» Câu 91-95 Câu 91-95 – Y học online

Questions of Cardiology

Câu 91-95



91. Đừng thổi phồng và nên hiểu bản chất. Nhiều người đã tử vong vì đặt stent trong hẹp động mạch thận

Đối với khoa học ngày nay, nhiều thứ suy luận logic chưa chắc đã tuyệt vời. Giống như khẳng định ―bệnh tiểu đường là yếu tố nguy cơ chính gây bệnh tim mạch, nhưng kiểm soát được bệnh tiểu đường cũng không thể loại bỏ yếu tố nguy cơ này‖. Tương tự vậy, bệnh lý tổn thương nhiều động mạch vành cũng không nhất thiết phải có rối loạn chức năng thất trái. Theo bản năng của con người, cứ có cái gì cản trở họ sẽ có xu hướng muốn giải phóng nó.

Ví dụ, 1 quả thận giãn tối đa do sỏi, nhu mô thận mỏng dính rồi nhưng bác sĩ vẫn động viên mổ phanh lấy sỏi dù lấy xong quả thận cũng không hồi cũng như có tác dụng gì.

Các bác sĩ can thiệp CDHA hay tim mạch hiện nay bất chợt có suy nghĩ đặt stent nong động mạch thận hẹp do nhiều nguyên nhân (THA, xơ vữa….) và đáng ngạc nhiên khi nó không có lợi ích gì với việc giảm huyết áp hay hồi phục chức năng thận.

Can thiệp mạch thận nổi tiếng nhiều biến chứng và đa số không được báo cáo http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0905368 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0905368#t=article

 Vào thời đại này, làm 1 bác sĩ thông minh phải biết chọn lọc thông tin để thực hành lâm sàng.

92. Bạn đã gặp nmct cấp xuất hiện với VT ổn định?

nmct cấp và VT có liên quan chặt chẽ với nhau. Trong thực tế, phản ứng đầu tiên với thiếu máu có thể là một VT Nhưng điều đặc biệt là nó hầu như luôn thoái triển thành VF trong vòng 1 phút hoặc lâu hơn (Không giống như VTs vô căn / RVOT / LVOT VTs). rối loạn nhịp tim trong trường hợp này có thể gọi là ― VT nguyên phát‖ là nguyên nhân gây ―VF nguyên phát‖

người ta tin chắc rằng VF không thể xảy ra mà không cơn VT ngắn trước nó Mặc dù có mối quan hệ mật thiết giữa VT và STEMI, nhưng hiếm khi có bệnh nhân STEMI vào cấp cứu kèm theo VT ổn định. Trong khi nhiều trường VTs có huyết động ổn định thường ít khí thoái triển thành VF

* Lưu ý: theo kinh nghiệm, VT ổn định trong STEMI sẽ chuyển thành VF trong vòng 60 giây. Nếu không, nó là hiện tượng rất bất thường

“Nhưng trong y học luôn có cái gọi là bất ngờ ”
báo cáo 1 trường hợp, một bệnh nhân vào cấp cứu vì VT dai dẳng (tương đối ổn định) với dạng LBBB. Chúng tôi nghĩ nó là VT không thiếu máu cục bộ (bệnh cơ tim, RVOT vv) . Khi thăm khám, bệnh nhân không ổn định, được sốc điện 50J hai pha. Đáng ngạc nhiên sau sốc điện lộ ra STEMI và ngay lập tức được dùng tiêu huyết khối

* Có thể, bệnh nhân đã có MI cũ mà nhồi máu lại xuất hiện VT.

Nhưng trường hợp này vẫn ít gặp vì nó không thoái triển thành VF trong STEMI

Gần như tất cả các trường hợp nhịp nhanh thất, xảy ra vào những phút đầu sau STEMI sẽ chuyển sang VF sau vài phút/h

Vô cùng hiếm hoi cho 1 VT thiếu máu cục bộ cấp do STEMI lại có thể đi lại trong bệnh viện được

Chúng ta đặt ra 2 câu hỏi:

Điều gì quyết định chuyển VT thành VF?

Tại sao vòng vào lại lớn, sẹo do VTs thường tiên lượng tốt? (Mặc dù rối loạn chức năng LV!)

93*.  Block nhánh trái – câu hỏi ít gặp

Tại sao QRS cao và rộng hơn trong LBBB?

QRS rộng, do dẫn truyền chậm hơn sợi không liên quan .QRS cao do thời gian co của RV và LV không cùng nhau (phân ly)

Mặc dù block hoàn toàn nhưng vẫn có sự dẫn truyền. Nó phụ thuộc vào mức độ của LBBB.

cơ chế và ý nghĩa lâm sàng của trục trái trong LBBB đơn thuần?

đáng ngạc nhiên là trục QRS trung bình không thay đổi lớn trong LBBB. Nếu trục chuyển trái gợi ý bệnh lý liên quan LV hoặc liên quan nhánh trước trái tác động của việc co IVS và thời gian LBBB?

Trong LBBB đơn thuần, chuyển động vách bất thường làm thay đổi thời gian kích hoạt vách ngăn. Điều này dẫn đến sự xuất hiện bất thường về chuyển động vách ngăn. Trong thực tế, giảm chuyển động bất thường này gợi ý chức năng LV tốt.

Tại sao chuyển động bất thường của vách trong LBBB, không xảy ra đồng thời trong LV bình thường?

CRT là điều trị trong tưởng tượng ở những bệnh nhân với LBBB và suy tim. ở trường hợp tâm thất bình thường, LBBB không làm mất ổn định chức nhưng LV mặc dù chuyển động vách không đồng thời với LV co. Đây vẫn là một bí ẩn những bất lợi của LBBB là gì co vách ngăn không đồng thời trào ngược van hai lá

LBBBs mãn tính đơn thuần không dẫn đến bất kỳ bất lợi nào về huyết động học của LV- tại sao?

 LBBBs nguy hiểm trên ECG, nhưng với hầu hết các bệnh nhân thì nó lành tính trong trường hợp không có bệnh cấu trúc tim, van tim, cơ tim hay thiếu máu cục bộ. Có thể có sóng r nhỏ ở V1 và V2 trong LBBB?

Đúng vậy . Mặc dù chúng ta mong đợi sự đảo chiều của quá trình khử cực vách làm mất sóng r ở v1 – v3. Do đó xuất hiện của r nhỏ trong v1 -v3 không loại trừ LBBB.

Lời giải thích được chấp nhận là lực co của vách RV được che đậy bởi lực co của LV sớm hơn.

Một khả năng khác là do sự chuyển động tự do của vách thất trong trạng thái bệnh lý.

Khả năng thứ ba là “r” có thể thực sự đại diện cho những sóng q vách ngăn như trong LVH hay AWMI cũ. (y hệt q nhỏ chuyển đạo bên)

Làm thế nào giải thích hình dạng QRS phù hợp “concordant” ở V1-V6 trong LBBB?

Chúng ta hy vọng QRS chuyển từ QS sang RS, ít nhất cũng phải có ở v5 / v6 . nhiều trường hợp ta thấy V6 có dạng RS. Đây thường do lỗi vị trí hoặc do LV rất lớn. Nếu chúng ta ghi tại V7 hoặc V8 sẽ có hình dạng hoàn chỉnh

Điều gì sẽ dẫn đến VPD phức bộ thất đến sớm bắt nguồn từ LV trong trường hợp LBBB?

Nhịp ngoại tâm thu thất là 1 dạng block lành tính! VPD thường vẫn dẫn truyền xung điện bình thường và QRS bình thường. Vì vậy, khi một bệnh nhân LBBB đột nhiên xuất hiện dạng QRS bình thường hoặc nhịp nhanh QRS bình thường ta nên nghĩ đến VT phát sinh từ tâm thất trái. Điều này được khẳng định qua các nghiên cứu điện sinh lý

Hình thái VPD nếu nó phát sinh từ RV và vách ngăn trong trường hợp LBBB?

Cần trả lời câu hỏi

ảnh hưởng của LBBB trên S1 và S2 là gì?

Mô tả trước đây trong LBBB là S2 tách đôi bất thường

S1 rộng chia đôi

Bạn phải nghe 4 thành phần trong LBBB. trong thực tế điều này không xảy ra. Tốt nhất bạn có thể nghe thấy S2 tách đôi.

Một lý do khác khiến cho ta khó nghe những tiếng tách đôi là yếu tố gây nhiều như rối loạn chức năng LV, MR, khoảng PR….

 ở bệnh nhân LBBB, có tăng nguy cơ tiến triển thành block AV hoàn toàn khi dùng chẹn beta hay chẹn kênh canxi ?

Thông thường sẽ nói là có. Còn về ý nghĩa khoa học không có câu trả lời. Chúng ta biết, tâm thất chi phối bởi 2 bó .Khi chỉ có một có chức năng, thì 50% cung cấp dẫn truyền cho thất bị gián đoạn. Trong CAD, chỉ còn 1 mạch cấp máu được như nguy hiểm nhưng xung dẫn truyền thì không như vậy! Mặc dù thực tế là tâm thất có nhiều tế bào dẫn truyền xung điện nhưng tốt hơn nên thận trọng dùng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn calci và digoxin ở bệnh nhân LBBB. Nếu dùng

phải theo dõi sát. (khoảng HV (thời gian dẫn truyền qua bó sợi his- purkinje trong LBBB hơi dài). Không bao giờ dùng thuốc ―block nhịp‖ ở bệnh nhân mới khởi phát LBBB và ACS

http://bilagi.org/blog/2012/07/17/diagnosing-level-of-av-block-pa-interval-ah- interval-and-hv-interval/

94. Phân loại tứ chứng Fallot

95. Một số ý kiến về viêm màng ngoài tim trong hội chứng tăng ure huyết

Màng ngoài tim là một màng sinh học rất nhạy. nó bị ảnh hưởng khi thận có vấn đề. Chúng tôi gọi đây là tiếng cọ màng tim do tăng ure huyết, nhưng đây là hiện tương ít gặp ở bệnh nhân suy thận. Xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân suy thận.

Cơ chế

viêm màng ngoài tim liên quan chất hóa học : ure?

Lọc máu có thể viêm màng ngoài tim nhiễm trùng l

Hai cái này đều có thể xảy ra.

Viêm màng ngoài tim không tràn dịch.

Tràn dịch màng ngoài tim mà không viêm màng ngoài tim Cái sau hay gặp hơn.

Nó là dịch tiết hay dịch thấm?

Thông thường là dịch thấm do tích tụ protein.

Tràn dịch xuất huyết hay không xuất huyết?

Một lần nữa cả hai đều có thể xảy ra. rối loạn chức năng tiểu cầu gặp trong suy thận . chảy máu vào khoang màng ngoài tim chỉ vài cc máu là đủ để làm dịch màng ngoài tim chuyển màu đỏ

ECG của viêm màng ngoài tim tăng urê huyết, có gì khác?

Viêm màng ngoài tim ure huyết ít khi dẫn đến ST chênh lên mà có hình ảnh tăng kali máu chiếm ưu thế- nếu có

 Lý do ít khi ST chênh lên cao do dịch màng ngoài tim nhiều phân tử ure tích điện trái dấu nên trung hòa về điện tích

Mối quan hệ với lọc máu

Sự xuất hiện tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu cần chạy thận

Điều trị

Indomethacin / NSAID khác steroids

chọc hút dịch màng ngoài tim

Phẫu thuật có thể cần thiết nếu viêm màng ngoài tim tái phát Tài liệu tham khảo http://emedicine.medscape.com/article/244810-overview http://circ.ahajournals.org/cgi/content/short/53/5/896

điều trị phẫu thuật http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/22/6/588


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn