» Câu 51-55 Câu 51-55 – Y học online

Questions of Cardiology

Câu 51-55



51. Na đi vào Kali đi ra Canxi đi vào mới có hoạt động điện thế. Câu hỏi đặt ra là tại sao kali ảnh hưởng lớn đến ECG còn nồng độ Na thì ngược lại?

ECG ghi hoạt động điện của tế bào cơ từ bề mặt cơ thể . ECG thể hiện dòng chảy của các ion. Khi nhìn vào phức QRS, ta sẽ thấy các ion Na đi vào trong .Khi đoạn ST / QT bắt đầu là lúc canxi đi vào (Một số clorua cũng vaò theo) và K + bắt đầu rời tế bào . nhìn thấy sóng T nhọn hoặc tù cho chúng ta thấy sự hoạt động của kênh kali.

phase 0 có sự di chuyển nhanh chóng của các ion natri vào trong tế bào. Trái ngược với điều này, trong pha tái khử cực của các tế bào cơ kali đi ra chậm hơn cũng với dòng canxi đi vào chậm tạo hình mái vòm .phase 3 bắt đầu có sự đi ra nhanh chóng của K tương ứng với sóng T.Phase 4 xảy ra trong giai đoạn khử cực tâm trương.

Lưu ý: * Na thoát ra từ các tế bào xảy ra rất nhanh ( không được đề cập trong các sơ đồ.Tất cả các loại thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 đều chặn kênh này)

Rõ ràng, sóng T liên quan nhiều tới sự thay đổi nồng độ kali. sóng t cao cho thấy nồng độ kali nội bào cao và sự di chuyển ra ngoài của K + sẽ kéo dài. Tương tự khi có hạ kali máu, sóng T đảo ngược có liên quan tới sự kéo dài khoảng QT.

Trong khi sóng T có liên quan đến K +, QRS lại liên kết chặt chẽ với nồng độ Na +, nhưng nồng độ natri hiếm khi thay đổi QRS tại sao?

Hạ natri máu là một rối loạn điện giải thông thường, đặc biệt là ở người già và bệnh nhân điều trị bằng thuốc lợi tiểu. hạ natri máu do dư thừa nước tự do hay gặp trong bệnh nhân CHF. Trong khi ECG rất nhạy để chẩn đoán tăng kali huyết, hiếm có nhạy với tăng natri huyết.

Điều này chủ yếu là do hai lý do .quá trình khử cực do Na gây ra rất nhanh (tối đa 80ms). Tốc độ K + ra ngoài chậm lên đến 400 ms. Không giống như K +, Na + không thể kéo dài khoảng QT điều này là do thực tế các kênh Natri có gradient lớn ngay cả khi nồng độ natri huyết thanh giảm. Hơn nữa, Na là một cation di động và có ảnh hưởng rất nhỏ với tế bào cơ.

Nhưng, thi thoảng vẫn gặp QRS rộng hoặc dẫn truyền bất thường do tăng natri huyết . Tương tự như vậy các ion K + có tác động lớn đến nút xoang và nút nhĩ thất. Nó có thể ức chế chúng, mặc dù có thể có hậu quả nghiêm trọng.

Lưu ý: * Na thoát ra từ các tế bào xảy ra rất nhanh (không được đề cập trong biểu đồ), điều này rất quan trọng. các thuốc chống loạn nhịp loại 1 hoạt động trên kênh này

52. ATROPIN NGƯỜI HÙNG THẦM LẶNG

Atropine, chiết xuất từ cây Belladona là một loại thuốc tim mạch quan trọng. nó cứu sống bệnh nhân tim mạch nhiều hơn so với bất kỳ loại thuốc nào khác. Nó xử trí ngay lập tức các trường hợp nhịp chậm như ma thuật. Nó là thuốc chống loạn nhịp mạnh nhất, nhưng điều đáng mỉa mai là nhiều sách vở phác đồ chính thống về tim mạch lại không đề cập đến điều này trong khi thảo luận về các chất chống loạn nhịp tim.

Trong thời đại của  sartans,  ức chế 2b3a, fondaparinux . Chúng ta không có thời gian rảnh rỗi để nhận ra rằng nhiều trường hợp tử vong tim mạch đã được ngăn ngừa bằng atropine hơn tất cả các loại thuốc này lại với nhau. Nó vẫn được dùng hàng ngày, được coi như 1 thuốc tầm thường nhưng không bao giờ được công nhận xứng đáng chỉ vì nó quá rẻ, thậm chí nó không tiếp thị, không quảng cáo cũng như không có cả ngày sinh nhật Cơ chế tác dụng

Vị trí tác dụng: Nó chặn M2 (thụ thể Muscaranic).

+Tác dụng hạn chế những hoạt động tim mạch.

-nút xoang tăng tốc

-Nút nhĩ thất tăng tốc

+Tác dụng trên điện tâm đồ Nhịp xoang nhanh

khoảng PR ngắn

dây thần kinh phế vị phân bố đa dạng ở thần kinh tim và mạch máu. hội chứng mạch vành cấp tính đặc biệt liên quan đến thành sau dưới làm tăng trương lực phế vị gây nhịp chậm nghiêm trọng va tụt huyết áp. Trong phòng can thiệp mạch, các thao tác với guide wire có thể gây những phản xạ mạch máu

Hơn nữa, bất cứ khi nào đau nhiều, trung tâm nhận cảm đau trong thân não và đồi thị có tác dụng kích thích nhân dây phế vị (Vagal)

Điều gì xảy ra nếu phản xạ phế vị không được điều trị?

Chúng ta đã thường xuyên dùng thuật ngữ “phản ứng phế vị‖ 1 cách vô thưởng vô phạt. Lý do chính là do sự xuất hiện phổ biến của “ngất do phản xạ phế vị” – thực thể lành tính. ở những người khỏe mạnh khi chuyển từ tư thế đứng thẳng sang nằm có thể gây ngất.

 Điều này hoàn toàn khác khi xảy ra ở bệnh nhân trong can thiệp mạch vì có thể gây ngừng tim và tử vong

Atropine là Đấng Cứu Thế ở đây. Bạn có thể tưởng tượng một thế giới sẽ thế nào nếu không có atropin.

nó hoạt động nhanh chóng và kịp thời với gần 100% thành công trong đảo ngược phản xạ phế vị trong vòng chưa đầy 60 giây chỉ với 2cc atropin

Có thuốc nào thay thể trong xử trí phản xạ phế vị hơn atropine?

Không hề có

Các ứng dụng khác của atropine trong thực hành tim mạch

Phối hợp với dobutamine để tăng nhịp tim.

Nó có thể được sử dụng để phân biệt 2 type block AV cấp 2. Các mobitz loại 2 trở nên xấu hơn trong khi loại một tăng tốc.

Atropin cũng được sử dụng với các chuyên khoa khác như khoa Mắt, tiền mê, hen phế quản, ngộ độc.

tương lai với loại thuốc này?

Vẫn sáng sủa nhưng có rất ít công ty điều chế loại thuốc này. Nó là một loại thuốc không thu được lợi nhuận nhưng lại là cứu cánh tuyệt vời trong tim mạch

cùng với 1 loại thuốc cũng đóng vai trò cực lớn trong tim mạch như digoxin cũng gần như không chịu nổi so với sự phát triển của các thuốc khác trong thời đại y học hiện đại

53. Tại sao không có RS ở chuyển đạo trước tim đặc hiệu trong chẩn đoán VT? Các tiêu chí phổ biến nhất để phân biệt VT và SVT được dựa vào tiêu chuẩn Brugada vào năm 1991.

Sự vĩ đại của tiêu chuẩn này luôn kèm theo một câu hỏi duy nhất là có thể khẳng định VT trong đa số trường hợp hay không?

Nếu không có RS ở chuyển đạo trước tim? Nếu câu trả lời là có thì nó là VT 100% Giải thích vấn đề này khá dễ dàng?

Điều này là do, khi dùng thuật ngữ “không có RS” nghĩa là có sự xuất hiện của 3 phức hợp điển hình sau đây của VT

1.  QS

2.  QR

3.  R đơn hình

Hai trong số chúng gợi ý có sóng Q ở V 1-V6 .Đây là bằng chứng cho thấy có tổn thương thất và rất ít hoạt động điện thế đi về phía trước thành ngực, hầu như luôn gặp ở VT

thứ ba là R đơn hình

QRS rộng, đơn hình lần nữa khẳng định đây là VT vì hiếm khi SVT đi cùng với RSR ‘(Các giai đoạn trơ nhánh phải có ít nhất 1 r nhỏ còn SVT thì không)

Vì vậy, nếu không có RS thì nó phải là VT!

những khó khăn phải đối mặt khi áp dụng bước đầu tiên này của tiêu chí Brugada là gì?

Điều thú vị cần lưu ý, các tiêu chuẩn y học hoàn hảo thường chỉ có trong sách giáo khoa thôi! Có thể nhìn ra phức RA dễ dảng? để phân biệt RS từ QS ngay cả bởi một bác sĩ tim mạch giàu kinh nghiệm cũng có thể rất khó khăn chứ không nói là chúng mình

Trong thực tế, chúng ta nên mong chờ Brugada tìm ra tiêu chuẩn mới hơn cho dễ áp dụng

 Nếu không có RA ở chuyển đạo trước tim sẽ chẩn đoán 100% VT. Nhưng để nhìn ra được RS hay không lại là chuyện khác =)) so funny!

54. Hãy để tôi giúp bạn xóa hoang tưởng về nhịp nhanh thất: là loại nhịp nhanh đều hay không đều?

nhịp nhanh thất QRS rộng là loại nhịp nhanh hay gặp nhất. Bạn thường được dạy VT là loại nhịp nhanh có QRS rộng và nhịp đều, nhưng thực tế chả phải như vậy

Có vài trường hợp nhịp không đều. Tất nhiên, không đều này có thể do các rối loạn liên quan thấy được trên ECG

Chúng ta biết trong AV phân ly, các xung xoang luôn cố gắng đi vào tâm thất và tìm cửa tại nút AV để đi qua.thậm chí một phần nhỏ của một giây là đủ cho sự thúc đẩy dẫn truyền xoang lẻn qua nó, câu hỏi duy nhất là thời gian. cần lưu ý rằng dẫn truyền AV nguyên vẹn hiếm khi xuất hiện nhịp kết hợp và nhịp bắt giữ (fusion – capture beat). Vì vậy, bất cứ khi nào dẫn truyền AV có vấn đề, sẽ xuất hiện 2 nhịp kia, rõ ràng sẽ xuất hiện VT không đều. có thể gặp tới hơn 20% trường hợp .Vì vậy nó thực sự là sai lầm nếu cho rằng sự hiện diện của bất thường nên làm cho một chẩn đoán của VT.

Một lý do khác làm VT có thể không đều vài phút sau khi xuất hiện VT là do điện thế dạo động trước khi nó đạt được trạng thái ổn định

VT thường xảy ra sau rối loạn (cơ tim mấp mô, xơ xẹo). Như vậy VT sẽ gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có sẹo MI, đường dẫn truyền dài và quanh co gây trì hoãn dẫn truyền . Nhưng, một khi VT đạt đến tốc độ mong muốn nó sẽ trở nên khá đều.

VT sau uống thuốc: tác dụng của Amiodarone.

Hiệu quả của lớp 1 hoặc 3 thuốc chống loạn nhịp trên VT sẽ giảm tỷ lệ VT, QRS rộng và tần số không đều. đặc biệt sau tích lũy thuốc amiodarone

VT đa hình

VT đa hình rõ ràng sẽ không đều.xoắn đỉnh là ví dụ điển hình. nhịp nhanh thất đa ổ (MVT)

hiếm khi nhắc trong y văn. tâm thất được bảo vệ chống lại các rối loạn nhịp tim như vậy dư lào? Khi VPDs đa ổ xảy ra thường xuyên tại sao nó không gây MVT? Có thể, VT xuất hiện như 1 máy tạo nhịp và dập tắt tất cả các hoạt động điện xung quanh.

VT có thể chuyển từ tiêu điểm này sang vị trí khác. Vì vậy khi trong thời điểm chuyển đổi hoặc cạnh tranh giữa 2 điểm mà ghi ECG có thể thấy nó không đều

Vì vậy

VT có QRS rộng và nhanh đều trong phần lớn trường hợp. Nhưng chỉ áp dụng quy tắc này ở VT đơn hình 1 ổ. Phần lớn QRS rộng nhanh không đều liên quan tới AF dẫn truyền qua đường phụ ngược chiều

55. SỐ PHẬN CỤC MÁU ĐÔNG Ở TIM

Một trong những bệnh nhân của tôi bị rung nhĩ gần đây đã đột quỵ do tắc động mạch não giữa MCA phải dẫn đến liệt nửa mặt bên trái . Đã dùng warfarin, nhưng đột quỵ nguyên nhân được xác định do cục máu ở tim.

Tại sao các cục máu đông từ tim hay đi lên não? Có không có nơi nào khác cho nó để đi?

đơn giản vì “Đó là số phận của bạn và mong muốn của cục máu đông”. Trong thực tế, cục máu đông có thể di chuyển đi nhiều nơi nhưng phụ thuộc vào 1 số yếu tố

Nó có thể đi thẳng xuống chân, thận, ruột hoặc chi trên .Tất cả đều nguy hiểm. Rất hiếm khi nó có thể chui vào động mạch vành.Nếu cục máu đông đi đến chân bạn có nguy cơ liệt 1 chi cấp thay vì liệt nửa người …

Điều gì quyết định đích đến của cục máu đông khi ra khỏi tim (embolism)?

Các yếu tố sau có thể liên quan: Kích thước và hình thái cục máu đông Giải phẫu cung động mạch chủ

Ví dụ thuyên tắc động mạch đốt sống hiếm gặp vì nó là nhánh đánh số 2. Các biến thể trong giải phẫu vòm động mạch chủ

Thật đáng ngạc nhiên, con người có thể có nhiều loại vòm động mạch chủ như bảng chữ cái tiếng Anh. Do đó có vô số cách để các cục máu từ tim gây tắc ở vô số nơi


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn