loạn lipid máu, tăng axit lactic. Các triệu chứng sẽ hồi phục khi ngưng thuốc.
  • Arbidol: tăng AST,ALT và vàng da. Khi kết hợp với lopinavir sẽ làm tăng nguy cơ tăng men gan và vàng da. Các triệu chứng sẽ hồi phục khi ngưng thuốc. Một số trường hợp làm chậm nhịp tim, do đó cần tránh dùng chung arbidol với thuốc chẹn thử thể beta như metoprolol, propranolol. Chúng tôi đề nghị nên ngưng dùng thuốc khi nhịp tim xuống dưới 60 lần/phút.
  • Fapilavir: tăng nồng độ acid uric huyết tương, tiêu chảy, giảm bạch cầu, sốc, viêm gan tối cấp, tổn thương thận cấp. Phản ứng có hại của thuốc thường gặp ở người lớn tuổi hoặc bệnh nhân có biến chứng bão cytokine.
  • Chloroquine phosphate: hoa mắt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, phát ban da. Phản ứng có hại nguy hiểm nhất là ngưng tim. Phản ứng có hại chủ yếu là độc tính lên mắt. Nên đo điện tâm đồ cho bệnh nhân trước khi dùng thuốc. Thuốc không được chỉ định cho bệnh nhân có rối loạn nhịp (ví dụ block dẫn truyền), bệnh võng mạch hoặc giảm thính giác.

2. Theo dõi hiệu quả điều trị

Một số thuốc kháng virus và kháng sinh cần theo dõi hiệu quả điều trị. Bảng 1 thể hiện nồng độ các thuốc trong huyết tương và chỉnh liều khi cần. Khi có sai lệch nồng độ thuốc trong huyết tương, phác đồ điều trị cần được điều chỉnh dựa vào triệu chứng lâm sàng và các thuốc đang dùng.

3. Chú ý đến các tương tác thuốc tiềm ẩn

Thuốc kháng vi-rút như lopinavir/ritonavir được chuyển hóa qua enzyme CYP3A tại gan. Khi bệnh nhân dùng đồng thời nhiều thuốc, cần sàng lọc cẩn thận thận các tương tác thuốc tiềm ẩn. Bảng 2 thể hiện sự tương tác giữa thuốc kháng vi-rút và các thuốc thông thường điều trị bệnh lý nền.

4. Tránh gây hại cho những dân số đặc biệt

Các dân số đặc biệt bao gồm phụ nữ mang thai, bệnh nhân suy gan và thận, bệnh nhân được hỗ trợ thở máy, bệnh nhân được điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) hoặc oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO), v.v.

Những điều sau đây cần được ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc.

  • Phụ nữ có thai

Có thể sử dụng viên nén Lopinavir/ritonavir. Favipiravir và chloroquine phosphate đều bị cấm.

  • Bệnh nhân bị suy gan

Thuốc bài tiết cố định qua thận được ưu tiên, chẳng hạn như penicillin và cephalosporin, v.v.

  • Bệnh nhân suy thận (bao gồm cả những người đang chạy thận nhân tạo)

Các thuốc được chuyển hóa qua gan hoặc bài tiết qua các kênh đôi (double-channels) gan- thận được ưu tiên, chẳng hạn như linezolid, moxifloxacin, ceftriaxone, v.v.

  • Bệnh nhân bị CRRT trong 24 giờ

Đối với vancomycin, khuyến nghị dùng liều tải 1 g và liều duy trì 0,5g mỗi 12h. Đối với imipenem, liều tối đa hàng ngày không được vượt quá 2 g

XIV. Hỗ trợ tâm lý với bệnh nhân COVID-19

1. Căng thẳng tâm lý và triệu chứng của bệnh nhân COVID-19

Bệnh nhân COVID-19 thường có các triệu chứng như hối tiếc và phẫn nộ, cô đơn và bất lực, trầm cảm, lo lắng và ám ảnh, bứt rứt và thiếu ngủ. Một số bệnh nhân có thể có các cơn hoảng loạn. Đánh giá tâm lý tại các khu vực điều trị cách ly đã chứng minh rằng, khoảng 48% bệnh nhân COVID-19 được xác nhận có biểu hiện căng thẳng tâm lý khi mới nhập viện, hầu hết là do phản ứng cảm xúc của họ đối với căng thẳng. Tỷ lệ mê sảng cao trong số những bệnh nhân

nguy kịch. Thậm chí còn có báo cáo về một ca viêm não do SARS-CoV-2 dẫn đến các triệu chứng tâm lý như bứt rứt và bất tỉnh.

2. Thiết lập một cơ chế linh hoạt để đánh giá và cảnh báo khủng hoảng tâm lý

Sức khoẻ tinh thần (mental health) của bệnh nhân (căng thẳng tâm lý cá nhân, tâm trạng, chất lượng giấc ngủ và áp lực) nên được theo dõi mỗi tuần từ sau khi nhập viện và trước khi xuất viện. Các công cụ tự đánh giá bao gồm: Câu hỏi tự báo cáo 20 (SRQ-20), Câu hỏi sức khỏe bệnh nhân 9 (PHQ-9) và Rối loạn lo âu toàn thể 7 (GAD-7). Các công cụ đánh giá ngang  hàng bao gồm: Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HAMD), Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAMA), Thang đo hội chứng tích cực và tiêu cực (Panss). Trong một môi trường đặc biệt như các khu vực điều trị cách ly, chúng tôi đề nghị bệnh nhân nên được hướng dẫn để hoàn thành bảng câu hỏi thông qua điện thoại di động của họ. Các bác sĩ có thể phỏng vấn và thực hiện đánh giá thang điểm thông qua thảo luận trực tiếp hoặc trực tuyến.

3. Can thiệp và điều trị dựa trên đánh giá

  • Nguyên tắc can thiệp và điều trị

Đối với bệnh nhân nhẹ, can thiệp tâm lý được đề nghị. Tự điều chỉnh tâm lý bao gồm hướng dẫn cách thở thử giãn và hướng dẫn thiền. Đối với bệnh nhân từ trung bình đến nặng, can thiệp và điều trị bằng cách kết hợp thuốc và tâm lý trị liệu được đề xuất. Thuốc chống trầm cảm mới, thuốc giảm lo âu và thuốc benzodiazepin có thể được kê toa để cải thiện khí sắc và chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân. Các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai như olanzapine và quetiapine có thể được sử dụng để cải thiện các triệu chứng loạn thần như ảo giác và hoang tưởng.

  • Khuyến cáo về thuốc hướng tâm thần ở bệnh nhân cao tuổi

Tình trạng của bệnh nhân COVID-19 ở độ tuổi trung niên hoặc cao tuổi thường phức tạp do các bệnh thực thể như tăng huyết áp và tiểu đường. Do đó, khi lựa chọn thuốc hướng thần, các tương tác thuốc và tác dụng của chúng đối với hô hấp phải được xem xét đầy đủ. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng citalopram, escitalopram, vv để cải thiện các triệu chứng trầm cảm và lo âu; các thuốc benzodiazepin như estazolam, alprazolam, v.v … để cải thiện triệu chứng lo âu và chất lượng giấc ngủ; olanzapine, quetiapine, vv để cải thiện các triệu chứng loạn thần.

XV. Điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân COVID-19

Bệnh nhân nặng và nguy kịch phải trải qua các mức độ rối loạn chức năng khác nhau, đặc biệt là suy hô hấp, rối loạn vận động và suy giảm nhận thức, trong cả giai đoạn cấp tính và hồi phục

Điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân nặng và nguy kịch

Mục tiêu của can thiệp phục hồi chức năng sớm là giảm khó thở, giảm triệu chứng, giảm lo âu trầm cảm và giảm tỷ lệ biến chứng. Quá trình can thiệp phục hồi chức năng sớm là: đánh giá phục hồi chức năng – trị liệu – đánh giá lại.

  1. Đánh giá phục hồi chức năng

Dựa trên đánh giá lâm sàng chung, đặc biệt là đánh giá chức năng, bao gồm hô hấp, tình trạng tim, vận động và hoạt động hàng ngày nên được nhấn mạnh. Tập trung vào đánh giá phục hồi chức năng hô hấp, bao gồm đánh giá cử động lồng ngực, biên độ hoạt động của cơ hoành, kiểu thở và tần số hô hấp, v.v.

  1. Trị liệu phục hồi chức năng

Liệu pháp phục hồi chức năng cho bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng hoặc nguy kịch chủ yếu bao gồm kiểm soát tư thế, tập luyện hô hấp và vật lý trị liệu.

(1) Kiểm soát tư thế.

Dẫn lưu theo tư thế có thể làm giảm ảnh hưởng của đàm lên đường hô hấp, điều này đặc biệt quan trọng để cải thiện tỉ thông khí/tưới máu (V/Q) của bệnh nhân. Bệnh nhân phải học tư thế tạo điều kiện cho trọng lực dẫn lưu dịch tiết từ các thuỳ phổi. Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc an thần và bị rối loạn ý thức, có thể áp dụng giường đứng hoặc độ cao đầu giường (30°

– 45° – 60°) nếu điều kiện bệnh nhân cho phép. Đứng là tư thế cơ thể tốt nhất để thở trong trạng thái nghỉ ngơi, có thể làm tăng hiệu quả hô hấp của bệnh nhân và duy trì dung tích phổi. Miễn là bệnh nhân thoải mái, hãy để bệnh nhân ở tư thế đứng và tăng dần thời gian đứng.

(2) Bài tập hô hấp.

Tập thể dục có thể giúp phổi giãn nở hoàn toàn, giúp dịch tiết từ phế nang phổi và đường thở đi ra các đường thở lớn để đàm không tích tụ ở đáy phổi. Nó làm tăng dung tích sống và tăng cường chức năng phổi. Thở sâu-chậm và thở mở rộng ngực kết hợp với mở rộng vai là hai kỹ thuật chính của bài tập hô hấp.

  • Hít thở sâu-chậm: khi hít vào, bệnh nhân nên cố gắng hết sức để di chuyển cơ hoành một cách chủ động. Hơi thở nên càng sâu và chậm càng tốt để tránh làm giảm hiệu quả hô hấp do thở nông nhanh. So với thở ngực, loại thở này cần ít sức cơ hơn nhưng có thể tích khí lưu thông và tỉ lệ V/Q tốt hơn, có thể được sử dụng để điều chỉnh nhịp thở khi bị khó thở.
  • Thở ngực kết hợp với mở rộng vai: Tăng thông khí phổi. Khi hít một hơi thật sâu, người ta sẽ mở rộng ngực và vai trong khi hít vào; và chuyển động ngực và vai trong khi thở ra. Do các yếu tố bệnh lý đặc biệt của viêm phổi do virus, cần tránh ức chế việc thở suốt một thời gian dài để không làm tăng gánh nặng lên chức năng hô hấp, và tim, cũng như tiêu thụ oxy. Trong khi đó, tránh vận động quá nhanh. Điều chỉnh nhịp hô hấp ở mức 12-15 lần/phút.
  • Chu kỳ hoạt động của các bài tập thở.

Bài tập thở hiệu quả có thể loại bỏ dịch tiết phế quản và cải thiện chức năng phổi mà không làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy và tắc nghẽn luồng khí. Bài tập gồm ba giai đoạn (kiểm soát hơi thở, mở rộng lồng ngực và thở ra). Việc hình thành một chu kỳ thở nên được triển khai tuỳ theo tình trạng bệnh nhân.

  • Máy tập thở ra tích cực

Các mô kẽ phổi của bệnh nhân COVID-19 đã bị tổn thương nghiêm trọng. Trong thông khí cơ học, cần giữ áp suất thấp và thể tích lưu thông thấp để tránh thiệt hại cho mô kẽ. Do đó, sau khi loại bỏ thông khí cơ học, máy tập thở tích cực có thể được sử dụng để giúp chuyển dịch tiết từ các vùng phổi thể tích thấp sang các vùng thể tích cao, làm giảm khó khăn trong việc thở ra. Thở áp lực dương có thể được tạo ra thông qua rung động luồng không khí, làm rung

động đường thở để đạt được sự hỗ trợ của đường thở. Dịch tiết sau đó có thể được loại bỏ khi lưu lượng thở ra tốc độ cao đưa chúng ra ngoài.

(5) Vật lý trị liệu.

Bao gồm sóng siêu ngắn, bộ dao động, dụng cụ ngoài kích thích cơ hoành, kích thích điện cơ…

XVI. Ghép phổi ở bệnh nhân mắc COVID-19

Ghép phổi là một phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp bệnh phổi mãn tính giai đoạn cuối. Tuy nhiên, hiếm có các báo cáo về việc ghép phổi để điều trị các bệnh phổi truyền nhiễm cấp tính. Dựa trên thực hành lâm sàng và kết quả hiện tại, FAHZU đã tóm tắt chương này như một tài liệu tham khảo cho nhân viên y tế. Nói chung, tuân theo các nguyên tắc thăm dò, làm những điều tốt nhất để cứu sống bệnh nhân, hết sức chọn lọc và bảo vệ, nếu tổn thương phổi không được cải thiện đáng kể sau khi điều trị y tế đầy đủ và hợp lý, và bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch, có thể cân nhắc ghép phổi.

Đánh giá trước khi ghép

  • Tuổi: Khuyến cáo rằng người nhận không quá 70 tuổi. Bệnh nhân trên 70 tuổi phải được đánh giá cẩn thận các chức năng nội tạng khác và khả năng phục hồi sau phẫu thuật.
  • Quá trình bệnh tật: Không có mối tương quan trực tiếp giữa thời gian điều trị bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có các đợt điều trị bệnh ngắn (dưới 4 – 6 tuần), nên đánh giá y tế đầy đủ để đánh giá xem đã điều trị đủ thuốc, hỗ trợ máy thở và ECMO hay chưa.
  • Chức năng phổi: Dựa trên các thông số được thu thập từ CT phổi, máy thở và ECMO, cần đánh giá xem có khả năng phục hồi hay không.
  • Đánh giá chức năng của các cơ quan quan trọng: a. Đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch bằng cách sử dụng CT scan não và điện não đồ là rất quan trọng, vì hầu hết trong số họ sẽ được dùng thuốc an thần trong một thời gian dài; b. Đặc biệt lưu ý phải đánh giá tim mạch, bao gồm điện tâm đồ và siêu âm tim tập trung vào kích thước buồng tim phải, áp lực động mạch phổi và chức năng tim trái; c. Nồng độ creatinine và bilirubin trong huyết thanh cũng cần được theo dõi; Đối với bệnh nhân suy gan và suy thận, họ không nên được ghép phổi cho đến khi các chức năng của gan và thận được phục hồi.
  • Xét nghiệm axit nucleic của COVID-19: Bệnh nhân cần được xét nghiệm âm tính trong ít nhất hai xét nghiệm axit nucleic liên tiếp cách nhau hơn 24 giờ. Do ngày càng xuất hiện các trường hợp xét nghiệm COVID 19 dương tính trở lại sau khi điều trị, nên điều chỉnh lại tiêu chuẩn thành ba kết quả âm tính liên tiếp. Tốt nhất, kết quả âm tính nên được quan sát trong tất cả các mẫu dịch cơ thể, bao gồm máu, đàm, vòm họng, rửa phế quản phế nang, nước tiểu và phân. Tuy nhiên, cân nhắc những khó khăn trong vận hành, ít nhất là việc kiểm tra các mẫu rửa đàm và phế quản phế nang phải âm tính.
  • Đánh giá tình trạng nhiễm trùng: Với việc điều trị nội trú kéo dài, một số bệnh nhân COVID-19 có thể bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn, do đó nên đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh nhân để xem xét tình hình kiểm soát nhiễm trùng, đặc biệt đối với nhiễm vi khuẩn đa kháng

thuốc. Hơn nữa, kế hoạch điều trị kháng sinh sau thủ thuật nên được hình thành để ước tính nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật.

(7) Quy trình đánh giá y tế trước phẫu thuật ghép phổi ở bệnh nhân COVID-19: kế hoạch điều trị được đề xuất bởi nhóm ICU → thảo luận đa chuyên khoa → đánh giá y tế toàn diện → phân tích và điều trị chống chỉ định tương đối → phục hồi chức năng trước khi ghép phổi

Chống chỉ định

Vui lòng tham khảo Bản đồng thuận ISHLT 2014: Tài liệu đồng thuận về việc lựa chọn bệnh nhân ghép phổi do Hiệp hội cấy ghép tim phổi quốc tế biên soạn (cập nhật năm 2014) (A consensus document for the selection of lung transplantation candidates issued by the International Society for Heart and Lung Transplantation).

XVII. Tiêu chuẩn xuất viện và lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân COVID-19 sau xuất viện

Tiêu chuẩn xuất viện

  • Nhiệt độ cơ thể duy trì ở mức bình thường trong ít nhất 3 ngày (nhiệt độ đo được ở tai thấp hơn 37,50C)
  • Các triệu chứng hô hấp được cải thiện đáng kể;
  • Xét nghiệm axit nucleic âm tính với bệnh phẩm đường hô hấp trong 2 lần liên tiếp (khoảng thời gian lấy mẫu cách nhau hơn 24 giờ); xét nghiệm mẫu phân cũng có thể được thực hiện cùng một lúc nếu điều kiện cho phép;
  • Hình ảnh tổn thương phổi trên CT hoặc X quang được cải thiện rõ rệt;
  • Không có bệnh kèm hoặc biến chứng cần nằm viện;
  • SpO2 > 93% khi không cần biện pháp trợ thở;
  • Xuất viện được chấp thuận bởi nhóm đa chuyên khoa (MDP).

Dùng thuốc sau xuất viện

Sau khi xuất viện, thuốc kháng vi-rút không còn cần thiết nữa, tuy nhiên, vẫn có thể sử dụng chúng cho bệnh nhân bị đa tổn thương phổi trong 3 ngày đầu sau khi kết quả xét nghiệm axit nucleic âm tính. Điều trị triệu chứng có thể được áp dụng nếu bệnh nhân bị ho nhẹ, giảm vị giác, lưỡi dày…

Cách ly tại nhà

Bệnh nhân phải tiếp tục tự cách ly 2 tuần sau khi xuất viện. Điều kiện cách ly tại nhà được khuyến cáo:

Có khu vực sinh hoạt độc lập kèm hệ thống thông gió và khử trùng thường xuyên;

Tránh tiếp xúc với trẻ sơ sinh, người già và người có hệ miễn dịch yếu;

Bệnh nhân và người nhà phải đeo khẩu trang và rửa tay thường xuyên;

Nhiệt độ cơ thể được đo hai lần một ngày (sáng, tối), chú ý đến bất kỳ sự thay đổi nào ở cơ thể.

Tái khám theo dõi

Một bác sĩ chuyên khoa nên được chỉ định để theo dõi bệnh nhân sau xuất viện. Cuộc gọi theo dõi đầu tiên nên được thực hiện trong vòng 48 giờ sau xuất viện. Việc theo dõi bệnh nhân ngoại trú sẽ được thực hiện vào thời điểm 1 tuần, 2 tuần và 1 tháng sau khi xuất viện. Các xét nghiệm theo dõi bao gồm chức năng gan, thận; xét nghiệm máu; xét nghiệm axit nucleic của mẫu đàm và phân; và xét nghiệm chức năng phổi hoặc CT scan phổi, các xét nghiệm nên được xem xét tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Các cuộc gọi tiếp theo nên được thực hiện trong vòng 3 đến 6 tháng sau xuất viện.

Xử trí bệnh nhân có xét nghiệm dương tính sau khi xuất viện

Các tiêu chuẩn xuất viện đã được thực hiện nghiêm ngặt trong bệnh viện của chúng tôi, không có trường hợp nào dương tính trở lại sau khi xuất viện.

Tuy nhiên, nếu theo tiêu chuẩn hướng dẫn của quốc gia, có một số trường hợp bệnh nhân lại có xét nghiệm dương tính sau khi xuất viện (kết quả âm tính từ ít nhất 2 mẫu phết họng liên tiếp được thu thập cách nhau hơn 24 giờ; nhiệt độ cơ thể vẫn bình thường trong 3 ngày; triệu chứng và hình ảnh viêm phổi được cải thiện rõ rệt). Nguyên nhân chủ yếu là do sai sót trong quá trình thu thập mẫu bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm âm tính giả. Đối với các bệnh nhân này, chúng tôi khuyến cáo rằng:

  • Tiếp tục cách ly theo yêu cầu dành cho bệnh nhân COVID-19.
  • Tiếp tục điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đã có hiệu quả trong lần nằm viện trước đó.
  • Chỉ xuất viện sau khi có sự hồi phục trên phim phổi kèm theo xét nghiệm đàm và phân âm tính trong 3 lần liên tiếp (với khoảng thời gian 24 giờ).
  • Cách ly tại nhà và tái khám sau khi xuất viện theo các yêu cầu đã nêu trên.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn